危重病人气道管理

有效的吸痰程序
• 1 根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸 氧浓度、潮气量及压力支持水平。 • 2 根据痰液的位置调整患者体位，使潴留 痰液的肺区在上 。
有效的吸痰程序
• 3 挤压震颤胸廓，使痰液向大气道移动。 • 4 吸引。 • 5 吸痰后评价：根据动脉血气、胸片、肺 部听诊判断吸痰效果。 • 吸痰应严格按照步骤操作。
气道管理包括
• • • • • 人工气道位置的管理 气囊管理 气道的湿化 胸部物理治疗 气管内吸引技术
人工气道位置的管理
气管插管位置
1.气管插管后应拍片，调节插管前端的位置使之 位于左、右支气管分叉即隆突上1—2厘米处。 2.记录插管外露长度并交班，经口插管者应从门 齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插 管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部 分外露的插管。
• 符合气道持续丢失水分的湿化生理需要 • 使气道始终处于一种湿化状态 • 降低痰液的粘稠度，使痰液易于咳出或 吸出 • 减少护理工作程序，同时也减少交叉感 染机会
加温持续气道湿化
• 0.45%氯化钠溶液经输液增温器使药液温 度恒定在37 ℃左右,剪去输液管针头，排气 后将头皮针软管插入气管套管内5～8cm， 经输液泵以5～15ml/h持续滴注。
气管插管位置
3.固定好插管的位置，外露长度应每8小时测量一 次,以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通 气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张，或 插管脱出气管。若在插管切口不宜过大过低，否则容易脱出。固 定套管的固定带松紧适中，以能伸入一 小指为宜，其松紧度应定时检查并随时 调整。
湿化效果的判断（国际标准）
• 湿化满意： 痰液稀薄，能顺利吸出或
咳出；导管内无痰栓；听诊无干鸣音或 大量痰鸣音；呼吸道通畅，病人安静。
• 湿化过度： 痰液过度稀薄，需不断吸
引；听诊气道内痰鸣音多；病人不断咳 嗽，烦躁不安、人机对抗；可出现缺氧 性紫绀，SPO2下降及心率血压改变。
湿化效果的判断（国际标准）
吸痰注意事项
• 提倡适时吸痰：即在听到、观察到患者有 痰时及时吸痰。
• 吸痰前后应给高浓度氧，避免吸痰时发生 严重低氧血症。 • 注意无菌操作： 视气管为“血管” ！
吸痰注意事项
• 吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管内滴 药的量。 • 吸痰时应动作轻快，吸引负压不得超过 6.67Kpa • 吸痰时应注意吸痰管是否插入顺利，遇 有阻力应分析原因，不可粗暴操作。
吸痰注意事项
• 吸痰时除要求无菌操作，正规手法外增 加一条听“吸痰声音”，声音较响时的 位置痰多粘稠，应稍停顿，充分吸引 。 撕裂声：气管内有干燥分泌物 水泡声：分泌物稀薄且较多 仆仆声：分泌物成片状
吸痰方法的改进
• 吸痰的手法：吸痰时应由浅入深，带负 压边吸边插入，避免将外部气道的较污 染的痰液带入气道深部造成污染，或将 气道的痰痂带入气道内，避免了在进入 气道后松开关闭负压的一刹那负压过大 造成气道粘膜的损伤。
清除气囊滞留物的方法
• 在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器， 使肺充分膨胀，同时助手放气囊，并在患 者呼气末迅速充气 • 再次吸引口鼻分泌物。此操作反复做 2—3 次，直到完全清除气囊上滞留物为止。
作用原理
• 患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器， 使肺充分膨胀的同时放气囊，气囊上分泌 物流向气道内的同时，患者呼气，借助于 胸阔的弹性回缩，产生较大快的呼气流速， 将流下的分泌物冲到气囊上，此时，迅速 充气囊，防止气囊上分泌物流入气道内。 再次吸引口鼻腔分泌物。
气道管理的发展趋势
• 专业 呼吸理疗师
• 气道护理专业小组
危重病人气道管理
济宁医学院附属医院ICU 常 丽
气道管理作为呼吸支持技术的一个
主要部分，在危重患者的治疗护理中占 据极其重要的地位。心肺功能的衰竭往 往是影响危重病人预后主要原因，而呼 吸功能障碍常常最早出现，也最为险恶。 气道管理好坏决定救治成败。因此，要 求每个护士都能掌握规范的气道管理技 术。
• 湿化不足： 痰液粘稠，不易吸出或咳
出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形 成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸 困难、烦躁 、紫绀、SPO2下降等。气道 湿化不良容易引起出血、感染。
根据痰液的粘稠度调整湿化水平
• I度（稀痰）如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃
接头上无痰液滞留。提示气管滴药过量，要适 当减少滴药量和次数。
气道的湿化
气道湿化的目的
正常的鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加 湿和湿化的作用。当建立人工气道后，吸 入气体绕开了具有湿暖和湿润功能的额窦 和上呼吸道，只能从呼吸道本身吸收水分 而导致呼吸道粘膜干燥，其发生率30%--60%。
气道开放的危害
粘液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力 大大减低。 • 引起呼吸道炎症，可使呼吸道黏膜糜烂溃 疡，导致细菌感染。 • 有试验证明肺部感染率随气道湿化程度的 降低而升高 。
机械通气病人的湿化
加 热 智 能 湿 化 器
脱离呼吸机病人的湿化
微量泵持续气道滴液法
• 抽出0.45%氯化钠溶液50 ml-----延长管----头皮针（去针头）-----插入气管插管内 （套管内）4~7cm-----胶布固定。 • 持续滴注速度5—15ml/h。
微量泵持续气道滴液法的优点
•
最佳温度和湿度
• 最佳湿度：是指输送给病人的气体是达 到体温的饱和气体 （ 37 ℃ 相对湿度 100％，绝对湿度44mg/L），气道的生 理功能就得以保证，气道粘膜的形态保 持健康的状态。
深层体温饱和气体的功能
• 维持粘液纤毛清理系统，保证气体交换和 帮助防止感染。
• 缺乏湿化会造成气管插管（套管内）的粘 液干涸，纤毛活动缓慢。
人工气道套管脱出的处理
• 气管插管：套管脱出插入深度—15厘米以内时， 吸净患者口鼻及气囊上的滞留物后，放出气囊 内气体，将气管套管插回原深度，并拍片确定 插管位置。若脱出超过插入深度—15厘米时， 放开气囊，拔除气管插管，给予鼻导管或面罩 吸氧，必要时重新插管。 • 气管切开：伤口未形成窦道即术后48小时内， 套管脱出时，一定请耳鼻喉科医生处理，不可 擅自插回。窦道形成后，若套管脱出，吸痰后， 放气囊，插回套管固定。
防止人工气道套管脱出
• 除固定好套管外，应注意患者意识的变化。对 神志清醒的病人讲明插管的意义及需要患者注 意的事项，防止患者自行拔管。对神志不清、 躁动的病人应给予适当的上肢约束或镇静，防 止套管脱出。 • 患者床旁至少应有一名医生或护士，注意观察 患者体位的变化，头部、四肢的活动度。给患 者变换体位时，应注意调节好呼吸机管道，以 防拉出套管。
湿化液选择
• 常用湿化液为0.45%NaCl溶液。 • 2%碳酸氢钠溶液，可迅速降低痰液泡沫 表面的张力，从而稀释痰液，使其易于 吸出 。 • 麋蛋白酶不作常规用。
气道湿化的方法
机械通气病人的湿化
机械通气病人的湿化
• 加热智能湿化器:
内置加温导丝可以调节吸入管道气体的 温度，使之保持37度的恒定温度。
人工鼻
• 又称热湿交换器 ，仿骆驼鼻子制作而 成。人工鼻只是利用患者呼出气体来湿 热和湿化吸入气体，不能额外提供热量 和水分，对于脱水、低温或肺部疾患引 起的分泌物潴留者效果欠佳。
DAR Filters, FHME’s, HME’s
DAR (静电式) 复合式过滤器/人工鼻 阻力低
注射器间断气管内滴液法
Hi-Lo Vac Endotracheal Tube 套囊充气管 套囊上吸引管
“常规” 吸痰口 声门下间隙
套囊上吸引口
声门下吸引
清除气囊滞留物的方法
• 患者取平卧位或头低脚高位 • 充分吸引口鼻腔、气管内分泌物 • 将简易呼吸器与气管插管相连接，在患 者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器以充 分换气
吸痰深度的改进
• 吸痰管插入的深度以不刺激气管隆突为宜， 避免盲目插管反复刺激气管隆突处造成隆 突处的损伤、出血。
• 提倡在纤支镜下有效的吸痰。
吸痰管的改进
• 将普通的吸痰管加长，且前端和侧面分别 开孔，材质较柔软的硅胶吸痰管。
EVAC-封闭吸痰系统
带深度标记的双密度可 更换吸痰管
滴注/灌洗接口（即 将安装单向阀）
• II度（中度粘痰）痰液外观较I度粘稠，吸痰
后，玻璃接头上有少量痰液滞留，易被水冲洗 干净。此表示气道湿度不足，应适当增加气管 滴药量和次数。
• III度（重度粘痰）痰液外观明显粘稠，常
呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻 璃接头内壁大量痰液滞留，且不易被水冲 洗干净。提示气道湿度严重不足，或伴有 机体脱水，应适加大气管滴药量和次数， 必要时通知医师加大输液量。
非加热气泡式氧气湿化表
• 是临床常用的氧疗湿化装置，效果不确切。
湿化液量
• 200----300ml／24h为宜，湿化液24h更 换一次。
胸部扣击技术
• • • • 扣背法 振颤法 振动排痰机法 体位引流
体位引流
气管内吸引技术
安全、适时、有效吸痰
有效的吸痰程序
• 吸痰评估：根据动脉血气结果，判断是否 有痰潴留，根据胸片、听诊、触诊判断痰 的潴留部位。
保护套
通路转向阀
保护帽 包装中还有: •9 cm 连接管 •支气管镜检查专用 帽 •导管封帽
带安全盖的负压吸引 控制阀
双向旋转弯管接 头
强调吸痰前洗手戴手套
手部清洁是预防医院获得性肺炎较简易而有效的措施。
加强口腔护理
• 在口腔和牙菌斑积聚的旧菌进入下呼吸 道是导致医院获得性肺炎的主要原因， 积极的口腔护理可预防发生。 • 可选用洗必太漱口液进行口腔及鼻咽腔 的去污。
气囊的管理
气囊充气
人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁 上，达到密闭固定的目的，保证潮气量的供 给，预防口腔和胃内容物的误吸。
理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压 （小于25cmH2O）。