砂浆配合比委托单样表
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砂浆配合比设计委托单
试验报告单
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
砂浆配合比验证委托单
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：委托单顺序号：
建设单位
×××××××××
工程名称
×××××××××
委托单位
×××××××××
检测单位
陕西金信建筑工程质量检测有限公司
施工单位
×××××××××
监理单位
×××××××××
取样地点
施工现场
样品状态
---
0.35
0.17
100
1kg
1kg
1kg
---
---
---
---
4
水
自来水
---
西安市高新区
---
270
---
---
---
---
委托检测参数
保水率、凝结时间、抗压强度、稠度(M7.5干混砂浆配合比验证)
注：配合比设计依据JGJ/T98-2010
检验依据
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009
条件
龄期
1
水泥
P·O42.5
---
西安高峰水泥有限公司
---
230
侧坡主变电站电缆沟道
10kg
---
---
---
---
2
天然砂
中砂
---
渭河
---
1500
20kg
---
---
---
---
3
纤维素
引气剂
粉煤灰
HPMC
K12
F类Ⅱ级
---
---
---
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：委托单顺序号：
建设单位
×××××××××
工程名称
×××××××××
委托单位
×××××××××
检测单位
陕西金信建筑工程质量检测有限公司
施工单位
×××××××××
监理单位
×××××××××
取样地点
施工现场
样品状态
---
0.35
0.17
100
1kg
1kg
1kg
---
---
---
---
4
水
自来水
---
西安市高新区
---
270
---
---
---
---
委托检测参数
保水率、凝结时间、抗压强度、稠度(M7.5干混砂浆配合比验证)
注：配合比设计依据JGJ/T98-2010
检验依据
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009
条件
龄期
1
水泥
P·O42.5
---
西安高峰水泥有限公司
---
230
侧坡主变电站电缆沟道
10kg
---
---
---
---
2
天然砂
中砂
---
渭河
---
1500
20kg
---
---
---
---
3
纤维素
引气剂
粉煤灰
HPMC
K12
F类Ⅱ级
---
---
---
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
砂浆配合比试验委托单
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：。
砂浆配合比委托单
砂浆配合比委托单
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
委托单--14砂浆配比
取样人证书编号：
原材料
厂家或产地
规格/强度/
检验编号
水泥
砂
外加剂1
掺量：
外加剂2
掺量：
石灰膏
沉入度：
样品编号
工程部位
强度等级/种类
稠度
备注
承办人： 信息录入人： 收样时间： 年 月 日 时 分
地址：郑州市惠济区新城路17号睿谷创新中心2区12号楼 业务咨询电话：0371-65597198/18848856093
□ JGJ/T70-2009
检验项目
砂浆配合比设计
见证单位
施工单位
工程地址
施工许可证书编号
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
见证人证书编号：
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
说明：1、委托编号、样品编号由检测单位填写，所有信息填写应完整无误，字迹清晰易辨认，禁止涂改；
2、对检测报告如有异议，请在收到报告15日内以书面形式向本单位提出。
河南省诚建检验检测技术股份有限公司
砂浆配比检测委托单
委托编号：工程编号：必填监督号： Nhomakorabea委托单位
工程名称
建设单位
□同委托单位
检验类别
□见证送检 □委托检验□监督抽检
样品处置
□委托检测机构自行处理
□异议期满后取回
样品状态
草根（□有 □无）、树叶（□有 □无）树枝（□有 □无）、塑料（□有 □无）
检测依据
□ JGJ/T98-2010
原材料
厂家或产地
规格/强度/
检验编号
水泥
砂
外加剂1
掺量：
外加剂2
掺量：
石灰膏
沉入度：
样品编号
工程部位
强度等级/种类
稠度
备注
承办人： 信息录入人： 收样时间： 年 月 日 时 分
地址：郑州市惠济区新城路17号睿谷创新中心2区12号楼 业务咨询电话：0371-65597198/18848856093
□ JGJ/T70-2009
检验项目
砂浆配合比设计
见证单位
施工单位
工程地址
施工许可证书编号
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
见证人证书编号：
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
说明：1、委托编号、样品编号由检测单位填写，所有信息填写应完整无误，字迹清晰易辨认，禁止涂改；
2、对检测报告如有异议，请在收到报告15日内以书面形式向本单位提出。
河南省诚建检验检测技术股份有限公司
砂浆配比检测委托单
委托编号：工程编号：必填监督号： Nhomakorabea委托单位
工程名称
建设单位
□同委托单位
检验类别
□见证送检 □委托检验□监督抽检
样品处置
□委托检测机构自行处理
□异议期满后取回
样品状态
草根（□有 □无）、树叶（□有 □无）树枝（□有 □无）、塑料（□有 □无）
检测依据
□ JGJ/T98-2010
6混凝土(砂浆、水稳层)配合比试验委托单 (version 1)
委（06）
混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。
7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。
9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
砂浆委托单
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（砂浆抗压强度）
委托编号
01
检测编号
委托单位
新疆石油工程建设有限责任公司
漠河-大庆原油管道工程项目部
委托日期
201年7月1日
工程名称
中俄原油管道漠河-大庆段工程21#阀室
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（砂浆抗压强度）
委托编号
01
检测编号
委托单位
新疆石油工程建设有限责任公司
漠河-大庆原油管道工程项目部
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
见证送检委托单
（砂浆抗压强度）
委托编号
01
检测编号
委托单位
新疆石油工程建设有限责任公司
漠河-大庆原油管道工程项目部
委托日期
201年7月1日
工程名称
中俄原油管道漠河-大庆段工程22#阀室
成型日期
2010年6月3日
使用部位
基础砌筑
龄期
28天
见证送检委托单
委托编号
检测编号
委托单位
委托日期
工程名称
成型日期
使用部位
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（砂浆抗压强度）
委托编号
01
检测编号
委托单位
新疆石油工程建设有限责任公司
漠河-大庆原油管道工程项目部
委托日期
201年7月1日
工程名称
中俄原油管道漠河-大庆段工程21#阀室
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（砂浆抗压强度）
委托编号
01
检测编号
委托单位
新疆石油工程建设有限责任公司
漠河-大庆原油管道工程项目部
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
见证送检委托单
（砂浆抗压强度）
委托编号
01
检测编号
委托单位
新疆石油工程建设有限责任公司
漠河-大庆原油管道工程项目部
委托日期
201年7月1日
工程名称
中俄原油管道漠河-大庆段工程22#阀室
成型日期
2010年6月3日
使用部位
基础砌筑
龄期
28天
见证送检委托单
委托编号
检测编号
委托单位
委托日期
工程名称
成型日期
使用部位
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/
/
/
泥结石堤顶道路工程
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其它要求
坍落度
（mm）
坍落度
（s）
/
/
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其它要求
坍落度
（mm）
坍落度
（s）
/
/
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位（盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使用部位
/
/
中石、小石、石屑（产地：湖北枝江）
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
湖北水总水利水电建设股份有限公司
建设单位
湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室
委托编号：
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
湖北水总水利水电建设股份有限公司
建设单位
湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位（盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使用部位
/
/
中石、小石、石屑
/
/
/
堤顶砼道路工程
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度
/
/
泥结石堤顶道路工程
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其它要求
坍落度
（mm）
坍落度
（s）
/
/
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其它要求
坍落度
（mm）
坍落度
（s）
/
/
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位（盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使用部位
/
/
中石、小石、石屑（产地：湖北枝江）
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
湖北水总水利水电建设股份有限公司
建设单位
湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室
委托编号：
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
湖北水总水利水电建设股份有限公司
建设单位
湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位（盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使用部位
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中石、小石、石屑
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堤顶砼道路工程
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度