+丙泊酚及靶控输注
全麻诱导靶控输注丙泊酚对老年人循环影响
全麻诱导靶控输注丙泊酚对老年人循环影响靶控输注（Target Controlled Infusion）技术显著提高了临床麻醉效果，在临床使用逐渐增多，但不同年龄患者在临床使用TCI丙泊酚对循环系统的影响可能有差异。
本文旨在观察和比较老年与中青年患者在全麻诱导时使用TCI丙泊酚对血流动力学变化，现报道如下。
1、资料与方法1.1一般资料择期行胆囊、骨科、妇科及鼻内手术患者45例，ASAⅠ或Ⅱ级，术前心电图、胸片、肝肾功能及电解质正常，BMI<30kg/m2，无高血压等心血管病史及长期服用镇痛、镇静药物史，并排除气管插管困难者。
其中65-78岁老年患者30例均分为E1和E2组，另15例20-40岁中青年患者为Y组。
1.2 麻醉方法术前常规禁食12h、禁饮8h。
所有患者均无术前用药，入室后开放上肢静脉，滴注复方乳酸钠林格液，监测ECG、SpO2、无创血压。
30min内开始麻醉诱导，Y组和E1组均设定丙泊酚血浆靶浓度3.5ug/ml，E2组为3.0ug/ml,瑞芬太尼效应室靶控3.0ng/ml，静注罗库溴安0.8mg/kg，肌松满意后行气管插管，所有插管均在30s内完成。
插管成功后接麻醉呼吸机控制呼吸，VT7-8ml/kg，RR12次/分，各组保持丙泊酚和瑞芬太尼靶浓度不变，直到插管后5min。
1.3 监测指标记录诱导前、诱导后、插管后1、3、5min是的心输出量（CI）、MAP和HR。
1.4 统计分析采用SPSS13.0统计软件分析。
计量资料以均数±标准差（-x±s），不同时点组间及组内比较才用双因素重复测量方差分析。
计数资料比较才用χ2检验。
2、结果三组患者性别构成、身高、体重差异均无统计学意义（表1）。
围插管期所有患者未出现心律失常，SpO2均维持在99%-100%，对于气管插管刺激均无流泪、体动反应。
术后24h内随访，患者对气管插管及手术均无记忆。
表1 三组患者一般资料比较组别男/女（例）年龄（岁）身高（cm）体重（kg）E1组11/4 69.2±2.4 163.1±5.7 64.3±10.7E2组10/5 68.3±3.1 165.4±6.8 63.1±9.9Y组10/5 32.8±2.6 167.1±7.5 65.1±8.4三组CI在诱导后至插管后5min均明显低于诱导前（P<0.05），在插管后5min时E1和E2组CI值明显低于诱导后（P<0.05）,诱导后至插管后5min，E1组CI显著低于Y组和E2组（P<0.05）。
丙泊酚靶控输注预防全麻拔管期不良反应
讨论子宫全切术特点为盆腔深部和阴道操作,要求有充分的镇痛和肌肉松弛,对麻醉平面要求在T 6～S 4之间,这需阻滞15对以上脊神经,才能使腹肌松弛,肠管塌陷,患者对牵拉子宫和阴道无疼痛,无恶心、呕吐和鼓肠等不良反应。
单纯EA 的完全阻滞平面大多在T 8～L 4之间,常无法完全阻滞盆腔神经丛,因此常出现比较明显或严重的内脏牵拉反应。
本研究结果提示Ⅰ组骶神经阻滞不全的发生率高,患者不适感较多;而Ⅱ组术中牵拉时恶心、呕吐反应较轻。
说明CSEA 骶神经阻滞完善,内脏牵拉反应得到有效减轻。
CSEA 应用针内针技术操作简单,易于开展。
特别对穿刺困难和再次硬膜外麻醉的患者更有价值。
因为采用了较细的25G 腰穿针穿刺,大大降低了腰麻后所致头痛的发生率。
本研究术后均无头痛发生。
CSEA 正被广泛应用,但应注意在穿刺前要先扩容(用复方氯化钠500ml ),防止腰麻后外周血管扩张导致血压急剧下降,CSEA 对循环影响比EA 要大,起效较单纯连续硬膜外麻醉快、作用强,本研究Ⅱ组患者血压下降更明显,其中8例患者需用麻黄碱升压处理,因此在扩容的同时应准备好麻黄碱及其他急救用品。
手术开始后根据麻醉平面消退情况从硬膜外导管中追加药物或术后行硬膜外镇痛。
但CSEA 中要注意硬膜外用药产生的容量效应会升高腰麻阻滞平面[4]。
需小剂量试验性给药为宜。
本研究表明CSEA 用于子宫全切术具有麻醉效果确切、起效快、肌肉松弛好、阻滞完全、术中用药量少、牵拉反应轻、患者舒适度高、术后并发症少、还可持续用药、便于术后镇痛等特点。
因此CSEA 是目前子宫全切术应首先考虑的麻醉方法,值得进一步推广。
参考文献[1] 王华民,李志学,曲仁海1腰麻硬膜外联合麻醉法十年分析1中华麻醉学杂志,1999,19:62426251[2] 曹国平1腰麻2硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用1临床麻醉学杂志,2006,22:7951[3] 丁叁强,杨少辉,林瑞瑶1联合腰麻硬膜外麻醉在直肠癌根治术的应用1海南医学,2003,14:162171[4] 王明山,罗爱伦1腰2硬联合麻醉不良反应1国外医学麻醉学与复苏分册,2002,23:16121621(收稿日期:20070109)丙泊酚靶控输注预防全麻拔管期不良反应王瑛 王樱 陈宇 作者单位:213300 江苏省溧阳市人民医院麻醉科 全麻苏醒期气管拔管时可引起血压剧增、心率增快等强烈的心血管反应,易致心肌缺血、心律失常等;血压过高还可引起手术部位出血[1]。
靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南
丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管
方法： • 一项50例择期全麻手术患者参与的研究，均不使用术前药，
按瑞芬太尼的血浆靶控浓度随机分为5组 (0、2、4、6、8 ng/ml组)，异丙酚血浆靶浓度从3mg/ml开始，与瑞芬太尼同 时输注诱导，病人意识消失后静注罗库溴铵辅助插管。如病 人意识没有消失，则异丙酚靶浓度每2min递增1mg/ml，直至 病人意识消失。
30例肝硬化患者，按肝功能Child-Pugh A、B级分为A组，B组。另选15例无肝硬化且肝 功能正常的择期腹部非肝脏手术患者作为对照组(C组)。麻醉诱导TCI丙泊酚血浆靶浓度 设为3mg/ml，同时输注瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml。 结果：丙泊酚复合瑞芬太尼双通道TCI技术用于肝硬化患者的全凭静脉麻醉，可以提供 满意的麻醉深度，维持循环功能稳定。肝硬化麻醉药需求量无差异，清醒时间有延长。
靶控输注丙泊酚 静脉麻醉的快捷指南
TCI(靶浓度控制输注)
TCI使静脉麻醉的控制变得简单易行
以药代动力学为基础 以血浆或效应室的药物浓度为指标 由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制药物输注速度 达到需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术
丙泊酚TCI操作简单，易于调控
丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物
Jaap Vuyk et al. Anesthesiology. 1997; 87:1549-62..
ASA I-II级成年病人手术麻醉
表3对手术刺激无反应的瑞芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度（EC50-EC95）， 以及为维持该效应室浓度所需的瑞芬太尼输注方案
瑞芬太尼
丙泊酚靶控输注的临床应用
丙泊酚靶控输注的临床应用
丙泊酚自问世以来,由于其优良的药代及药效动力学特性,如起效快、血浆清除率高、麻醉苏醒快而完全、术后恶心、呕吐发生率低等特点,很快被人们所认同,并迅速推广到临床麻醉的各个领域中。
静脉靶控输注技术的应用使丙泊酚的临床应用进入了一个新的时代,丙泊酚靶控输注技术经历了二十余年的发展,已趋于完善,其独特的给药方式在当今静脉麻醉中体现了巨大的优越性,但TCI技术在其药代、药效动力学的准确性,输注泵精度,药代动力学参数与实际病人的匹配性,麻醉用药的性价比等方面仍然存在着许多挑战,需进一步完善。
应用丙泊酚靶控输注实施无痛纤维肠镜的临床研究
相 比， Ａ组（ 即进镜浓度为睫毛反射消失时效应室
表 ３ 麻醉 中 ３组患者生命体征 比较
注 ： Ｂ组 相 比较 ， ＊Ｐ＜ ．５ 样 Ｐ＜００ 与 ００ ， ．ｌ
浓度 的 １５ 体动反射的发生率（８６） ． 倍） １ ０明显高于 Ｂ ／ （ ００ ）而 Ｃ组（ Ｐ＜ ． ， ５ 即进镜浓度为睫毛反射消失时效
重要手段 ， 由于检 查 的侵入 性 以及 结肠 本 身 的解 剖 生理弯 曲 ， 给患者 带 来 了难 以忍 受 的痛苦 和 精 神恐 惧 。丙 泊酚具 有 镇 静作 用 ， 使 患 者 在无 痛 苦 的状 能 态下完 成肠 镜检 查 ， 是 其对 呼 吸循 环 系统 都 有 明 但 显影 响 ， 给药 方式 的选择 尤 为重要 ， 而 我们 采用 芬太 尼复 合丙 泊酚 把 控输 注进 行 麻醉 ， 效果 满 意 。现 报
丙泊 酚靶控 技术 进行 诱 导 ， 分别 是 Ａ组 肠 镜插 入 时 效应 室浓 度 为 患 者 睫 毛 反 射 消 失 时效 应 室 浓 度 的
１５ ， ． 倍 Ｂ组肠 镜插入 时效应室 浓度 为患 者睫 毛反射 消失 浓度 的 ２倍 ， 肠 镜 插 入 时 效 应 室浓 度 为患 ｃ组 者 睫毛反 射 消失浓 度 的 ２５ 。 ．倍 １２ 麻醉 方法 ． 患者 检查前 进行 常规 肠道 准备 ， 禁 食 １ ， 饮 ４ｈ 无 术 前 用药 ， 室 后 取 左侧 卧位 ， ０ｈ禁 ， 人 备 好 气 管 插 管 、喉 镜 、吸 引 器 和 麻 醉 机 等 抢 救 器 械， 以及 麻黄 素 、 阿托 品和利 多卡 因等抢 救药 物 。给 予 面罩 吸氧 ３ｍｎ 检测 心 电 图 ， 压 ， 氧 饱 和 度 。 ｉ， 血 血 并 做 好 记 录 。开 放 静 脉 路 。连 结 靶 控 静 脉输 液 泵 （Ｌ ＯＴ Ｉ ）并且 根据 不 同患者 的年 龄体 重 ， 置 ＳＧ Ｃ ， Ｉ 设 靶控 浓度 为 ６０ｔ ｎ 行麻 醉诱 导 ， 注丙 泊 酚 ， ． ＇ ￣ ａ进 输 进行 全身麻 醉 。观察 并记 录患 者睫 毛反射 消失 时相
模拟丙泊酚Marsh模式靶控输注瑞马唑仑在全麻诱导和维持的可行性研究
◇药物治疗学◇摘要目的：评价模拟丙泊酚Marsh 模式靶控输注瑞马唑仑对腹腔镜胆囊手术患者麻醉诱导和维持的可行性临床应用研究。
方法：择期行腹腔镜胆囊手术患者80例，随机分为丙泊酚组（P 组）和瑞马唑仑组（R 组），每组各40例，麻醉诱导和维持分别靶控输注丙泊酚和瑞马唑仑（Marsh 模式，血浆靶浓度）。
记录意识消失时间，诱导插管前（T0）、插管后即刻（T1）、插管后3min （T2）、气腹即刻（T3）、术中30min （T4）、术毕（T5）的心率（HR ）、平均动脉压（MAP ）、脑电双频指数（BIS ）；记录注射痛、术毕气管拔管时间和术后不良反应。
结果：与P 组比较，R 组意识消失时间短（P <0.05），注射痛、术中低血压和心动过缓的发生率低（P <0.05），但术后拔管时间延长（P <0.05）。
结论：模拟丙泊酚Marsh 模式靶控输注瑞马唑仑用于全麻诱导和维持，安全有效可行，不良反应少，且生命体征平稳。
关键词瑞马唑仑；丙泊酚；靶控输注（Marsh 模式）；麻醉；诱导和维持中图分类号：R614文献标志码：A文章编号：1009-2501(2024)02-0310-06doi ：10.12092/j.issn.1009-2501.2024.03.009丙泊酚是目前临床上常用的静脉麻醉药物，起效迅速、作用时间短，既可用于麻醉诱导又可维持用药［1］。
瑞马唑仑是一种新型的超短效苯二氮卓类镇静药，综合了咪达唑仑和瑞芬太尼的药物特性，具有起效快、恢复迅速、不依赖肝肾代谢及对血流动力学影响较轻等优点，目前已被广泛应用于无痛诊疗镇静、全麻诱导与维持和重症监护室患者的镇静［2-3］。
靶控输注（TCI ）就是结合模型参数和患者具体信息推算出患者个体药动学数值，医生仅需设定目标血药浓度，输注泵就可以计算出输注速度，并控制输注泵自动给药以达到稳定的血浆靶浓度。
TCI 诱导期血流动力学平稳、麻醉深度易于控制，还可以预测患者苏醒时间，使静脉麻醉更加精确、简便、可控［4-5］。
丙泊酚TCI指南解读
丙泊酚TCI的临床应用
• 预防术中知晓
• 麻醉维持期的丙泊酚血浆靶浓度应以意识消失时的丙泊 酚效应室浓度作为有效的参考指标。
• 使中国人群意识消失的丙泊酚效应室半数有效浓度 （EC50）为，95％的药物有效浓度（EC95）为。
• 年龄每增加10岁，意识消失时丙泊酚效应室浓度的EC50 和EC95亦随之分别下降了7.5%和13.6%。
TCI相关概念简介
• 靶控输注（Target Controlled Infusion, TCI）
• 是以药代动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指 标，由计算机自动控制输注速率，从而达到所需要的麻醉、 镇静和镇痛深度的技术
• TCI应用的优势
• 血流动力学更稳定 • 麻醉水平更易控制 • 从麻醉复苏更迅速 • 减少麻醉医师的工作负荷
• 血浆浓度间与药物作用存在滞后，因此起效时间长，但 血流动力学较为平稳
• 维持给药期间这两个浓度非常接近，研究表明这两种靶 控方法均安全有效，均可达到满意的麻醉效果
第4页/共21页
TCI相关概念简介
• 时-量相关半衰期：
• 指静脉输注维持血浆药物浓度恒定时，在任一时间停止 输注，血浆药物浓度下降50%所需的时间
• 肥胖病人应用丙泊酚TCI 时建议输入体重修正值，体重修正值＝理想体重 +[0.4×(实际体重－理想体重)]
• 肥胖病人应注意心肺、肝肾功能情况，并做好困难气道插管和防反流误吸的准备
第18页/共21页
总结
• 丙泊酚靶控输注具有多种优势，更便于临床应用 • 在麻醉不同阶段采用不同靶浓度，预防不良反应 • 针对特定人群需要个性化调节靶浓度，密切监测 • 丙泊酚TCI 使麻醉从诱导、维持到苏醒成为一个连
地佐辛联合丙泊酚靶控输注用于内镜下结肠息肉切除术
泥充 填均匀 ， 于承重 区 ， 位 部分病 例椎体 高度较 术前 有所恢
复 ， １ 术后 出现 双下肢 皮肤感 觉减退 ， 仅 例 经脱水 及激 素治
疗 ４ｄ后得以缓解 。随访 ０５ ４年 ， ．～ 疼痛无复发 ， 强化 的病椎 及正常椎 体无新的骨折 ， 恢复 了术前生活方式 ， 无并发症 。
王小北 崔永康 田 兵
本研究 用不 同剂量 的地佐辛联合 丙泊酚靶控输 注 （Ｃ ） ＴＩ
１ 麻 醉方法 ： 有患者术 前禁食 ８ｈ 禁水 ４ｈ 麻 醉前 ３ ． ２ 所 ， ， ０
ｍｉ 肉注射 阿托 品 ０Ｏ ｇｋ 。患者 人手术室后取膀 胱截 ｎ肌 ．１ｍ ／ｇ 石体 位开放 上肢静脉 通路并 固定 。持续监 测 Ⅱ导联心 电图
的量 直接相 关 ， 常用量 为 ２ ７ｒ 。 ～ ｎ 经临床 实践多数 学者认 为 ｌ 注入量 同疼 痛缓解并不呈 正相 关 ， 多注入会增加邻 近椎体 过 发生骨折 的风险 ， 手术后 椎体骨折得 以稳 定 ， 高度 有所恢复 。 但 同时改变了脊 柱原有 的力线 传导 ， 易发 生邻近椎体 的应力 集 中， 甚至骨折 。所 以， 在下床活动前应进行充分的腰背肌功 能锻炼 ， 下床后腰 部支具 固定 ３个 月 ， 同时正规抗 骨质疏 松
针对这一点 的微创 手术 ，解决 了老年人不能耐受 大型手术 ．
且早 日可 以下床 活动 ， 避免 了长期 卧床 的危害 ． 水泥强 化 骨 术后邻近椎体发生骨折者并不少见 。尤其是椎体呈跳跃式压 缩骨折 ， 压缩 椎体之 间为一个 正常椎 体 ， 若此 正常椎 体在椎 体强化 术 中不 给予处理 ， 后再次 骨折 的概率更 大 ， 术 其原 因 在于压缩椎体给予骨水 泥强化后 ，病椎 椎体的剐度上升 ， 应
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
*梗阻性黄疸患者术中血液动力学变化规律的临床分析.
临床麻醉学杂志 2005,21;07.
ERCP我院特殊人群体会
老年人：减少靶控输注剂量，注意生命体 征波动，可保证操作安全*
*
丙泊酚靶控输注应用于老年患者ERCP的安全性探讨，老年医学与保健，2008年第14卷第6期
ERCP我院特殊人群体会
肥胖患者：丙泊酚TCI麻醉并不是一种很适合
肥胖患者ERCP麻醉的方法，尤其不适合重 度肥胖者，其风险性较大 。*应做好术前评 估
*靶控输注丙泊酚用于肥胖患者ERCP麻醉的观察，中华现代临床医学杂志，2008年第11期
谢谢!
麻醉需求较胃镜更高，麻醉风险更大！
ERCP
麻醉方式：保留患者自主呼吸 不行气管插管
体位垫
ERCP
优势：麻醉诱导时间短 操作者操作空间较大 缺点：呼吸道控制度不高， 存在中途气管插管可能 返流误吸可能
ERCP
麻醉用药：丙泊酚TCI靶控输注
起始剂量：血浆浓度1-2ug/kg，逐步增加，单次增加0.5-1ug/kg
静脉套扎 硬化剂注射
胃 镜
我院体会：备齐插管工具，必要时先插管 关注检查过程，提前判断返流 注意循环稳定，纠正低血容量 保证监护氧供，确保体征稳定
胃 镜
监 护
麻醉医生位置
氧 供
患者体位
用药：单纯丙泊酚，静脉推注 1-2mg/kg
ERCP
ERCP
操作特点 1体位：俯卧位 2操作时间较长(平均30min) 3操作过程中存在肠腔注气、 胆道扩张等增加患者不适
维持剂量：因人而异，微调
监护 TCI泵 氧供 静脉通路
ERCP
体会： 做好麻醉前评估 操作时体位垫调整体位 拥有完备的麻醉、监护、抢救设备 具有一定经验的麻醉医生进行操作
我院ERCP年均完成千例以上，无痛比例>90%， 开展5年来未发生一例麻醉事故
ERCP我院特殊人群体会
黄疸病人：麻醉过程中血压波动大，血管 活性药物敏感性差*
丙泊酚及靶控输注
-我院内镜运用体会
上海东方肝胆外科医院麻醉科 孙玉明
内镜技术及无痛需求
胃 镜
已广泛使用，技术较为成熟
胃 镜
我院特点： 肝硬化导致门脉高压、食道静脉曲张病人较多
胃 镜
无痛胃镜的优势：减少恶心呕吐，避免检查 过程中的出血，检查视野稳定，有利于进行 检查与治疗（静脉套扎、硬化剂注射等） 无痛胃镜的劣势：消化道出血病人应按照饱 胃病人进行麻醉处置