广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表.doc
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广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表
姓名文化程度
单位
或住址既往病史
五
官
科
外
科
性
别
职业
视右矫正
眼力左视力
其他
右
耳
听尺
力左
尺
鼻
嗅
觉
咽
喉
唇
口腭
腔口
吃
身
公分
长
体
公斤
重
淋
巴
四
肢
面
部
编号：
年婚民
龄否族
申请教师
资格种类
电话
右辨
色
左力
公
耳
公疾
鼻
疾
语言
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医师：
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肺及呼吸道
内
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科
腹部器官
脾
神经及
精神
医师：
胸部 X
线透视
肝功能（ ALT、 AST）
化验检查
体
检
医
院
结
论负责医师：
年月日（单位盖章）注： 1. 用 A4 纸双面打印； 2. 要求近 3 个月内县级以上人民医院，原件。