病例分析报告表格模板(样板)
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精心整理
碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验
病例报告表
注意事项
1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每
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入组选择表
请回答以下问题
纳入标准是否无关1.2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型糖
□□□尿病患者；
2.年龄在18～80岁之间；□□□
3.确诊2型糖尿病1年以上□□□
4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□
知情同意书
疾病情况及血糖记录
疾病情况
病例报告表（CRF）
审核声明
本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。
试验中心负责人签名