剖宫产瘢痕妊娠诊治
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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)
手术方法： 清宫手术：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物 清除术等。 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：通过开腹、腹腔 镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。 子宫切除术：紧急情况下为挽救患者生命或患者无 生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。
（1）适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型 CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如 行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治 疗，以减少术中出血。 （2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。
血清β-hCG（无特异性）： 有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000 U/L。 对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养 细胞肿瘤。 在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠 囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌 层的厚度进行分型。
1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发 生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者， 手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠 物清除手术中的出血风险。
（1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故 UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发 生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加， 术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分 支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的 手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。
剖宫产瘢痕妊娠的定义、诊断与处理
严密监测
对具有子宫破裂高风险的 患者，加强孕期监测，及 时发现并处理异常情况。
手术治疗
一旦确诊子宫破裂，应立 即进行手术治疗，以保障 母婴安全。
再次妊娠风险评估及管理
孕前咨询
对于有剖宫产史的女性，孕前应咨询 专业医生，了解再次妊娠的风险及注 意事项。
孕期监测
合理分娩方式选择
根据孕妇具体情况和医生建议，选择 合适的分娩方式，以降低再次剖宫产 的风险。
手术治疗
宫腔镜下瘢痕妊娠物清除术
01
在宫腔镜引导下，清除瘢痕妊娠物，同时可修复瘢痕缺陷。
腹腔镜下瘢痕妊娠物清除术+子宫修补术
02
在腹腔镜下清除瘢痕妊娠物，并进行子宫修补。
开腹瘢痕妊娠物清除术+子宫修补术
03
当其他手术方式无法实施或失败时，可选择开腹手术，清除瘢
痕妊娠物并进行子宫修补。
术后随访与评估
更有力的证据。
面临的挑战
CSP的发病机制尚未完全阐明，预防方法有限；目前的治疗方法各有优缺点，尚无统一 的治疗标准；CSP的临床表现多样，易误诊和漏诊，需要加强临床医生的培训和提高认
识。
提高剖宫产瘢痕妊娠诊治水平的意义
保障母婴安全
CSP可能导致子宫破裂、大出血等严重并发症，威胁母婴 生命安全。提高CSP的诊治水平可以及时发现并处理CSP ，减少并发症的发生，保障母婴安全。
发病机制
CSP的发病机制尚未完全明确，可能 与剖宫产术后子宫切口愈合不良、子 宫内膜损伤、子宫蜕膜血管生长缺陷 等因素有关。
流行病学特点
发生率
CSP的发生率较低，但随着剖宫 产率的上升及二胎政策的放开， 其发生率有上升趋势。
高危因素
多次剖宫产、子宫切口愈合不良 、子宫下段形成不良等是CSP的 高危因素。
剖宫产瘢痕妊娠-ppt课件
.
7
危害大
后果严重
.
8
及时诊断
恰当 治疗
.
9
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10
★ 症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
.
11
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： ➢孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ➢术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生
大量出血/反复出血 ➢发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫
➢ UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快
.
22
报道1：分级诊断标准
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。
.
23
根据分级标准,建议：
➢ 风险：出血—子宫切除
.
26
子宫切除术：
✓ 开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血 ✓ 为合并肌瘤无生育要求行TAH ✓ 子宫破裂 ✓ 栓塞未成功
.
27
• β-hCG • 超声评价
疗效评价
.
28
血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG ➢ 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 ✓ 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15
剖宫产瘢痕妊娠
.
1
瘢痕（损伤的修复）
瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人 体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组 织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤 维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的 局部症状。
剖宫产切口瘢痕妊娠的临床诊治分析
剖宫产切口瘢痕妊娠的临床诊治分析摘要：目的：分析剖宫产切口瘢痕妊娠的临床特点和诊断治疗的方法。
方法：对我院妇产科2010年7月至2012年7月收治的20例剖宫产切口瘢痕妊娠的患者的病史、临床表现、诊断及治疗方法进行回顾性分析。
20例患者全部经彩色多普勒超声检查确诊，其中对18例患者行保守治疗，其中9例行药物治疗，9例行介入治疗；对另外2例治疗失败的患者行次全子宫切除术。
结果：17例患者保守治疗成功，成功率达到94.44%；对另外2例治疗失败的患者行次全子宫切除术。
药物治疗、介入治疗和手术治疗的出血量具有统计学差异（p<0.05）。
结论：对剖宫产切口瘢痕妊娠进行诊治的主要方法为彩色多普勒超声检查，而对剖宫产切口瘢痕妊娠进行治疗的主要方法为甲氨蝶呤加清宫术，现阶段早期诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的水平还较低，有待进一步提高。
关键词：剖宫产；切口；瘢痕妊娠；临床诊治【中图分类号】r719.8 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526（2012）12-0208-01近年来，随着剖宫产率的不断上升，剖宫产切口瘢痕妊娠的发生率也呈逐年上升的趋势。
剖宫产切口瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，同时也是剖宫产远期并发症之一，指妊娠囊在前次剖宫产瘢痕部位着床。
该类异位妊娠的严重并发症是不规则子宫出血、子宫破裂，如果误诊为早孕，在进行药物或人工流产时极易发生大出血，临床医师应该给予高度重视。
本研究回顾性分析了我院妇产科2010年7月至2012年7月收治的20例剖宫产切口瘢痕妊娠的患者的病史、临床表现、诊断及治疗方法，以更好地认识和诊治剖宫产切口瘢痕妊娠。
1 资料和方法1.1 一般资料：选取我院妇产科2010年7月至2012年7月收治的20例剖宫产切口瘢痕妊娠的患者，全部经彩色多普勒超声检查确诊为剖宫产切口瘢痕妊娠，年龄在25～38岁之间，平均年龄为35岁；孕次2～4次，平均3次；18例患者有一次剖宫产史， 2例患者有两次剖宫产史；此次发病距剖宫产时间间隔为8个月～7年，平均为5年；对18例患者行保守治疗，17例患者治疗成功，成功率达到94.44%；对另外两例治疗失败的患者行全子宫切除术。
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠病因及诊治
【 要 】剖宫 产术 后子 宫疲表 部位罄娠 简称剖 宫产疲裹 部位 ￣ 摘 （ ｓｒａ ｃ ｒ ｎｎｙＣ Ｐ， ｃ ａｅｎｓ ｒｐｅ ａｃ，Ｓ ）是指妊娠 物 位于既往 子 宫下段 切 口疲 ｅ ａ ｇ 痕处 ， 围完全放 肌 层和 纤维 组织 所 包 围的一种 极其 罕 见而危 险 的异位 妊娠 。 文对 其藕 因、 断及处 理 作一 综述 。 周 本 诊 【 关键 词 ｌ剖 宫产 术后 子 宫｜裹 ． Ｌ 【 图 分 类 号 ｌＲ７ 中 １ ４ 【 献 标 识 码 】Ａ 文 【 章 编 号 ｌ１７ — ７ ２ ２ １） ９ｂ一０ ６ —０ 文 ６ ４ ０ ４ （０ ００ （） ０ １ ３
剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 部 位 妊 娠 简 称 剖 宫 产 瘢 痕 部 位 妊 娠 （ ｓＴ ｎ ｓ ｒｐｅｎｎｙ Ｃ Ｐ， 指妊 娠物位 于 既往 子宫下 段切 口 ｃ ￣ｅ ｃ ｒ ａ ｃ ， Ｓ ） ｅ Ｊａ ａ ｇ 是 瘢 痕处 ， 围完 全 被 肌 层 和纤 维 组 织 所 包 围的 一 种 极 其 罕 见 而 危 周 险 的 异 位 妊娠 …。 病 早 期 临 床 表 现 无 特 异 性 ， 本 易误 诊或 漏诊 ， 导 致清官时大出血 ， 至子 宫穿孔的发生 ， 甚 到妊 娠 中 晚 期 可 发 生 子
术 的增 加 ， Ｓ 发 生 率 明 显 上 升 。 ＣＰ 为提 高 对 本 病 的 认 识 ， 文 对其 本 病因、 断及处理作一综述 。 诊 １ 病因
目前 Ｃ Ｐ Ｓ 的病 因 尚不 明确 ， 能 与 剖 宫 产 术 后 引起 的 子 宫 内 可
血 ＨＣ 升 高 ， 工 流产 术 中 大 出 血应 考 虑 本 病 可 能 ， 断 主 要 靠 Ｇ 人 诊
产 史 。 ０４ ， ｙ ｎ 【 ２ ０ 年 Ｍａ ｍｏ 等 ６ 】 的 ８ 患 者 中４ 报告 例 例有 ≥２ 的 剖宫 产 次
剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 部 位 妊 娠 简 称 剖 宫 产 瘢 痕 部 位 妊 娠 （ ｓＴ ｎ ｓ ｒｐｅｎｎｙ Ｃ Ｐ， 指妊 娠物位 于 既往 子宫下 段切 口 ｃ ￣ｅ ｃ ｒ ａ ｃ ， Ｓ ） ｅ Ｊａ ａ ｇ 是 瘢 痕处 ， 围完 全 被 肌 层 和纤 维 组 织 所 包 围的 一 种 极 其 罕 见 而 危 周 险 的 异 位 妊娠 …。 病 早 期 临 床 表 现 无 特 异 性 ， 本 易误 诊或 漏诊 ， 导 致清官时大出血 ， 至子 宫穿孔的发生 ， 甚 到妊 娠 中 晚 期 可 发 生 子
术 的增 加 ， Ｓ 发 生 率 明 显 上 升 。 ＣＰ 为提 高 对 本 病 的 认 识 ， 文 对其 本 病因、 断及处理作一综述 。 诊 １ 病因
目前 Ｃ Ｐ Ｓ 的病 因 尚不 明确 ， 能 与 剖 宫 产 术 后 引起 的 子 宫 内 可
血 ＨＣ 升 高 ， 工 流产 术 中 大 出 血应 考 虑 本 病 可 能 ， 断 主 要 靠 Ｇ 人 诊
产 史 。 ０４ ， ｙ ｎ 【 ２ ０ 年 Ｍａ ｍｏ 等 ６ 】 的 ８ 患 者 中４ 报告 例 例有 ≥２ 的 剖宫 产 次
剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展
剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是一种危害性极大的罕见的异位妊娠，若CSP达孕晚期可出现凶险性前置胎盘，延误诊治可能导致阴道大出血、子宫破裂、胎盘植入、丧失生育能力等严重后果，危及患者生命。
CSP 治疗方法很多，但目前尚无确切和统一的治疗方案。
现综述CSP的治疗进展。
标签：剖宫产术；瘢痕；妊娠；治疗剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产术后切口瘢痕部位，并被瘢痕纤维组织及子宫肌层所包围，是一种特殊且危险的异位妊娠。
vial等[1]提出，CSP分为2种类型：（1）内生型（即CSPI型）：妊娠囊向宫腔方向生长，这种类型的瘢痕妊娠可以保守直至分娩，但常在妊娠中、晚期发生子宫破裂及阴道大出血等严重并发症；（2）外生型（即CSPII型）：胚胎自瘢痕处向子宫肌层甚至浆膜层生长，孕早期即可出现子宫破裂和阴道大出血等情况，危险性极大。
目前CSP的病因尚不清楚，但有学者指出[2]，剖宫产时机（即是否正式临产）与CSP可能有一定关系。
目前国际上对CSP的治疗尚无统一标准，常用治疗方法有期待疗法、MTX药物治疗、清宫术、选择性子宫动脉栓塞治疗、开腹手术或经宫腹腔镜行CSP病灶切除等方案，现就CSP的治疗进展作一综述。
1药物治疗CSP患者最常用的药物是甲氨蝶呤（MTX），有相关报道指出[3]，对于生命体征平稳的CSP患者来说，MTX无疑是一种损伤最小的疗法。
有学者[4]比较了口服米非司酮联合肌内注射MTX与仅口服米非司酮治疗CSP，结果发现前者血β-HCG值转阴时间及包块消失时间明显短于后者，且并发症明显减少，因此联合用药更安全，更有效。
党丽英[5]等将38例CSP患者平均分为两组，分别采取肌内注射MTX（50mg/次，隔日一次，共两次）与孕囊内注射MTX（50mg），均联合口服米非司酮（50mg/次，每日2次，共用3日），结果发现局部注射组的血β-HCG下降至正常所需时间、术中出血量、包块消退时间均少于全身治疗组，临床应用价值较高，值得进一步推广。
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床诊治分析
治疗 １ 例 ， １ 成功 １ Ｏ例， ０９ ％ ； 占９ ．１ ２例治疗失败 而行全子 宫切 除术。结论 ： 有剖 宫产史的妇女 囡停经就诊时， 要常规行阴道超声检
查， 对阴道超声怀疑切 口妊娠 的病例 ， 有必要行彩色多普勒超声检查。彩色 多普勒超声检查可作 为诊 断子 宫瘢痕部位妊娠 的主要
健康 天地
２１ 年 ８ ００ 月
第４ 卷 第８ 期
临 床研 究
剖 宫产 术后子 宫瘢痕 部位妊 娠 的临床诊治分 析
葛安梅 来永静
【 摘要】 目的： 分析剖 宫产术后子宫瘢痕妊娠（ Ｓ ） Ｃ Ｐ 的临床表现及治疗方法等特征 ， 为临床诊断和处理本 病提供依据。方法 对 １ 患者的病史、 ５例 临床表现 、 断方法以及 治疗方法进行回顾性分析。结果：５例患者均经彩色 多普勒超声检查确诊 ， 诊 １ 其中保守
肌层。 ２ 讨 论
方法。甲氨蝶呤可作为治疗子宫瘢痕妊娠 的主要方法， 可有效地避免切除子宫。
【 关键词 】 剖官产 ； 宫瘢痕部位妊娠 ； 子 诊断； 治疗
剖宫产术后子宫瘢 痕妊娠简称剖 宫产 瘢痕部位妊娠 （ ｅ ｅ— ｓｒａ ｃｒ ｒｇａｃ ， ｓ ） 一 种 罕 见 的 异 位 妊 娠 ， 是 剖宫 ａｅｎｓａ ｐｅｎｎｙ ｃ Ｐ 是 它 产的远期并发症 之一。有剖宫产史 的妇 女 ， 再次妊 娠时， 胚胎 着 床在 前 次 子宫 切 口处 ， 着 妊 娠 的 进 展 ， 毛 与 子 宫 肌 层 粘 随 绒
～
手术 ， 中证实子宫破裂 ， 术 行子宫切除术。（ ） ２ 局部用药治疗 １ 例（ ．７ ， ６６ ％） 方法为孕囊内注射 Ｍ Ｘ ２ ｍ ， Ｔ ０ ｇ经腹或者经阴道穿 刺 ， 功 １ 。（ ） 成 例 ３ 联合治疗 ６例 （Ｏ ｏ ％） 包括全身和局 部 ４ ．０ ， 联合治疗 ３ ， 例 子宫动脉栓塞 ＋孕囊 内注射 Ｍ Ｘ ０ ｇ 例 ， Ｔ ２ ｍ ｌ 子宫 动 脉 栓塞 ＋肌 内注 射 Ｍ Ｘ ０ ｇ× Ｔ ２ ｍ ５天 ２ ， 功 ６例 。 例 成 １３ ２ 药 物 加 手 术 治 疗 ： 主 张 盲 目刮 宫 ， 败 率 打 ． ． 不 失 ７％ ， ０ 因为孕囊并非真正位于宫腔内， 刮宫不能到达孕囊部位 ， 试 图 将孕 囊 刮 除 的操 作 会 导致 子宫破 裂 并 引起 大 出血 。 药 物加 手术 治 疗 组 ４例 ， 体 方 法 ： Ｔ ２ ４ ｍ ， 日 １ 具 Ｍ Ｘ ０— ０ ｇ隔
查， 对阴道超声怀疑切 口妊娠 的病例 ， 有必要行彩色多普勒超声检查。彩色 多普勒超声检查可作 为诊 断子 宫瘢痕部位妊娠 的主要
健康 天地
２１ 年 ８ ００ 月
第４ 卷 第８ 期
临 床研 究
剖 宫产 术后子 宫瘢痕 部位妊 娠 的临床诊治分 析
葛安梅 来永静
【 摘要】 目的： 分析剖 宫产术后子宫瘢痕妊娠（ Ｓ ） Ｃ Ｐ 的临床表现及治疗方法等特征 ， 为临床诊断和处理本 病提供依据。方法 对 １ 患者的病史、 ５例 临床表现 、 断方法以及 治疗方法进行回顾性分析。结果：５例患者均经彩色 多普勒超声检查确诊 ， 诊 １ 其中保守
肌层。 ２ 讨 论
方法。甲氨蝶呤可作为治疗子宫瘢痕妊娠 的主要方法， 可有效地避免切除子宫。
【 关键词 】 剖官产 ； 宫瘢痕部位妊娠 ； 子 诊断； 治疗
剖宫产术后子宫瘢 痕妊娠简称剖 宫产 瘢痕部位妊娠 （ ｅ ｅ— ｓｒａ ｃｒ ｒｇａｃ ， ｓ ） 一 种 罕 见 的 异 位 妊 娠 ， 是 剖宫 ａｅｎｓａ ｐｅｎｎｙ ｃ Ｐ 是 它 产的远期并发症 之一。有剖宫产史 的妇 女 ， 再次妊 娠时， 胚胎 着 床在 前 次 子宫 切 口处 ， 着 妊 娠 的 进 展 ， 毛 与 子 宫 肌 层 粘 随 绒
～
手术 ， 中证实子宫破裂 ， 术 行子宫切除术。（ ） ２ 局部用药治疗 １ 例（ ．７ ， ６６ ％） 方法为孕囊内注射 Ｍ Ｘ ２ ｍ ， Ｔ ０ ｇ经腹或者经阴道穿 刺 ， 功 １ 。（ ） 成 例 ３ 联合治疗 ６例 （Ｏ ｏ ％） 包括全身和局 部 ４ ．０ ， 联合治疗 ３ ， 例 子宫动脉栓塞 ＋孕囊 内注射 Ｍ Ｘ ０ ｇ 例 ， Ｔ ２ ｍ ｌ 子宫 动 脉 栓塞 ＋肌 内注 射 Ｍ Ｘ ０ ｇ× Ｔ ２ ｍ ５天 ２ ， 功 ６例 。 例 成 １３ ２ 药 物 加 手 术 治 疗 ： 主 张 盲 目刮 宫 ， 败 率 打 ． ． 不 失 ７％ ， ０ 因为孕囊并非真正位于宫腔内， 刮宫不能到达孕囊部位 ， 试 图 将孕 囊 刮 除 的操 作 会 导致 子宫破 裂 并 引起 大 出血 。 药 物加 手术 治 疗 组 ４例 ， 体 方 法 ： Ｔ ２ ４ ｍ ， 日 １ 具 Ｍ Ｘ ０— ０ ｇ隔
剖宫产瘢痕妊娠诊疗指南解读 ppt课件
• 终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原 则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能 力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者 的联合。
药物治疗
• 共识中将甲氨蝶呤（methotrexate，MTX） 作为唯一的基本的药物治疗提了出来，不 仅给出了使用的适应证并指出单纯药物治 疗不作为治疗 CSP 的首选方案，且往往需 要与其他方式联合应用。其基本的用药方 案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。
手术步骤—上推膀胱暴露
手术步骤—钳夹吸出妊娠组织
手术步骤—切除、缝合
手术步骤—缝合后
手术要点
确定宫颈膀 胱间隙位置
打好水垫
恰当地环切宫 颈-阴道交界 处的阴道壁
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀 胱间子宫肌层变薄，如 果厚度>3 mm，则为Ⅰ 型。我们认为该型风险 相对较低，处理上多选 择超声引导（宫腔镜指 引）下清宫术。
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀
胱间子宫肌层变薄，如 果厚度 ≤ 3 mm，则为Ⅱ 型。我们认为该型采取
超声引导（宫腔镜指引）
• 出血不多，定位准确，但对术者及病例的 选择要求高，且需要一定的抢救条件。
• 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术
手术方式可以通过开腹、腹腔镜，2016 年 共识手术处理中较 2012 年增加了经阴式的 手术，经阴道手术费用低，避免了对腹腔 的干扰经自然孔道完成，且能恢复正常的 解剖结构。
手术步骤—分离
• 在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。
• 超声监视下清宫手术
优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 缺点：极其容易发生残留、出血和子宫破 裂可能，需要有一定的抢救条件和团队才 能实施，同时清宫术不能很好的改善患者 未孕时的异常子宫出血。
药物治疗
• 共识中将甲氨蝶呤（methotrexate，MTX） 作为唯一的基本的药物治疗提了出来，不 仅给出了使用的适应证并指出单纯药物治 疗不作为治疗 CSP 的首选方案，且往往需 要与其他方式联合应用。其基本的用药方 案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。
手术步骤—上推膀胱暴露
手术步骤—钳夹吸出妊娠组织
手术步骤—切除、缝合
手术步骤—缝合后
手术要点
确定宫颈膀 胱间隙位置
打好水垫
恰当地环切宫 颈-阴道交界 处的阴道壁
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀 胱间子宫肌层变薄，如 果厚度>3 mm，则为Ⅰ 型。我们认为该型风险 相对较低，处理上多选 择超声引导（宫腔镜指 引）下清宫术。
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀
胱间子宫肌层变薄，如 果厚度 ≤ 3 mm，则为Ⅱ 型。我们认为该型采取
超声引导（宫腔镜指引）
• 出血不多，定位准确，但对术者及病例的 选择要求高，且需要一定的抢救条件。
• 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术
手术方式可以通过开腹、腹腔镜，2016 年 共识手术处理中较 2012 年增加了经阴式的 手术，经阴道手术费用低，避免了对腹腔 的干扰经自然孔道完成，且能恢复正常的 解剖结构。
手术步骤—分离
• 在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。
• 超声监视下清宫手术
优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 缺点：极其容易发生残留、出血和子宫破 裂可能，需要有一定的抢救条件和团队才 能实施，同时清宫术不能很好的改善患者 未孕时的异常子宫出血。
剖宫产瘢痕妊娠诊治研究进展
【 关键词 】 剖宫产瘢 痕妊娠 ； 断 ； 诊 治疗 ；剖宫产子宫切除 ； 子宫破裂
Ｒｅ ｅ ｒ ｈＰ ｏ ｒ ｓ ｏ Ｄｉｇ ｏ ｉａ ｄＴｒ ａｍｅ ｔｏ Ｃａ ｓｒ ａ ｃ ｒ ｅ ｎ ｎ ｙ ＧＵ ｉｇ ｉ， ＡＮＧ Ｊｎ ｇ ｉ ｓ ａ ｃ ｒ ｇ ｅｓ ｆ ａ ｎ ｓｓ ｎ ｅ ｔ ｎ ｆ ｒ ｅａ ｅ ｎＳ ａ Ｐ ｇ ａ ｃ ｒ ＯＪｎ ￣ Ｙ ａ ｉｇ ｕ．
・
４ ・ ４
国际生殖健康／ 计划生育杂志 ２０ 年 １ ０９ 月第 ２ 卷第 １ Ｊｎ Ｒ ｐ ｄ ｅ ｔ Ｆ ｍＰ ｎ Ｊ ．０ ９ Ｖ １ ８ Ｎ ． ８ 期 ｔ ｅｒ ａｈ ａ ａ，ａ ２０ ， ｏ ２ ， ｏ１ Ｉ ｏ Ｈ ｌ／ ｌ ｎ ．
・
综 述 ・
剖 宫产瘢痕妊娠诊治研 究进展
ａ ｃ ｒ ｃ ｆ ｄａ ｎ ｓ ａ ｅ ｉ ｒ ｖ ｄ ｂ ｒ ｎ ｖ ｇｎ ｌｕｔａ ｏ ｎ ｎ ｏ ｏ ｐ ｌｒｅ ａ ｎ ｔ ｎ ｗｈｌ ｈ ｃ ｕ ａ ｙ ｏ ｉｇ ｏ ｉ ｃ ｎ ｂ ｍｐ ｏ ｅ ｙ ｔ ｓ ａ ｉ ａ ｌ ｓ ｕ ｄ ａ ｄ ｃ ｌ ｒＤｏ ｐ ｅ ｘ ｍｉａ ｉ ， ｉ ｔ ｅ ｓ ａ ｒ ｏ ｅ
郭景 霞综述
【 摘
杨 景责 审校
要】 音宫产瘢痕妊娠 是最罕见的异位妊娠之一 ， ０ 其发病率 、 病史和机制还不十分清楚 。随着
剖宫产率 的增加 ， 其发生率倾 向于增加。目前 尚无诊断的金标准及确切的最佳治疗方案 。经阴准确性 ， 误诊 和（ ） 治都会导致子宫破裂 、 出血 、 或 误 大 子宫切除等严重 的 母体疾病 ， 早期诊断则可避免上述疾病 ， 留了子宫 和将来的生育能力 。 保 有效数据证实 ， 应在确诊后妊娠 头三个 月内尽快终止妊娠 ， 期待疗法因有子宫破裂的风险而预后不佳。
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠29例的早期诊治分析
医 疗 论 怯
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ａ ｌ Ｔ ｒ ｌ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｆ ｏ ｒ ｕ ｍ
中 国 民 族 民 间 医 药
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｍａ ］ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍ ｅ ｄ ｉ ｅ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｙ ・７ ｌ・
状进行分 析 ，并就 剖宫 产后子 宫瘢 痕处 妊娠 的治疗 与预 防 手段进行研究 ，现将研 究成 果报道如下 。
１ 资 料 与 方 法
目前产 妇在分娩后 出现子 宫瘢痕 处妊娠 的主要 原 因尚 不 明确 ，在对 子宫瘢痕处 妊娠 患者 的症状 以及患病 史进行 排 查后 ，也无法 得知 确切 的致病 因素 。很多 医学界研 究人 员认 为子宫瘢痕处妊娠 的发病 机制 与子宫 内膜受 损具有 直 接关系 ，通 过对 患者子 宫 内部 进行解 剖可 以发现 患者在 使 用剖宫产手术或者人流 等手术 后伤 口愈合不 良造 成 了炎 症 的感染 ，而感染 伤 口部位也 就形 成 了瘢 痕裂 口，尤其在 一 些患者经过多次人工 流产 或者药 物流产 后 ，对子 宫 内膜 造 成了巨大的损 害 ，使 受精 卵直接 穿透受 伤 的子宫壁 ，在 子 宫瘢痕裂隙位置下受 到滋 养而直 接进入 到子 宫肌层 ，并 在 子宫肌层裂隙 内生长 ，最 终与子 宫壁形 成黏 连的整 体 ，在 生长到一定阶段情况下 甚至 会穿 透子宫 壁 』 。当前 医学界
剖 宫产 术 后 子 宫瘢 痕 处 妊 娠 ２ ９例 的 早期 诊 治 分 析
唐红 霞
湖北 省仙桃市计划生育服务 中心 ，湖北 【 摘 仙桃 ４ ３ ３ ０ ０ ０
要】 目的 ：探讨采用剖宫产分娩的子宫瘢痕处妊娠 的早期治疗 的临床方法 与治 疗效果进行 观察 ，并对子宫 瘢痕 的早期 预防措
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ａ ｌ Ｔ ｒ ｌ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｆ ｏ ｒ ｕ ｍ
中 国 民 族 民 间 医 药
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｍａ ］ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍ ｅ ｄ ｉ ｅ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｙ ・７ ｌ・
状进行分 析 ，并就 剖宫 产后子 宫瘢 痕处 妊娠 的治疗 与预 防 手段进行研究 ，现将研 究成 果报道如下 。
１ 资 料 与 方 法
目前产 妇在分娩后 出现子 宫瘢痕 处妊娠 的主要 原 因尚 不 明确 ，在对 子宫瘢痕处 妊娠 患者 的症状 以及患病 史进行 排 查后 ，也无法 得知 确切 的致病 因素 。很多 医学界研 究人 员认 为子宫瘢痕处妊娠 的发病 机制 与子宫 内膜受 损具有 直 接关系 ，通 过对 患者子 宫 内部 进行解 剖可 以发现 患者在 使 用剖宫产手术或者人流 等手术 后伤 口愈合不 良造 成 了炎 症 的感染 ，而感染 伤 口部位也 就形 成 了瘢 痕裂 口，尤其在 一 些患者经过多次人工 流产 或者药 物流产 后 ，对子 宫 内膜 造 成了巨大的损 害 ，使 受精 卵直接 穿透受 伤 的子宫壁 ，在 子 宫瘢痕裂隙位置下受 到滋 养而直 接进入 到子 宫肌层 ，并 在 子宫肌层裂隙 内生长 ，最 终与子 宫壁形 成黏 连的整 体 ，在 生长到一定阶段情况下 甚至 会穿 透子宫 壁 』 。当前 医学界
剖 宫产 术 后 子 宫瘢 痕 处 妊 娠 ２ ９例 的 早期 诊 治 分 析
唐红 霞
湖北 省仙桃市计划生育服务 中心 ，湖北 【 摘 仙桃 ４ ３ ３ ０ ０ ０
要】 目的 ：探讨采用剖宫产分娩的子宫瘢痕处妊娠 的早期治疗 的临床方法 与治 疗效果进行 观察 ，并对子宫 瘢痕 的早期 预防措
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病理学基础
? 子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因 ? 滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子
宫下段 ? 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此
症的病理学基础。 ? 子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋
养细胞向子宫肌层内浸润生长相关
高危因素
? 剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜 /息肉/粘膜 下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫 动脉栓塞和宫腔放疗
? 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层 缝合。
? 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于 血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损
CSP 诊断
?病史 ?临床表现 ?影像学检查
? 阴道彩超 ? 三维B 超 ? MRI
临床表现：无特异性
? CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周 出现。
? 早孕：
? 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ? 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生
大量出血/ 反复出血 ? 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术
时大量出血
临床表现：无特异性
? 中孕：
? 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； ? 腹痛、失血性休克。
诊断方法
?B超 ? MRI ? 诊断性宫腔镜和腹腔镜等
剖宫产瘢痕妊娠的诊治
铜仁华夏医院 妇产科
孙程
剖宫产瘢痕妊娠
? 随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊 娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临 床发病率已呈现出上升趋势
? 常常易误诊 ? 导致严重的不良结局 :
子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子 宫等
严重危害女性的身心健康。
子宫瘢痕妊娠
? 剖宫术后子宫疤痕妊娠 。 是妊娠着床于剖宫产疤痕处， 一种罕见的异位妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠有两种形式
? 外生性：
? 朝向子宫肌层和浆膜层生长。
? 内生型：
? 植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。
? 然而在临床实际工作中将CSP分为三型更合适：Ⅰ型： 瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢 痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下 局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型 ：瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢 痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎 结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型： 包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁 下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如 或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富， 可探及高排低阻的血流频谱。
定义：
? 广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。
? 狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
? 两种妊娠结局
? （1）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展
? 结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、 胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇 生命，甚至切除子宫。 （2）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植
早孕超声检查
阴道彩超是诊断CSP 的最基本检查技术
1997 年有学者提出了如 下诊断标准
1. 宫腔空虚，无妊娠 组织 2. 子宫颈管内无妊娠 依据 3. 子宫峡部前壁（瘢 痕）见孕囊生长发育 4. 膀胱与孕囊间无正 常的子宫肌层
Байду номын сангаас
核磁共振（MRI）
? 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 ? 盆腔提示: ? 子宫肌层不连续 ? 妊娠囊几乎位于宫腔外 ? 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 ? 子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）
?
治疗
剖宫产瘢痕妊娠的 治疗目的
? 保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保 留生育能力为目的。
? 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避 免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。
? 观察：HCG 水平；妊娠组织大小；血流灌 注；阴道出血及腹痛情况
治疗方案
? 药物治疗
? MTX 、结晶天花粉和米非司酮、5-FU或联合用药
? 用药途径
? 有全身用药 ? 超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等
? MTX 药物治疗的成功率可达80% ， 极少一部分患者需 切除子宫
? 并发症：
? 血β-HCG 下降缓慢 ? 可能发生大出血或子宫破裂 ? 再次妊娠可能再次种植
药物保守治疗
? 有效，但时间明显长于手术治疗； ? 患者精神压力大； ? 有抢救出血的应急措施；
? 甲氨蝶呤（MTX）治疗方案很多还没用形成共识
? 适用于一般情况良好的各种类型的CSP。最常用的药物 为MTX。
? (1）全身给药 剂量按体重1mg/kg计算，或按体表面 积如50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复一次， 血HCG下降大于50%，停药观察。
? (2）局部应用 剂量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针 行囊内或包块内注射。
? (3）MTX治疗的注意事项 MTX治疗有效，但疗期长， 并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子
? 宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药 物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包 块周围血流信号的变化，定期测定血 HCG水平，以了解 治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流 明显减少甚至消失。血HCG下降不满意或高速低阻血流 信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物 治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时 有大出血的可能；应用MTX保守治疗的CSP患者，在血 HCG下降至50IU/L或正常后可在B超监护下行清宫术， 以缩短治疗时间，减少大出血的风险； MTX有致畸作用 ，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。
? 滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层 粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引 起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患 者生命.
?治疗原则
? 一经确诊应立即终止妊娠.
? 目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育 功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制 出血为原则
? 本病目前尚无统一治疗方案.
? 手术治疗
? 保守性手术治疗
? 清宫术 ? 局部病灶清除 ? 子宫动脉栓塞
? 子宫切除
药物治疗
? 适应症
? 无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周 <8周，妊娠物距浆膜层＞ 3mm的CSP ，尤其是血β-HCG < 5000m Iu /ml 。
? 血β-HCG> 5000m Iu /ml 者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗