胸段食管癌靶区定义
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胸段食管鳞癌术后放疗靶区的确定
胸段食管鳞癌术后放疗靶区的确定
葛红;蒋月;刘劲松
【期刊名称】《临床肿瘤学杂志》
【年(卷),期】2005(10)5
【摘要】目的:探讨胸段食管鳞癌淋巴结转移规律以明确术后放疗靶区.方法:对1996～2003年本院收治的220例胸段食管鳞癌根治术后淋巴结转移的患者进行
回顾性分析.结果:220例患者共发生淋巴结转移342个部位.颈部、上纵隔、中纵隔、下纵隔和腹部淋巴结转移率分别为37.1%、37.7%、15.2%、0.6%和9.4%,其中
颈部、上纵隔和中纵隔淋巴结转移率共占90.0%.结论:胸段食管鳞癌根治术后淋巴结转移部位主要在颈部和上纵隔,术后照射靶区不必过大.
【总页数】3页(P526-527,544)
【作者】葛红;蒋月;刘劲松
【作者单位】450008,郑州,河南省肿瘤医院放疗科;450008,郑州,河南省肿瘤医院
放疗科;450008,郑州,河南省肿瘤医院放疗科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.1
【相关文献】
1.淋巴结阳性中老年胸段食管鳞癌术后放疗价值 [J], 潘宇辉;陈俊强;李建成;朱坤寿;潘建基
2.改良Ivor-Lewis手术联合术后放疗治疗胸段食管鳞癌的疗效及预后COX回归分
析 [J], 郭天兴;潘小杰;叶明凡;欧德彬
3.Ⅱ~Ⅲ期胸段食管鳞癌术后三维适形放疗的预后分析 [J], 宁忠华;裴红蕾;顾文栋;徐国平;黄瑾
4.65～75岁胸段食管鳞癌患者根治术后放疗的临床观察 [J], 姜万荣; 刘凤; 周彬; 孙向东
5.增殖细胞核抗原、p53和Nm23的表达以及辅助放疗对进展期胸段食管鳞癌患者术后的预后影响 [J], 宁忠华;裴红蕾;徐国平;韩阳;奚丹;黄瑾
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食管癌放射治疗靶区勾画cui课件
from Tanabe et al. 1987 食管癌放射治疗靶区勾画cui
4
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
70～80% 20% 50%
食管癌放射治疗靶区勾画cui
5
常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后 斜野5.0 cm) 80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
食管癌放射治疗靶区勾画cui
2
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管癌放射治疗靶区勾画cui
3
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
确定GTV的手段-食道镜检查
• 范围 • 多中心病灶 • 细胞/病理学
食管癌放射治疗靶区勾画cui
11
确定GTV的手段-腔内超声检查
• 肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） • 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） • 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌放射的通道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到隆突为24cm，到胸廓 入口18cm，到食管起始部为 15cm。
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS CT MRI EUS CT PET EUS CT
食管癌的靶区勾画及综合治疗
3区气管前、后或后纵 隔（3P）和前纵隔 （3a）淋巴结 5区主动脉或Botallo淋
巴结 6区主动脉（升主动脉）
旁淋巴结
头臂静脉弓水平
ⅠRⅠL
ⅡR ⅡL
奇静脉弓水平
头臂静脉弓水平
Ⅰ -Ⅱ
主动脉弓水平
上叶支气管开口水平
ⅣR ⅩⅪR
ⅣL
Ⅴ
隆突水平
下叶支气管开口水平 OR 隆突下３cm
Ⅶ
左上叶支气管开口水平
Ⅷ
以1996年AJCC胸内淋 巴结分组法在CT中的
应用：扫描从锁骨上至
膈上层面，系增强CT 扫描，以纵隔窗显示锁 骨上和斜角肌组：为肺 尖以上位于气管中线两
侧的锁骨上窝内和沿斜
角肌排列的淋巴结。
肺尖至左头臂静脉弓 横过中线汇入右头臂 静脉之间层面,沿气管 中线两侧排列的淋巴 结-为最上纵隔组（分 右侧/左侧，缩写：
GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和
显示的肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和
触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，器 官旁淋巴结为GTVnd。
CTV： 包括GTV和GTVnd+ 预防照射的淋巴引流区（各段食
管癌靶区勾画的标准与CTV2 相同） PTV： 在CTV的基础上各外放0.5cm。
㈢ 食管癌的血行转移
1. 食管癌的远处转移较少见。 2. 尸检资料中约1/3病人死亡时肿瘤始终 局限于食管及周围组织。 3. 转移部位以肝、肺、骨、肾、大网 膜、腹膜、肾上腺多见。 4. 可同时有2个或2个以上部位转移。
T：原发肿瘤 TX：原发肿瘤不能确定 T0：无原发肿瘤证据 TiS：原发癌 T1：肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及外膜 T4：肿瘤侵及邻近器官
食管癌的定义(图解)
食管癌的定义
食管癌（esophageal cancer) 原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌，临床上以进行性吞咽困难为进展期典型症 状，预后取决于肿瘤分期。
食管癌
内镜
黏膜片状出血、糜烂
黏膜稍隆起，高低不平
概念
早期食管癌
➢ 病灶局限于黏膜层和黏膜下浅层，不伴淋巴结转移。
➢ 内镜下呈充血、糜烂、斑块和乳头状；病理多为鳞癌，少数为腺癌。
sm2
28
4. m1~sm1（无淋巴转移，90% sm3有血管侵犯）
sm3
49
复层鳞状上皮 黏膜固有层
m1 m2 m3 sm1 sm2 sm3
黏膜层（m）
黏膜肌层
黏 膜 下 层 （ sm ）
肿瘤浸润 淋巴转移率
深同国家和地区有所差异：
m2
0
1. m1~m3（无论有无淋巴转移）
m3
8
2. m1~m3（无淋巴转移）
sm1
17
3. m1~sm3（无淋巴转移）
食管癌（esophageal cancer) 原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌，临床上以进行性吞咽困难为进展期典型症 状，预后取决于肿瘤分期。
食管癌
内镜
黏膜片状出血、糜烂
黏膜稍隆起，高低不平
概念
早期食管癌
➢ 病灶局限于黏膜层和黏膜下浅层，不伴淋巴结转移。
➢ 内镜下呈充血、糜烂、斑块和乳头状；病理多为鳞癌，少数为腺癌。
sm2
28
4. m1~sm1（无淋巴转移，90% sm3有血管侵犯）
sm3
49
复层鳞状上皮 黏膜固有层
m1 m2 m3 sm1 sm2 sm3
黏膜层（m）
黏膜肌层
黏 膜 下 层 （ sm ）
肿瘤浸润 淋巴转移率
深同国家和地区有所差异：
m2
0
1. m1~m3（无论有无淋巴转移）
m3
8
2. m1~m3（无淋巴转移）
sm1
17
3. m1~sm3（无淋巴转移）
食管癌TNM分期(必备!!)
华西医院翻译制作，内部交流！详见：中华肿瘤杂志 2010; 32(3): 237-240
AJCC/UICC 癌症TNM分期标准2009第7版
食管癌的TNM分期（鳞癌）
分期 0 IA IB IIA IIB IIIA T is (HGD) 1 1 2-3 2-3 2-3 2-3 1-2 1-2 3 4a 3 4a 4b N 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 2 1-2 3 M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 G 1，X 1，X 2-3 1，X 1，X 2-3 2-3 部位 下段，X 中、上段 下段，X 中、上段 -
①
锁骨上淋巴结：位于胸骨上切迹与 右上气管旁淋巴结：位于气管与无
左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓 后纵隔淋巴结：位于气管分叉之上，
右下气管旁淋巴结：位于气管与无
下、主动脉旁
及动脉导管侧面 6 名动脉前方 7 部 8M 至下肺静脉根 部之间 8L 根部与食管胃 交界之间 9 10R 头端与右上叶 支气管起始部之间。 10L 左气管支气管淋巴结：位于隆凸与左上叶支气管 起始部之间。 11 肺叶间淋巴结 12 13 肺叶淋巴结 肺段淋巴结 下肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内 右气管支气管淋巴结：位于奇静脉 下段食管旁淋巴结：位于下肺静脉 中段食管旁淋巴结：位于气管隆凸 隆突下淋巴结：位于气管分叉的根 前纵隔淋巴结：位于升主动脉和无
20厘米至<25厘米。
胸中段食管：上自奇静脉弓下 缘，下至下肺静脉水平，前方是两 个肺门之间结构，左邻胸降主动脉， 右侧是胸膜，后方为胸椎。内镜检 查距门齿25厘米至<30厘米。
华西医院翻译制作，内部交流！详见：中华肿瘤杂志 2010; 32(3): 237-240
胸下段食管及食管胃交界：上自下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，
AJCC/UICC 癌症TNM分期标准2009第7版
食管癌的TNM分期（鳞癌）
分期 0 IA IB IIA IIB IIIA T is (HGD) 1 1 2-3 2-3 2-3 2-3 1-2 1-2 3 4a 3 4a 4b N 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 2 1-2 3 M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 G 1，X 1，X 2-3 1，X 1，X 2-3 2-3 部位 下段，X 中、上段 下段，X 中、上段 -
①
锁骨上淋巴结：位于胸骨上切迹与 右上气管旁淋巴结：位于气管与无
左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓 后纵隔淋巴结：位于气管分叉之上，
右下气管旁淋巴结：位于气管与无
下、主动脉旁
及动脉导管侧面 6 名动脉前方 7 部 8M 至下肺静脉根 部之间 8L 根部与食管胃 交界之间 9 10R 头端与右上叶 支气管起始部之间。 10L 左气管支气管淋巴结：位于隆凸与左上叶支气管 起始部之间。 11 肺叶间淋巴结 12 13 肺叶淋巴结 肺段淋巴结 下肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内 右气管支气管淋巴结：位于奇静脉 下段食管旁淋巴结：位于下肺静脉 中段食管旁淋巴结：位于气管隆凸 隆突下淋巴结：位于气管分叉的根 前纵隔淋巴结：位于升主动脉和无
20厘米至<25厘米。
胸中段食管：上自奇静脉弓下 缘，下至下肺静脉水平，前方是两 个肺门之间结构，左邻胸降主动脉， 右侧是胸膜，后方为胸椎。内镜检 查距门齿25厘米至<30厘米。
华西医院翻译制作，内部交流！详见：中华肿瘤杂志 2010; 32(3): 237-240
胸下段食管及食管胃交界：上自下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，
食管癌(最新最全的总结)
一、食管解剖分段：颈段食管：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。
胸段食管：分上、中、下三段。
胸上段食管：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。
胸中段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。
胸下段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。
胸下段也包括食管腹段。
跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。
二、非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案2010年）（一）非手术治疗食管癌的T分期标准对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不一致的病例，按分期较高者划分。
有腔内超声T分期时请注明，建议与本草案对比。
注：a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准；b 应以CT所示食管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径；c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包。
1.气管、支气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔内。
2.主动脉受侵的标准：(1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度＜45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度＞90度，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为45度～90度，为可疑受侵（如能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁则主动脉受侵概率较低）。
--（自降主动脉的圆心向食管肿瘤病灶外围做切线，两切线加角）(2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。
3.心包受侵的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。
（二）非手术治疗食管癌的N分期标准淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径≥10 mm，食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径≥ 5 mm，腹腔淋巴结长径≥ 5 mm。
食管癌靶区勾画ppt课件
上消化道内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
食管癌放射治疗靶区勾画
裂，局限性管壁僵硬；局限小 的充盈缺损 晚期： 充盈缺损、管腔狭窄 和梗阻
精品课件
确定GTV的手段-食道镜检查
范围 多中心病灶 细胞/病理学精品课件ຫໍສະໝຸດ 确定GTV的手段-腔内超声检查
肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）
淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困
精品课件
食道的分段方法
颈段： 食管从入口 （下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
精品课件
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
精品课件
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等 相应淋巴结引流区）
精品课件
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
精品课件
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90% ；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
精品课件
确定GTV的手段-食道镜检查
范围 多中心病灶 细胞/病理学精品课件ຫໍສະໝຸດ 确定GTV的手段-腔内超声检查
肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）
淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困
精品课件
食道的分段方法
颈段： 食管从入口 （下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
精品课件
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
精品课件
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等 相应淋巴结引流区）
精品课件
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
精品课件
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90% ；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
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CTVnd
食管癌淋巴转移特点
两套淋巴管网，引流复杂，分布广 早期即可发生食管周围淋巴结转移 淋巴结转移率约70%，有一定规律 食管癌的淋巴结跳跃转移较为常见
NISHIMAKI 1999年发现 “早期”的粘膜下食管癌 有24%跳跃转移到颈部或 腹部淋巴结。 2001年HOSCH研究了86 例手术切除的食管癌病人， 检查了1584个淋巴结，发 现跳跃1站或多站淋巴结 转移的概率为34%
6
Wang D, Li B. R&O
013
食管癌根治性放化疗淋巴引 流区预防照射和累及野照射 失败模式研究
随访截止于2013年底，中位随访时间21个月（1.7-93.9）失访12例 随访率95.1%，随访满1、3、5年者分别为244例、175例和88例
全组患者不同照射范围疗后局部控制和长期生存分布情况
3年 ENI IFI
60.1 56.8 53.8 43.9 34.3 65.8
1 .0
组别
E NI IF I
5年 ENI IFI
57.5 34.8 63.2 27.2 19.1 78.8
χ2值
8.974 5.470 5.152
P值
0.003 0.019 0.023
E NI IF I
组别
χ2=8.974，P=0.003
中位生存：15月
照射野内失败： 55例 远处转移（或合并局部复发）：27例
野外区域复发： 3例
不做淋巴结预防
结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。 需要重点处理GTV复发和远处转移问题。
Button MR et al. red journal.2009,73:818
9
Clinical The No
45个研究18415例食管癌术后meta分析
2012年第13 届国 际食管疾病协会 大会Oral交流
X Ding, BS Li, et al. The British Journal of Radiology 2012， 85(1019),1110–9.
跨段食管癌的淋巴结转移规律
2000至2014年, 1501/3587例 跨段患者有其独特的转移规律
30
Cover 95% CTV in oral and gastric site is 4.5cm/6.0cm in SCH
大体肿瘤近/远端CTV
头侧微转移0-71mm，而尾侧 0-41mm。94% 的病例微转移在 30mm之内
Gao X,et al. Red J 2007
CTVp???
多中心和“跳跃”—原发肿瘤上下外放？ --GTV外放5cm仍发现边缘或野外复发-全食 道？ --RTOG 85-01：照射野包括全食道，但毒 副反应大，特别是放化同时的情况下 --RTOG94-05：上下5cm,侧放2cm 建议：结合多模态影像确定的原发肿瘤基础 上，在纵轴方向扩3cm, 其他方向0.5cm
208例入组 不同闭合扩张状态下的管壁厚度差异很大，各段均 有统计学意义； 各段管壁肌层厚度差异有统计学意义（颈段最厚， 胸下段其次）； 男性厚于女性； 对目前通用的以管壁厚度≥5mm作为异常的标准有 待进一步商榷
巩合义, 李宝生, 黄伟, 等. 中华放射肿瘤学杂志,2010,19(2):114-115.
食管内镜在确定GTV中价值
优势： 能够获得肿瘤病理诊断 较为准确确定病变长度
局限性： 不能显示食管蠕动情况 食管管腔狭窄时候，内镜无法通过 无法和CT图像进行融合
食管腔内超声在确定GTV中价值
优势： 能够获得肿瘤病理诊断 较为准确确定病变长度 尤其： T分期较为准确
局限性： 食管管腔较狭窄时，内窥镜无法通过 无法和CT图像进行融合
0 .0 0
0 .0 0
图1 两组患者局部控制率的曲线
局控时间（月）
图2 两组患者生存率曲线
生存期（月）
8
照射范围是唯一影响患者总生存的独立预后因素
英国wales大学：回顾性分析
对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位进行分析， 评价食管癌放疗外放范围以及复发的部位。
145例 50Gy/25F+3-4周期化疗 GTV：（CT和EUS） CTV: GTV上下2cm GTV前后左右1cm PTV: CTV上下1cm CTV前后左右0.5cm
MRI
iii ii i
T2w MRI
van Rossum PS, et al (2014) Clin Radiol Aug 26
食管原发肿瘤DWI图像
T2w MRI
DWI
转移淋巴结DWI 图像
CT
FDG-PET
T2w MRI
DWI
GTV勾画建议
食管癌GTV？
多模态影像
多学科协作与沟通
GTV的确定
0 .8 E NI-ce n s o re d
IF I-ce n s o re d
ENI组
局 控 率
0 .6
χ2=5.470，P=0.019
E NI-ce
IF I-ce n
生 存 率
0 .6
ENI组
0 .4 0 .2
0 .4
0 .2
IFI组
20 40 60 80 100
IFI组
20 40 60 80 100
CTV的确定
--CTVp/ CTVnd
PTV的确定
CTVp
原发肿瘤的亚临床浸润与壁内转移
食管无浆膜层，早期即可发生向四周的播散或直接侵犯 沿壁内淋巴管网向近远端方向和神经周围均易发生播散 距离:管壁内播散灶常常离原发肿瘤5-6cm (KATO1992)
肿瘤局部浸润
粘膜固有层淋巴跳跃转移
CTVp研究
JES纵隔淋巴结的首次CT定义
Line1：气管中点的垂直线， 用来区分左右侧淋巴结 Line2：气管与头臂静脉的交 汇的水平线 Line3：隆突下缘的水平线 Line4：下叶支气管尾端
1.3
1.5 5.2 6.0
Vessel permeation
Oral site
Gastric site
4.3
5.1
Mean(cm) 3.2±2.5 2.8±1.7 1.9±1.5 2.3±1.9 0.55±0.31 0.52±0.38 2.2±1.6 2.8±1.3 2.0±1.7 2.5±1.9
9405
8501
9405
3y OS 36/130=27.7%
GTV的确定
CTV的确定
PTV的确定
GTV的确定
CTV的确定 PTV的确定
确定GTV的手段
食管钡餐透视 食管内窥镜 腔内超声 CT PET-CT DWI-MRI
食管钡餐在确定GTV中价值
优势： 确定食管癌纵轴方向上的边界和长度 能反映食管黏膜、溃疡、食管瘘以及 食管壁蠕动状况等信息 局限性： 不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能和定位CT图像融合进行靶区勾画
7
IFI组 119 60.4 37.9 28.6
祝淑钗等 中华放射肿瘤学杂志，2014,23 (2): 127-130
早期食管癌根治性放疗 不同照射范围比较
ENI组和IFI组患者局控 生存 失败率的比较
内容 局控率 生存率
总失败率
1 .0 0 .8
1年 ENI IFI
81.1 86.9 22.3 64.5 86.7 43.3
胸段食管鳞癌靶区定义
山东省肿瘤医院 李宝生
日本
中国
美国
C
T
2cm
4cm
3cm
5→4 cm
V
p
2cm 4cm 3cm 5→4 cm
在头脚方向日本外放4cm，至40-46Gy，缩到 2cm ，加量至 60Gy; 中国外放 3cm 作为CTVs 边界，美国 5cm到现在的4cm
C T V nd
日本
1)“T” 形野，包括锁骨上淋巴结 2）或 “I” 形野 3）或 “L” 形野，包括 贲门淋巴 结
我院1077例胸段 食管癌术后淋巴结转移规律
W Huang, BS Li，et al. Radiother Oncol 2010,95(2) :229-233.
我院1893例食管癌术后 淋巴结转移排序
Cheng J, Kong L, Huang W, Li B, et al. J Thorac Oncol. 2013;8(3):359-65.
CT在确定GTV中价值
优势： 能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官关系 能比较准确显示纵隔、腹腔和锁骨上淋巴结转移状况
局限性： 不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况 在判断食管癌肿瘤浸润深度上不可靠 无法准确显示GTV的真正长度
成人正常食管壁厚度的CT测量
PET/CT与电子内镜 测量食管肿瘤长度的差异性
L3.5、L2.5、L3.0与食管病变在体长度（Lst）的相关系数较高 亚组分析发现， 原发灶SUVmax﹤15 L2.5与Lst的相关系数最高 (r=0.951)，SUVmax≧15仅L3.0与Lst差异无统计学意义(r=0.753)
孙明萍,李宝生等. 中华核医学与分子影像杂志.
The
omission of ENI did not sacrifice OS, which suggest the feasibility of
IFI for the locally advanced esophageal squamous cell carcinoma
7/2/2016
10
8501
Dong Y, Guan H, Li B. JTD doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.10