脊柱四肢专科查体模板

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电脑打印病历通用模板

姓名张三科别肾内科床号 520 住院号 170181 姓名：张三工作单位：光明中学性别：女职业/工种退休教师年龄：58岁户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家116号籍贯：上海供史者(可靠性): 患者本人（可靠）婚姻：未婚入院时间： 2009年6月1日 10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名：日期：主诉：反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。

现病史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。

出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。

（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L 。

为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。

（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。

既往史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。

个人史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。

完整大病历模板

住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。

循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。

消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。

血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。

无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

病历记录模板

入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。

月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。

以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。

病史提供者：体格检查T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。

全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。

双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

视力正常。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。

无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。

咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。

颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。

胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。

肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。

叩诊心浊音界正常。

心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。

腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。

Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。

肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。

医生病历书写模板(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)

入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。

□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。

□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。

□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。

□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。

□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。

□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。

□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。

□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。

3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。

G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。

强直性脊柱炎病历模板

主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。

曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。

近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。

为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。

体重无明显改变。

既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。

体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

药历模板

Qd
补充能量
1.19-1.28
单硝酸异山梨脂注射液20mg+5%GS100ml
Ivgtt
Qd
增加冠脉供血治疗心绞痛
1.19-1.28
阿托伐他汀钙胶囊10mg
Po
Qn
降低胆固醇
1.19-1.27
美托洛尔片
12.5mg
Po
Bid
降血压
1.19-1.29
硝苯地平片10mg
Po
Tid
降血压
1.19-1.29
出院诊断：
1.脑梗死后遗症血管性痴呆；2.重度贫血；3.发性高血压3级很高危；4.冠心病，不稳定型心绞痛；5.高血压肾病；6.肾功能不全（氮质血症期）；7.痛风；8.肺部感染；9.COPD；10.左肺下叶背段结节影；11.胸膜增厚粘连；12.胸腔积液；13.主动脉及冠脉壁钙化；14.全心扩大；15.前列腺增生症；16.高脂高胆固醇血症
查体：T：36.4℃， P：56次/分， R：18次/分， BP：121/55mmHg 双肺呼吸动度一致，双侧呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿罗音。心界增大，心率56次/分，律齐,各瓣膜区未闻及杂音。全腹平坦柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未满意扪及。肾区无叩痛。脊柱无畸形、无压痛。四肢无畸形、无红肿。右下肢股骨颈骨折，外展、外旋位。外生殖器和肛门：未查。专科查体：一般检查：神志模糊，查体欠合作，吐词不清，言语不清，分辨困难，理解力、记忆力、计算力、定向力患者吐词不清，无法查。脑膜刺激征：颈软，Kernig征（－），Brudzinski征（－）。颅神经体征：查体不合作，未查。运动系统：肌肉形态和营养：全身稍肌萎缩。四肢肌张力增高，肌力不配合。不自主运动：无舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤。共济运动：查体不合作，未查。感觉系统：查体不合作，未查。反射检查：深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射对称存在，无髌阵挛，踝阵挛。Hoffmann征、Rossolimo征均（-），掌颏反射（-）。浅反射：双侧腹壁反射存在。病理征未引出。

体格检查模板

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作) 。