血液透析室质量检查标准
血液透析管理规范检查
血液透析管理规范检查血液透析管理规范检查是为了确保透析中心的运营符合相关标准和规范，保障透析患者的安全和健康。
以下是对血液透析管理规范检查的详细内容：一、设施和设备检查1. 透析室环境：检查透析室的通风情况、温度和湿度是否符合要求，确保透析室内的空气质量良好。
2. 设备运行状况：检查透析机、水处理设备、输液泵等设备是否正常运行，保证透析过程中的设备安全可靠。
3. 消毒措施：检查透析设备的消毒措施是否符合要求，确保透析设备的消毒达到标准，防止交叉感染的发生。
二、透析水质量检查1. 透析水源：检查透析中心的透析水源是否符合要求，包括水源的来源、处理设备的运行情况等。
2. 透析水质量：对透析水进行化验，检测水中的微生物、重金属、化学物质等指标，确保透析水质量符合标准。
三、医护人员培训和操作规范检查1. 培训记录：检查透析中心的医护人员培训记录，包括透析知识培训、操作规范培训等，确保医护人员具备必要的专业知识和技能。
2. 操作规范：检查医护人员的操作规范，包括透析前准备、透析操作过程、透析后处理等，确保操作符合规范，减少操作风险。
四、感染控制检查1. 个人防护用品：检查医护人员是否正确佩戴个人防护用品，包括手套、口罩、防护眼镜等，防止感染的传播。
2. 感染控制措施：检查透析中心的感染控制措施，包括手卫生、设备消毒、废物处理等，确保感染控制措施得到有效执行。
五、病历和记录检查1. 病历完整性：检查透析患者的病历是否完整，包括透析前评估、透析过程记录、透析后观察等，确保病历记录准确完整。
2. 质量控制记录：检查透析中心的质量控制记录，包括透析机器的校准记录、透析水质量的监测记录等，确保质量控制得到有效执行。
六、患者满意度调查1. 调查问卷：进行患者满意度调查，采用问卷形式采集患者对透析中心服务的评价和意见，以改进服务质量。
以上是对血液透析管理规范检查的详细内容描述。
通过对设施和设备、透析水质量、医护人员培训和操作规范、感染控制、病历和记录以及患者满意度的检查，可以确保透析中心的运营符合标准，保障透析患者的安全和健康。
血液透析室医院感染质量控制评价标准
查看采样计划及监测结果。一次不合格扣2分，无追踪扣20分。
口合格
口不合格
10
22.手卫生设施齐全，护士能严格遵循手卫生指征并执行。护士手卫生依从性能达到90%以上, 快速手消毒剂消耗量达到＞15m"床.0o
现场查看，阳性物品标识清楚，不 合格一处扣2分
口是
□否
3
13.阴性透析患者患有经空气传播疾病时，护士知晓隔离措施。在日常工作中，工作人员能遵 循标准预防原则，做好个人防护。
现场考核2名护士，知晓标准预防概念与 措施并遵循。一项不合要求扣1分
口落实
口没落实
5
14.初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查， 长期透析病人每半年复查1次。所有患者的检查结果以电子表格汇总，方便查询。HCV抗体阳 性的患者，有HCV-RNA及肝功能指标的检测。
查看最近的一月内的记录，一次不 合格扣0. 1分
口完整
口残缺
2
6.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面采用500mg∕L人的 含氯消毒剂进行擦拭消毒；对透析机进行内部消毒，对透析单元地面进行清洁消毒：当受到 患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
血液透析中心（室）医院感染管理质量科室评价标准
检查科室：检查人： 检查日期： 年 — 月 日
检查内容
检查方法
查阅病历住院号、考核 医务人员姓名等信息
检查结果
分值
血透室评审验收标准
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
10
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时
扣2分。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。
3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。
无制」度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。
血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分值
评分方法
扣分理由
得分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
血透室护理工作质量考评标准
4、患者转运有医务人员护送，
与病房交接符合要求。
3
现场检查
不符合要求扣3分/人次
5、护士熟练掌握各种常见应急程
序，遇到火灾、停电等能应付自如。
3
现场抽查护士应急程序的熟悉情况
不熟悉扣3分
6、急救物品处于应急状态，定
位放置，取用方便，每天检查并
记录（护士长每周检查一次），
帐物相符，100%完好。
师，并配合医师采取相应措施。
5
现场询问护士及检查其工作情况
护士不熟练掌握透析适应证、禁忌证及常见并发症扣1分
透析机的运转异常或患者的病情变化未及时报告医师扣1分
3、护理文件书写符合要求。
5
抽查10份护理记录
一项不符合要求扣0.5分
4、建立患者档案，为患者和家
属提供护理咨询和健康教育，并
发放健康教育资料。
2
检查相关资料
未建立患者档案扣2分;未为患者和家属
提供护理;咨询和健康教育及发放健
康教育资料扣1分
导
管
护
理
10
分
1、深静脉导管穿刺处敷料清洁、干燥，妥善固定。
5
现场检查
一处不符合要求扣3分
2、穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染,穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，
局部有无淤斑和肿胀。
5
一处不符合要求扣3分
8、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
2
现场检查
医疗废物管理不符合要求一次扣2分
2
现场检查急救物品情况；
一件急救物品未处应急状态或不完好各扣2分；取用不方便扣1分；帐物不相符扣2分；漏检查记录一次扣1分
血透质控检查标准
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透
析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。 2．建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染 病例监测。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成 效。
二甲以上综合医院 二级以上综合医院
【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
所有血液透析室 所有血液透析室
评价标准
血液透析治疗质控中心 质控检查评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程 （2010 版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求。
1.1医、护、技岗 位设置满足医院功 【Ｃ】 能与任务要求。 1.至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任
【Ａ】符合“Ｂ”，并 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
2.2有紧急意外情
况与并发症的紧急 【Ｃ】
处理预案。
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、
皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器
血透室护理工作质量考评标准
血透室护理工作质量考评标准建立健康教育档案扣1分；档案不完整或不规范扣1分。
现场检查患者档案及健康教育档案。
血液透析室护理工作质量考核评分标准血液透析室护理工作质量考核评分标准共分为六个项目，总分为100分。
每个项目都有具体的标准要求和扣分细则，下面将逐一介绍。
1、岗位管理护理人员应当严格遵守排班本上班人员的要求，不迟到、不早退、不脱岗。
如有违规行为，每次扣2-3分。
2、仪表着装护士应当符合仪表、行为、着装的要求，现场检查护士工作情况。
若着装不符合要求，每次扣2分。
3、态度服务护士应当热情、礼貌待人，不使用不规范的语言。
如有相关投诉，每次扣1分，经查实的例数每次扣1分。
4、工作纪律护士应当在岗位上认真工作，不扎堆聊天、不打私人电话聊天、不干私活。
如有违规行为，每次扣1-3分。
5、环境卫生血液透析室内部应当布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。
如有不符合要求的情况，每次扣2-3分。
6、物品管理各类仪器和药品应当妥善保管，保持完好状态。
物品、药品应当分类标识放置，各标签字迹清晰，高危药品有醒目标识。
如有不符合要求的情况，每次扣1-3分。
在以上六个项目中，每个项目都有具体的标准要求和扣分细则。
通过现场检查、抽查等方式进行评分，以此来考核血液透析室护理工作的质量。
在治疗或护理后，及时洗手或使用手消毒剂。
床单、被套、枕套应该一人一用。
现场检查发现清洁工未执行床单位终末消毒或消毒不到位的，床单位终末消毒符合要求一次扣2分；污被、污物落地一次扣1分，污被、污物应该入袋放置，不应落地。
无菌物品应该在有效期内使用，药液、配制的静脉输液未注明时间的一次扣2分；过期未废弃的一次扣2分；发现一份过期的无隔静脉输液等需要注明时间，有效时间离≤4小时；开启后的无菌棉签、碘、纱布等应注明日期、时间，在有效期内使用。
按要求做好各室的清洁消毒，检查相关记录一处不符合要求扣3分。
配合院感科定期做细菌学监测：透析液监测/月；内毒素监测/3月；水质细菌学监测/月；环境卫生学监测/月，并记录。
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言血透室是为患有肾脏疾病的患者提供血液透析治疗的专门场所。
由于血液透析患者的免疫力较弱，血透室的院感质量控制至关重要。
本文将详细介绍血透室院感质控评价标准，以确保血透室的安全和卫生。
二、血透室院感质控评价标准内容1. 空气质量血透室的空气质量是院感质量控制的重要指标之一。
应定期检测血透室内空气中的细菌和真菌等微生物的浓度，并确保其在合理范围内。
空气质量监测结果应记录并及时采取相应的控制措施。
2. 洁净度血透室的洁净度是院感质量控制的关键因素之一。
应定期对血透室进行彻底清洁，并确保各个区域的洁净度符合相关标准。
特殊是对于血透机、透析椅、床单、被褥等器械和物品，应进行定期的清洁和消毒。
3. 消毒措施血透室的消毒措施是院感质量控制的重要环节之一。
应建立完善的消毒制度和操作规范，确保血透室内各个区域的消毒工作得到有效执行。
对于血透机、透析椅、透析器等器械，应按照像关要求进行消毒，并记录消毒操作的时间和人员。
4. 废物处理血透室的废物处理是院感质量控制的重要环节之一。
应建立规范的废物分类和处理制度，确保废物的正确处理和处置。
对于感染性废物，应按照像关要求进行专门处理，确保不对环境和人员造成污染和伤害。
5. 人员培训血透室的人员培训是院感质量控制的关键环节之一。
应对血透室的医护人员进行规范的培训，包括院感知识、操作规范、消毒要求等方面的培训。
培训内容应定期更新，并记录培训的时间、内容和参预人员。
6. 感染监测血透室的感染监测是院感质量控制的重要手段之一。
应建立完善的感染监测系统，对血透室内的感染情况进行定期监测和分析。
监测内容包括院内感染发生率、感染病原体种类、感染部位等。
监测结果应及时报告，并采取相应的控制措施。
7. 环境卫生血透室的环境卫生是院感质量控制的基础要求之一。
应定期对血透室进行环境卫生检查，包括地面、墙壁、天花板、门窗等方面的检查。
对于发现的问题，应及时整改，并记录整改的时间和内容。
血液透析室护理质量评价指标的
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患者满意度调查
满意度问卷
制定针对血液透析室护理工作的患者满意度问卷，包括护理技术、服务态度、环境设施等方面的评价 。定期对患者进行调查，了解患者对护理工作的满意程度。
结果分析
对患者满意度调查结果进行统计分析，找出护理工作中的不足和需要改进的地方，进一步提高护理质 量。
护理差错及事故发生率
差错事故记录
详细记录血液透析室护理工作中出现的差错和事故，如透析参数设置错误、设备操作不当等。计算差错及事故的 发生率，以评价护理工作的严谨性和安全性。
原因分析
对发生的差错和事故进行深入分析，找出导致问题的根本原因，制定针对性的改进措施，降低差错及事故的发生 率。
01
护理管理与持续改进
护理流程的合理性与执行情况
护理人员是否能够主动学习新知识，更新自己的专业知识储备，以适应不断变 化的医学环境和患者需求。
操作技能熟练度
技术操作规范性
护理人员在血液透析过程中的技术操作是否规范、准确，如血管通路建立、透析 机操作、抗凝剂使用等。
仪器设备使用熟练度
护理人员对血液透析室相关仪器设备的使用熟练度，如透析机、水处理设备、监 护仪等。
血液透析室护理质量评价指 标
汇报人：能力 • 护理过程质量 • 护理效果评价 • 护理管理与持续改进
01
护理人员素质和能力
专业知识掌握情况
理论知识掌握程度
护理人员对血液透析室护理相关的理论知识掌握情况，包括肾脏疾病、血液透 析原理、护理技术等方面的知识。
不断更新学习
数据利用
评价护理质量监控机制所收集的数据是否能 够被充分利用，为护理质量的持续改进提供 可靠的依据和支持。
针对问题采取的改进措施及成效
血液透析技术医疗质量控制指标
血液透析技术医疗质量控制指标一、 治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年 所占的比例。
合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。
计算公式：×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
计算公式：×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4） 意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。
三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。
乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑ 新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。
四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。
丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
五、 新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率 定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成梅毒螺旋体检测患者数量新入透析患者梅毒=100%螺旋体检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
血透室护理工作质量考评标准
现场检查
一处不符合要求扣3分
2、设置患者更衣柜，存放患者衣 物，做到一人一套一单。
3
现场检查
未设置患者更衣柜扣3分
消 毒 隔 离 20
3、注射时做到一人一针一消毒， 静脉穿刺做到“一人一针一管- 带”；做完每一项（每个患者）治 疗或护理后及时洗手或手消毒
2
现场检查
不符合要求一处扣2分
4、床单、被套、枕套一人一用 一消毒，床单位终末消毒符合要 求，污被、污物入袋放置，不落 地。
护士着装不符合要求扣2分/人次
3、护士态度热情，礼貌待人，无 护理投诉。
2
到护理部统计相关投诉 的例数
不使用语言规范扣1分/人次;投诉经查实 一次扣1分
4、护士站无护士扎堆聊天现 象，不打私人电话聊天、上班不 干私活。
3
现场检查护士工作情况
上班干私活扣3分/人次;打私人电话聊天 一次扣1分；扎堆聊天一人一次扣2分。
物品 药品 管理
10分
1、各类仪器妥善保管，保持完 好状态。
5
现场检查记录本
一项不符合要求扣3分
2、物品、药品分类标识放置， 专人管理，无过期、变质药品及 物品；各标签字迹清晰，高危药 品有醒目标识。
5
现场检查及抽查5-10种 药品、物品
无专人管理扣1分；过期、变质药品一处 扣2分；各标签字迹模糊一处扣1分； 高危药品无醒目标识扣1分
血液透析室护理工作质量考核评分标准（标准分100分）
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分细则
检查人
日期
护 士 管 理
10分
1、护理人员人坚守岗位，不迟到、 不早退、不脱岗。
3
查排班本上班人员与事 实上班人员是否相符
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每日七点到岗
迟到一次扣3分
上机前物品、药品准备
一项不合格扣2分
为患者上机，严格执行操作规程，并与主班核对
一项不合格扣3分
配制透析液并更换
一项不规范扣2分
负责下一班病人物品、药品准备
一项不合格扣2分
透析患者记账
漏记账一次扣2分
各项登记本记录
一项不合格扣1分
外出送检验标本等事项
一项不合格扣2分
严密观察患者病情变化，及时报告医师
一项不合格扣2分
与主班交接11:15-11:45吃饭
一项不合格扣1分
与主班共同下机，严格执行操作规程
一项不合格扣3分
送住院病人回病房，认真填写病人交接单
一项不合格扣2分
与主班共同更换被服
一项不合格扣1分
一项不合格扣3分
与副班交接10:40-11:10吃饭
一项不合格扣2分
与副班共同下机，严格执行操作规程
一项不合格扣3分
机器内部消毒及表面擦拭消毒
一项不合格扣Байду номын сангаас分
为病人称重并记录
一项不合格扣2分
更换被服，关爱病人
一项不合格扣2分
再次进行各房间紫外线消毒
漏消毒一次扣2分
血液透析室副班（A2）质量检查标准
质量控制评分标准
血液透析室主班（A1）质量检查标准
质量控制评分标准
扣分标准
每日七点到岗
迟到一次扣3分
各房间紫外线消毒
漏消毒一次扣2分
上机前管路准备
一项不合格扣2分
为病人透前称重并记录
一项不合格扣1分
为患者上机，严格执行操作规程，并与副班核对
一项不合格扣3分
认真填写病人透析记录单
一项不合格扣2分
严密观察患者病情变化，对症处理