基础护理学重点

基础护理学重点 The latest revision on November 22, 2020基础护理学1.医院物理环境正常值：室温保持在18～22℃较为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在22～24℃为佳。

病室湿度以50%～60%为宜，白天病室较理想的强度是35～40分贝2分级护理的适用对象：.3，平车运送法注意：推行中，平车小轮端在前，转弯灵活；速度不可过快；上下坡时，患者头部应位于高处，减轻患者的不适，并嘱咐患者抓紧扶手，保证患者安全。

4. 舒适(comfort)：指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。

不舒适(discomfort)：指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。

5．卧位的分类：主动卧位（active lying position）：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。

见于轻症患者、术前及恢复期患者。

被动卧位（passive lying position）：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。

常见于昏迷、极度衰弱的患者。

被迫卧位（compelled lying position）：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。

6..去枕仰卧位适用范围：(1)-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。

采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。

(2)-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。

中凹卧位适用范围：休克患者。

抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。

屈膝仰卧位适用范围：-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。

侧卧位适用范围：（1）-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等（2）-预防压疮（3）-臀部肌内注射半坐卧位适用范围-某些面部及颈部手术后患者。

采取半坐卧位可减少局部出血。

-心肺疾病引起呼吸困难的患者。

-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。

-疾病恢复期体质虚弱的患者。

采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。

端坐位适用范围：-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。

俯卧位适用范围：-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。

-脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。

-胃肠胀气导致腹痛时。

采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。

头低足高位适用范围：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出。

-十二指肠引流术，有利于胆汁引流。

-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。

-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。

头高足低位适用范围：-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。

-减轻颅内压，预防脑水肿。

-颅脑手术后的患者。

膝胸卧位适用范围：-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。

-矫正胎位不正或子宫后倾。

-促进产后子宫复原。

截石位适用范围：-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。

-产妇分娩。

7.心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担；同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善。

腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。

由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。

同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。

腹部手术后患者，取半坐卧位，还可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切口愈合。

推荐疼痛患者的三阶梯疗法：第一阶段-选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。

-主要用于轻度疼痛的患者。

第二阶段-选用弱阿片类药。

主要适用于中度疼痛的患者。

第三阶段-选用强阿片类药。

用于重度和强烈癌痛的患者。

9.口腔护理的目的：保持口腔清洁，湿润，预防口腔感染等并发症；预防和减轻口腔异味，消除牙垢，增进食欲，确保患者舒适；观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

10.口腔护理常用溶液：%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染。

%的甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。

口腔护理的注意事项：-行口腔护理时，对于昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。

-观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。

-檫拭过程中，应注意使用的棉球不能过湿，防止水分过多导致误吸。

注意勿将棉球遗留在口腔内。

11.压疮的分期：Ⅰ期：瘀血红润期，此期为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ期：炎性浸润期，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。

患者有疼痛感。

Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡,疼痛感加重。

Ⅳ期：坏死溃疡期，为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。

脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。

压疮的护理：局部伤口护理：瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展；炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。

方法：紫外线、红外线照射治疗；浅度溃疡期（1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥（2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日1～2次，每次10～15分钟（3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗；坏死溃疡期（1）此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长（2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一12睡眠各期的特点。

13.关节活动范围（ROM ）:是指根据每一特定关节可活动的范围，通过运用主动或被动的练习方法，维持关节正常的活动度，恢复和改善关节功能的锻炼方法。

等长练习：可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的，因不伴明显的关节运动，又称静力练习。

等张练习：指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩。

因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。

14.骨骼肌肉状态肌力分为六级：0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体活动。

2级 肢体可移动位置但不能抬起。

3级 肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

5级 肌力正常。

机体活动功能分为五级：0级 完全能独立，可自由活动。

1级 需要使用设备或器械。

2级 需要他人的帮助，监护和教育。

3级 既需要帮助，也需要设备和器械。

4级 完全不能独立，不能参加活动。

第Ⅰ期第Ⅱ期第Ⅲ期 第Ⅳ期 可被外界的声响或说话声惊醒 进入睡眠状态，但仍易被惊醒 睡眠逐渐加深，需要巨大的声响才能使之觉醒 为沉睡期，很难唤醒，可出现梦游和遗尿 眼肌活跃，眼球迅速转动，梦境往往在此时期出现15．医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染。

包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。

不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染感染，又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外。

内源性感染，又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。

清洁（cleaning）：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物。

消毒(disinfection)：是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物，其目的是使消毒的对象达到无害化。

灭菌(sterilization)：是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢。

无菌技术（aseptic technique）指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。

隔离(isolation)：将传染源、高度易感人群安置在指定地点，暂时避免和周围人群接触16.隔离原则：隔离标志明确，卫生设施齐全；进出隔离室符合要求；分类处理隔离室内物品；每日消毒隔离室环境；加强隔离患者心理护理；掌握解除隔离的标准；加强终末消毒处理：病人、个人用物、病室单位。

隔离种类及措施；17.体温正常值：口温，~℃肛温36 . 5~37. .7℃腋温36 .0 ~37 .0℃体温过高(hyperthermia，发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高。

发热临床分级：（口温）低热 37 .5 ~37 .9℃中等热38 .0 ~38 .9℃高热39 .0 ~40 .9℃超高热41℃以上热型稽留热（constantfever：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。

弛张热 (remittent fever)体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病。

间歇热 (intermittent fever)：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现.见于疟疾。

不规则热(irregular fever) 发热无一定规则，且持续时间不定，见于流行性感冒、癌性发热。

临床表现：体温上升期，表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。

特点：产热 > 散热。

高热持续期，产热和散热在较高水平趋于平衡，面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期，大量出汗、皮肤潮湿。

18.体温过高的护理措施：－降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。

降温后30分钟测体温。

-加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重。

--补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml。

促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通。

心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：清洁卫生，补充营养。