入院病人风险评估表及住院病人危重病情评估表 3
眼科入院病人风险评估表
科室 眼科
姓名： 年龄：岁 一
性别： 床号： 住院号：
眼科 B
般 职业 退休 民族汉族
资 初步诊断： 1、双眼慢性泪囊炎；2、双眼翼状胬肉。
料 入院时间 2014-11-22
入院方式：√步行 □轮椅 □平车 □背入
第 1 次入院
病史采集、体检：√经管医师 □值班医师 □进修医师
诊疗计划：密切观察患者生命体征，心电监护，准备好急救器械及药品
评估等级： II
处置对策： 观察、监护
护理等级： □特级护理 □一级 护理 √二级 护理 □三级护理
收集资料时间 2014-11-22 评估医师签名
态度：√关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
病情简介： 既往否认高血压糖尿病病史
过敏药物或食物：√无 □有：
基 手术外伤史：√无 有：
个人特殊嗜好√无 □有：
大小便：√正常 □异常：
情 意识状态：√清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：√正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
风 心脑血管： √无 有：
险 呼吸系统： √ 无 □有：
因 代谢性疾病：√无 □有：
素 肾功能： √无 □有：
评 其他：√无 □有：
估
不良后果及预后：由于患者年龄大、全身疾病出现心脑血管意外，积极抢救，必要时
其 转院治疗
患者及家属注意事项：以上风险已告知患者及家属，要求家属陪护，患者若有不适，
它 及时告知医生
况 .体格检查：体温 36.5℃，脉搏 66 次/分；呼吸 19 次/分；血压 110/70 ㎜ Hg
阳性体征：√无 □有：
评 重要的辅助检查：□无 √有：血常规、血糖、肝肾功能、凝血功能、乙肝两对半标
入院病人病情评估表格范例以及再评估表格范例
.住院患者病情评估表科室床号住院号姓名性别年纪职业民族一初步诊断住院时间般住院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次住院资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□深造医师料联系人电话与患者关系态度：□关怀□不关怀□过于关怀□无人照料病情简介（或主诉）：过敏史：□无□有：基手术外伤、输血史：□无□有：个人特别喜好：□无□有：本家族遗传及传得病史：□无□有：大小便：□正常□异样：情意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余况.体格检查：T P R BP W阳性体征：□无□有：评重要的协助检查：□无□有：估特别的阴性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素泌尿系统:□无□有：评神经系统：□无□有：估运动系统：□无□有：其余：□无□有：不良结果及预后：其患者及家眷注意事项：它诊断计划:：评估等级：□一般□病重□病危处理结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理优选文档.采集资料时间供给资料者署名评估医师署名上司医师署名住院患者病情再评估表患者姓名：性别：年纪：族别：住院号：床号：由一般病例转变为危重症病例：□否□是原由：患者当前状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余体格检查：T P R BP W病阳性体征：□无□有：情变重要的协助检查：□无□有：化时特别的阳性体征：□无□有：评估察看病情：□实时□不实时原由紧急值办理：□实时□不实时原由调整顿疗方案：□正确□不正确原由上司医师查察患者：□实时□不实时原由履行医嘱：□实时□不实时原由输血：□实时□不实时原由医务人员之间病情及治疗方案议论交流：□实时□不实时原由病情危重或发生变化，医患交流：□优秀□欠佳□没有交流□没法交流□其余对心理不稳固患者进行心理干涉：□是□否原由：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院住院超30天原由剖析：进一步的整顿举措：□无□有评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师署名上司医师署名评估时间优选文档。
入NICU住院新生儿病情评估表及出NICU标准
出NICU的标准：
1．循环系统：①心率稳定；②稳定的血液动力学评价。
2．呼吸系统：①FiO2<0.5;②没有气管插管。
3．神经系统：①正常的颅内压；②稳定的神经系统疾病。
二、各系统器官功能不全评估：
1、呼吸功能不全评分标准：
评分
神志
紫绀
呼吸困难
呼吸频率（次/分）
节律及幅度
0
清
无
无
正常，40
正常
1
烦躁或嗜睡
轻
鼻扇或三凹征
较快≥60
暂停≥10秒
2
昏迷
重
点头或颌式呼吸
甚快≥80或＜30
暂停≥15秒
注：紫绀：轻——一般吸氧10分钟，口鼻周围发绀消失；重：——一般吸氧10分钟以上，紫绀持续存在
2、循环功能不全评分标准：
评分
四肢温度
股动脉搏循环
0
正常
正常
＞8.0
正常
正常
1
较凉
弱
6.1-8.0
苍白
较慢
2
甚凉
触不到
＜6.1
花纹
甚慢
注：四肢温度：肢端发凉至膝肘以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉
皮肤循环：指压前臂内侧皮肤，放手后3-4秒转红为较慢，＞4秒为甚慢
3、急性脑水肿评分标准：
评分
神志
颅内压
肌张力增高
瞳孔
呼吸节律
0
清
前囟平
无
正常
正常
1
危重患者风险评估表
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈,同情、关心病人,了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境,避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
大小便：正常□异常□
护理级别：特级□ 一级□
项目
内容
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完躁
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背,每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示，穿防滑鞋,行动有陪伴，用助行工具,勤巡视
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视.
评估护士签名： 评估时间：
注:1.此表可在患者入院时进行评估,住院患者发生病情变化改变护理级别时需进行评估。
2.此表初始评估后，每周评估一次或根据病情变化随时进行评估.
本溪满族自治县第二人民医院
危重患者风险评估单
科室：床号：姓名:性别:年龄:住院号：诊断:
中医院病人入院评估表
中医院病人入院评估表科别：床号：住院号：入院日期：年月日姓名：性别：年龄：职业：民族：文化程度：婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无、有过敏史：无、有( ) 饮酒史：无、有（ ml/日年）吸烟史：无、有（支/日年）家族史:无、有（）既往史（诊断+时间）：发病节气：入院方式：步行、扶行、担架、其他门诊诊断：主诉：一、生命体征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: mmHg 身高:cm 体重: kg二、四诊：（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他（2）舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无、有；无痰、有痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、黏稠）；其他4.嗅气味：无异味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他（三）问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降、耳聋、其他4.视力：正常、下降、失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、浑浊、其他8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、辨证：（一）病因：（风、寒、暑、湿、燥、火）内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）饮食（不节、不洁）劳倦外伤其它。
入NICU住院新生儿病情评估表及出NICU标准
患儿家属注意事项：
诊疗计划：
收集资料时间：提供资料者：
评估医师签名：上级医师签名：
评分方法：根据检查结果，对各系统器官功能不全进行评分。①一个或一个以上系统达6分或6分以上者，均为危重患儿。②一个或一个以上系统达5分者为一般重患。③凡符合单项指标者均为危重病例。
出NICU的标准：
瞳孔
呼吸节律0清Fra bibliotek前囟平
无
正常
正常
1
烦躁或嗜睡
紧张，尖叫
偶有
忽大忽小，迟钝
偶不规则
2
昏迷
膨隆，突出
频繁或惊厥
不等大，光反应消失
不规则
4、急性肾功能不全评分标准：
评分
BUN（mmol/L）
血钾（mmol/L）
血压（kPa）
尿量
尿比重
0
＜
正常
正常
正常
正常
1
（）
＜
2
＞
＞
＞
＜1ml/（）
固定，左右
其他：
评估等级：危重、一般危重、非危重护理等级：重症监护、一般监护
入NICU住院新生儿病情评估表及出NICU标准
姓名：性别：年龄：民族：入院时间：
住院号：第次住院过敏史：病情简介：
初步诊断：
危重风险评估：
一、符合新生儿危重病例单项指标（6分）：1、需气管插管。2、严重心律失常。3、有DIC临床表现及化验指标者。4、急性贫血危象：Hb＜50g/L，或24小时内Hb下降一半者。5、电解质紊乱：低钠（＜110mmol/L），高钠（＞160mmol/L），低钾（＜L），高钾（大于L），酸中毒（pH＜，—ABE＞12mmol/L）。6、血气有呼吸衰竭，PO2＜（吸氧时），PCO2＞。7、代谢紊乱：低血糖，低血钙，低血镁。8、高胆红素血症：早产儿＞256umol/L，足月儿＞L，或需换血者。9、新生儿硬肿症：体温＜30℃，硬肿面积60%以上。10、极低出生体重儿：出生体重≤1500g，胎龄＜32周。
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
住院患者跌倒（坠床）风险按评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒（坠床）的危险因子评估：□ 1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（ 1 分）□2、意识障碍（ 1 分）□3、视力障碍（ 1 分）□4、活动障碍、肢体偏瘫（ 3 分）□5、年龄≥ 65 岁（ 1 分）□6、体能虚弱（ 3 分）□ 7、头晕、眩晕、体位性低血压（ 2 分）□ 8、服用影响意识或活动的药物（ 1 分）□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□9、有高危跌倒（坠床）病人的标识□10、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
目前评估得分：分备注：（1）病人入院或转入24 小时内评估；（ 2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥ 4 分，为高危性伤害 / 跌倒 / 坠床，申请备案，每周重新评估一次。
高危跌倒（坠床）的预防方法□ 1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境□ 2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。
□ 3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁□ 4、蛀牙 U 呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。
□ 5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。
□6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。
□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。
□8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□9、有高危跌倒病人的标识。
□10、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：患者家属签名：与患者关系：日期：年月日。
NICU住院新生儿病情评估表
呼吸节律
0
清
前囟平
无
正常
正常
1
烦躁或嗜睡
紧张，尖叫
偶有
忽大忽小，迟钝
偶不规则
2
昏迷
膨隆，突出
频繁或惊厥
不等大，光反应消失
不规则
4、急性肾功能不全评分标准：
评分
BUN（mmol/L）
血钾（mmol/L）
血压（kPa）
尿量
尿比重
0
＜
正常
正常
正常
正常
1
（）
＜
2
＞
＞
＞
＜1ml/（）
固定，左右
其他：
评估等级：危重、一般危重、非危重 护理等级：重症监护、一般监护
二、各系统器官功能不全评估：
1、呼吸功能不全评分标准：
评分
神志
紫绀
呼吸困难
呼吸频率（次/分）
节律及幅度
0
清
无
无
正常，40
正常
1
烦躁或嗜睡
轻
鼻扇或三凹征
较快≥60
暂停≥10秒
2
昏迷
重
点头或颌式呼吸
甚快≥80或＜30
暂停≥15秒
注：紫绀：轻——一般吸氧10分钟，口鼻周围发绀消失；重：——一般吸氧10分钟以上，紫绀持续存在
不良后果及大致预后：
患儿家属注意事项：
诊疗计划：
收集资料时间： 提供资料者：
评估医师签名： 上级医师签名：
评分方法：根据检查结果，对各系统器官功能不全进行评分。①一个或一个以上系统达6分或6分以上者，均为危重患儿。②一个或一个以上系统达5分者为一般重患。③凡符合单项指标者均为危重病例。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无□有：
护理等级：□特级护理□一级护理□源自级护理□三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
出入院诊断：□符合□不符合
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间
评估医师签名
住院病人危重病情评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
入院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：