肾脏肿瘤诊断检查

肾脏肿瘤诊断检查诊断检查诊断：肾细胞癌早期无特殊表现，病人可以无自觉症状，偶尔因健康体检或其他原因行B 超检查时发现。

以往常根据血尿、腰痛和腹部肿块来诊断肾癌，但此叁联征大多为晚期肾癌的表现，预后不良。

近来随着B 超、CT 等检查的广泛应用，肾癌的诊断准确率大大提高了。

实验室检查：1.尿常规可见到肉眼和镜下血尿。

2.红细胞沉降率(血沉) 可增快。

发生率为50%。

3.CEA 癌胚抗原可增高。

4.尿脱落细胞有18%～58%的患者尿中可查及癌细胞。

无定位价值。

5.纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP) 浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血FDP 含量远高于正常水平，尤以肾癌为显着，可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关，促进了沉淀之纤维蛋白溶解。

6.γ烯醇酶肾癌组织中γ烯醇酶比正常肾组织高34 倍。

肿瘤切除后，γ烯醇酶值下降，肿瘤复发病人血清中此酶升高者占87.5%，有助于疗效观察和病情追踪。

7.β2-MG(β2 微球蛋白) 肾透明细胞癌中，87.5%的病人血β2-MG 增高。

8.血常规检查部分患者表现单纯性红细胞增多，血红蛋白＞155g/L，血细胞比容＞50%。

此系肿瘤产生的红细胞生成素及动-静脉短路所致。

发生率为3%～4%。

血尿所致贫血，占30%～50%。

9.血钙增高发生率为10%。

可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子，产生类甲状旁腺素物质，或肿瘤骨转移。

10.肝功能异常占15%～20%。

11.端粒酶活性测定端粒酶是合成端粒DNA 的反转录酶。

在防止染色体复制过程中端粒发生融合、重组、变短中起重要作用。

它与肿瘤恶性程度有关。

端粒酶活性测定呈阳性表达，强度高者恶性程度高。

12.病理学检查肾细胞癌的病理改变是外观为不规则圆形或椭圆形肿块，有一层纤维包膜，肾内多发病灶占5%。

瘤体大小不一，血供丰富，血管怒张，有充血及出血区。

肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关。

瘤体多数伴有出血、坏死、纤维化斑块，中心坏死区形成囊肿。

肿瘤钙化于青少年肾癌更多见，呈斑块、壳状。

肿瘤可侵犯邻近脂肪、肌肉、血管、淋巴管，且易形成静脉内癌变，累者占10%。

肾癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等，其中以透明细胞癌最常见。

肾癌可通过血液、淋巴和直接浸润叁条途径转移。

肺和骨骼为最常见的转移部位，其他还有肝、脑、皮肤、甲状腺等。

病理学检查可见透明细胞体积大，边缘清晰，呈多角形，核小而均匀、染色深，细胞质多呈透明；细胞常排列成片状、乳头状或管状。

颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，色暗，细胞质内充满细小的颗粒，胞质量少，核略深染。

颗粒细胞生长活跃，故其恶性程度较透明细胞癌为高。

这两种癌细胞可单独存在，也可同时出现于同一种瘤内，若肿瘤大多为透明细胞则称为肾透明细胞癌，反之为肾颗粒细胞癌。

60%～70%为两种细胞的混合癌。

未分化癌细胞呈梭形，核较大或大小不一，有较多的核分裂象，呈肉瘤样结构，其恶性程度较前两种癌细胞类型更高。

其他辅助检查：1.超声波诊断由于超声波检查方法简便，无创伤性，可反复进行，因而在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用。

B 型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位。

现已于体检时常规应用，并作为临床上肾癌首选检查方法。

超声影像学的主要表现有：肾外形局部增大或呈分叶状；肾实质内可见均质(强或低回声)或非均质(混合回声)的团块状回声，后者常表示肿瘤内部有出血、坏死、钙化，肿块边缘常不光滑。

肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位，或显示不清。

如肿瘤侵入肾盂肾盏，肾盂内可见不规则低回声肿块。

肾门或主动脉旁淋巴结转移，超声可见低回声肿大的淋巴结；下腔静脉或肾静脉瘤栓时，血管内可探测到实性回声结构。

肾脏是实质性的脏器，有一定体积，肾周围及肾窦内脂肪和肾盂、肾盏内尿液构成的良好回声反射界面，有利于超声探测，使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像。

由于肿瘤因组织结构不同，超声图像比较复杂，表现为多种声像图，大体可分为4 种类型：①低回声型，肿瘤内部回声与皮质回声相等，边界不清晰。

②高回声型，肿瘤内部为较强的光点。

③强回声型，肿瘤内部回声呈密集光点，边界清晰，无声影，这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤)。

④不均匀回声型，肿瘤内部回声为不均匀分布的光点，是因肿瘤内部不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致。

肾癌具有多种超声图像，根据肿瘤大小，有很大的差异。

瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高，内部有强烈的高回声波，而直径＜1.5cm 的肿瘤回声较低。

由于超声对液体无回声的特点，可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块。

典型肾囊肿的图像内，可见球形、薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区，超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达95%以上。

有经验的医生对直径0.5cm 以上的实质性肿块可作出准确诊断。

超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大，以及有无腔静脉瘤栓，有助于肾癌的临床分期。

2.X 线诊断是诊断肾肿瘤非常重要方法，随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高，X 线检查已不是惟一的诊断手段，但仍是常规的诊断方法。

(1)尿路平片：在平片上可见肾影增大或不规则，腰大肌影模糊，少数肾恶性肿瘤有钙化。

静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤最基本的方法。

肾肿瘤在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲，使肾盏之间距离扩大，呈新月形或蜘蛛足样等改变。

有时肾盂和肾盏充盈不全，一个或一组肾盏缺如，当肿瘤完全阻塞肾盂时，患肾功能丧失，在肾盂造影片上不显影，此时可作逆行肾盂造影。

如肿瘤较小或位于肾脏边缘时，应进行不同体位(斜位、侧位)摄片。

在静脉尿路造影时为了显影清晰，常用40～60ml 造影剂，从周围静脉内快速注入或静脉滴注，定时摄片或肾断层摄片。

肾囊肿表现为边缘光滑、无造影剂的透亮区，而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影、边缘不规则、与周围分界不清。

少数肾癌突向肾盂时，X 线片上酷似肾盂肿瘤，应注意鉴别。

(2)动脉造影：应用Seldinger 导管，经股动脉穿刺，先行腹主动脉-肾动脉造影，确定肾动脉的位置，并将导管插入肾动脉，作选择性肾动脉造影。

对肾癌的早期诊断，特别是对CT 检查不典型的肿瘤，可明确病变性质和部位。

数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可以消除其他组织的重迭影，使血管系统清楚的显影，提高诊断的准确率。

肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术。

肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为3 期：①动脉期，肾动脉主干增宽，直径超过8mm，病灶区有较多的肿瘤血管，造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团，有时还可见形态不规则池状肿瘤血管。

因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成，肾静脉或静脉主干在动脉期显出，称为早期静脉显影。

②肾实质期，大多数肿瘤血管丰富，肿瘤边界与肾组织混在一起，分界不清。

③静脉期，肾静脉内造影剂排泄延缓，静脉内有瘤栓或继发性血栓时，表现为不同形态的密度减低区。

静脉血经侧支循环回流入下腔静脉，故静脉期可见到侧支静脉显影，如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、半奇静脉等。

偶因肿瘤血管完全阻塞，出现血管稀疏区或部分无血管区。

少血管肿瘤造影结果如上相反，应予注意。

(3)下腔静脉造影：5%～15%肾癌发生静脉瘤栓，造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。

3.CT 检查能清楚的显示直径1cm 以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实性占位的鉴别有重要价值，准确率达93%。

肾癌的CT 图像表现为：①肿瘤边缘不规则，呈圆形或分叶状。

②平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度，透明细胞癌密度低于正常肾组织。

而颗粒细胞癌密度高于正常。

③增强扫描时，肿瘤密度不同程度的增强。

但仍低于正常肾组织。

由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大，可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线。

④肿瘤内常有出血、液化和坏死区，使肿瘤密度不均。

少数肿瘤内见密度增强的钙化灶，位于肿瘤内或其边缘。

⑤CT 能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小，还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移，从而为肾癌分期提供依据。

⑥囊性肾癌，与肾囊肿的图像酷似，易误诊。

但囊性肾癌的囊肿壁厚，囊液CT 值较肾囊肿内的囊液高，应注意鉴别。

CT 对肾癌的临床分期较为准确，与病理结果相比较，其准确率T 为77.8%，N 为95.6%，分期标准根据以下几方面：肿块是否局限于肾包膜内、是否局限于肾脂肪囊内、有无静脉受侵、淋巴结有无转移、邻近器官受侵、肾盂受侵。

4.MRI 检查肾脏的MRI 检查，常用旋转回波(SE)脉冲序列扫描。

当回波时间(Te)为30ms、脉冲重复时间(TR)为500ms 时，可清楚显示肾脏的皮、髓质及其分界。

MR 检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面、矢状面的图像，没有CT 存在的伪影，不需注射造影剂。

MRI 可十分清楚的显示肾实质肿块，肾囊肿表现为均一的低密度团块，边界光滑，与肾实质分界清楚。

肾癌密度高低不等，信号强度不均匀，肿块边界不规则。

肾细胞癌的T1 比正常肾实质的T1 长，T2 相同或稍长。

MRI 显示肿瘤侵犯的范围优于CT，可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访。

5.放射性核素检查(1)放射性核素肾脏扫描：主要是了解双侧肾脏功能，同时也能用显像技术来显示肾脏形态。

它简便、无痛苦，对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适。

由于这项检查灵敏度不高，直径＜2cm 或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示，且不能鉴别占位性病变的性质。

肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损，因此，需结合其他方法加以分辨，常用的放射性核素为197Hg(197 汞)和203Hg(203 汞)。

(2)放射性核素99mTc(99m 锝)动态肾显像：肾肿瘤的特点是，病变部位灌注相可见放射性充盈，充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变。

肿瘤小、血管丰富者，病变部位呈现放射性过度充盈，肿瘤大伴囊性变时，病灶处充盈减低。

此法可同时了解肾功能。

6.彩色Doppler 超声检查呈多血管供血特点，并可了解肾静脉、下腔静脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性肿瘤的鉴别。

7.囊肿穿刺检查若囊性肿块不能确定为良性囊肿，可在超声或CT 引导下作经皮囊肿穿刺。

囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶分析及细胞学检查。

在液体被抽取后，囊肿内可注入造影剂及空气，再作X 线摄影。

良性囊肿呈均质性伴规则边缘。

血性抽出物高度提示为癌。

年龄在50 岁以上人群至少50%有一个肾囊肿。

若无症状，无血尿而超声波检查为典型良性囊肿，则无必要作囊肿穿刺。

如有可疑则因考虑作穿刺。