食管癌靶区勾画规范
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放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
食管癌放射治疗靶区勾画cui课件
from Tanabe et al. 1987 食管癌放射治疗靶区勾画cui
4
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
70～80% 20% 50%
食管癌放射治疗靶区勾画cui
5
常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后 斜野5.0 cm) 80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
食管癌放射治疗靶区勾画cui
2
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管癌放射治疗靶区勾画cui
3
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
确定GTV的手段-食道镜检查
• 范围 • 多中心病灶 • 细胞/病理学
食管癌放射治疗靶区勾画cui
11
确定GTV的手段-腔内超声检查
• 肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） • 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） • 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌放射的通道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到隆突为24cm，到胸廓 入口18cm，到食管起始部为 15cm。
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS CT MRI EUS CT PET EUS CT
食管癌靶区勾画 桂东
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为 GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
CTV的定义：ICRU 62报告
CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。 为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。
CTV的特点
如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受
CTV勾画的原则：ICRU 83报告
CTV的勾画标准
CTV-T
三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注： 切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。
适形放射治疗计划的实施及工作流程：
胸部CT扫描—勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造 影和/食管镜检的结果勾画靶区）---上级医生确定 并认可治疗靶区—由物理师设计三维适形野—物理 主任核对并认可治疗计划—副主任以上的医师认可 治疗计划—CT模拟校位—由医师/物理师加速器技 术员共同在加速器校对—胸组查房同意治疗计划— 三维治疗计划实施。 完成三维计划到治疗的时间：在一周以内完成。
CI’=B2/(A*C) A B A=Lx B=Intersection C=Lsurg
C
结论
综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法 (SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反 映肿瘤原发病灶信息的方法。 但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管 癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。
食管癌靶区勾画与综合治疗
位于隆突下3cm范围以 下，紧邻食管周围的淋 巴结-为食管旁组，分 右/左（8R/L）组
位于两侧肺韧带附 近（包括两下肺静 脉周围）的淋巴结为右/左肺韧带组 （9R/L组） 位于两侧肺叶支气 管之间的淋巴结-为 右/左叶间组（11R/L 组）
近叶支气管远端的淋巴 结-为
右/左叶内组（12R/L组） 邻近各肺段支气管的淋
同时配合免疫治疗、分子靶向治疗可以降低死亡率， 也是食管癌治疗的有效方法。
灶5～6㎝并不少见，向下播散一般不超过 5㎝。
3. 癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性， 在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。
4. 粘膜下有癌浸润播散时食管粘膜呈苍白 色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜 检才能证实。
5. 肿瘤累及食管全层后，常直接浸润出食 管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连 并浸润相邻的器官。
化疗方案：DDP 30mg/m2 iV d1-3,
5-Fu 0.3/ m2 d1-3 ，
另外20例为泰素+DDP,
Taxol 40 mg/m2 d1、d8、d15， DDP同前，
化疗在放射治疗开始的前1周五开始使 用，21-28天为1周期共完成2周期。
总之
精确放射治疗给食管癌局部综合治疗带来了新的希 望，哪些患者能够从术前新辅助治疗或术后巩固治 疗中获益最大,筛选特异性指标用于指导个体化治疗 成为目前研究热点。
N0
M0
Ⅰ期
T1
N0
M0
Ⅱa期
T2
N0
M0
T3
N0
M0
Ⅱb期
T1
N1
M0
T2
N1
M0
Ⅲ期
T3
N1
M0
食管癌放射治疗靶区勾画
食管癌放射治疗与其他治疗的联合应用
食管癌放射治疗可以与化疗、免疫治疗等其他治疗方法联合 应用，以提高治疗效果。联合治疗可以根据患者的具体情况 制定个性化的治疗方案，提高治疗的针对性和有效性。
联合治疗需要综合考虑患者的身体状况、肿瘤的分期和病理 类型等因素，以及各种治疗方法的优缺点和可能的副作用。 因此，医生需要根据患者的具体情况制定合适的治疗方案， 以达到最佳的治疗效果。
考虑肿瘤的动态变化
食管癌在生长和扩散过程中可能发生位置和形态 的变化，需要在靶区勾画时充分考虑这些因素， 确保治疗的准确性。
靶区勾画中的影像学检查与诊断
影像学检查的重要性
食管癌放射治疗靶区勾画需要借助影像学检查，如CT、MRI和PET-CT等，以获取肿瘤的详细信 息和位置。
多模态影像融合
通过将不同影像学检查的结果进行融合，可以更准确地勾画出肿瘤靶区，提高治疗的精度。
食管癌放射治疗的历史与现状
早期的食管癌放射治疗技术较为简单，剂量和照射范围难以控制，副作用较大。
随着医学技术的进步，现代放射治疗技术如三维适形放疗、调强放疗等逐渐应用于 食管癌的治疗。
目前，食管癌的放射治疗已经取得了较大的进展，但仍存在一些挑战和问题需要进 一步研究和解决。
食管癌放射治疗靶区勾画的
靶区勾画中的个体化考虑
患者个体差异
每个食管癌患者的病情和肿瘤特征都 有所不同，因此需要在靶区勾画时充 分考虑患者的个体差异，制定个性化 的治疗方案。
肿瘤分期与病理类型
食管癌的分期和病理类型对放射治疗 的效果和靶区勾画有重要影响，需要 根据具体情况制定相应的治疗方案。
食管癌放射治疗靶区勾画的
05
未来展望
02
原理
放射治疗靶区的定义与分类
食管癌精确放疗靶区勾画探讨
的敏感性、特异性和准确性分别为 87%、 83%和 85%；诊断腹部淋巴 结转移的敏感性、特异性和准确性分别为89%、81%和83%。
李彩英等在 CT 与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径
>5mm作为胸内淋巴结转移的标准较为合适，敏感性、准确性和特异 性均大于80%。
CT扫描
Mizowaki等将 58例食管癌患者切除术后淋巴结直径与 CT及 MRI上淋巴 结直径进行比较，分为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五个组，认
88.5 90
88.3
81.0 82
CT MRI
CT EUS
11 62
77 68
95 68
79 75
83 64
78 71
钡餐造影：5.38cm 6.88cm PET-CT： 5.50cm
韩春 贾敬好等
行手术切除患者2例
病例1 病理标本长度 8.0㎝ 病例2 5.8㎝ 6.0㎝ 5.5㎝ 6.5cm
PET-CT（SUV2.5） 7.8㎝ 食管造影的长度 CT扫描长度 7.5㎝ 10.0cm
2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
第一部分 GTV的确定
GTV（gross tumor volume）
指用一般的临床和影像学手段(包括CT和MRI)能够检查 出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。
食管癌GTV包括 食管原发肿瘤(GTV primary)
肿大淋巴结(GTV nodal)
其他转移病变（GTV M）
(ICRU 62)
确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在明显优势，要 重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。 T2期病变食管镜长度，髓质型病变食管造影长度与实体肿瘤 长度最为接近。
李彩英等在 CT 与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径
>5mm作为胸内淋巴结转移的标准较为合适，敏感性、准确性和特异 性均大于80%。
CT扫描
Mizowaki等将 58例食管癌患者切除术后淋巴结直径与 CT及 MRI上淋巴 结直径进行比较，分为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五个组，认
88.5 90
88.3
81.0 82
CT MRI
CT EUS
11 62
77 68
95 68
79 75
83 64
78 71
钡餐造影：5.38cm 6.88cm PET-CT： 5.50cm
韩春 贾敬好等
行手术切除患者2例
病例1 病理标本长度 8.0㎝ 病例2 5.8㎝ 6.0㎝ 5.5㎝ 6.5cm
PET-CT（SUV2.5） 7.8㎝ 食管造影的长度 CT扫描长度 7.5㎝ 10.0cm
2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
第一部分 GTV的确定
GTV（gross tumor volume）
指用一般的临床和影像学手段(包括CT和MRI)能够检查 出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。
食管癌GTV包括 食管原发肿瘤(GTV primary)
肿大淋巴结(GTV nodal)
其他转移病变（GTV M）
(ICRU 62)
确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在明显优势，要 重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。 T2期病变食管镜长度，髓质型病变食管造影长度与实体肿瘤 长度最为接近。
食管癌放射治疗靶区勾画PPT课件
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
18
放疗剂量： 95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内 放疗。 或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次
19
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
20
勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
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正常食管壁厚度
共测量82例
颈段食管壁厚度为4.7±1.1mm
胸上段
4.1±0.9mm
胸中段
4.0±1.1mm
胸下段
4.3±1.1mm
最厚处达7.6mm
16
一、较早期食管癌（临床Ⅰ-ⅡA）
17
食管癌放射治疗靶区定义：
勾画靶区的标准：
GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声） 可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右 前后）大小为GTV
确定GTV的手段-PET检查
92%-100%食管癌高代谢 淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：43% 基于CT靶区勾画的有益补充
14
不同方法分期的效率(%)
－－Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257
食管癌靶区勾画ppt课件
上消化道内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
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食管癌靶区勾画规范：
一、根治性放疗的靶区
1、GTV：食管壁局限或环形增厚≥5mm/食管闭锁时最大直径≥10mm为异常。
（钡餐、胃镜及CT检查相互补充）。
外侵标准：肿瘤水平的食管与周围结构正常脂肪界消失；肿块效应：由于肿瘤的存在导致邻近器官受压移位、变形；由脂肪组织填充的食管－降主动脉－脊椎三角消失。
2、淋巴结GTV：胸腔内或腹腔内区域的淋巴结的短径大于1cm。
锁骨上淋巴结短径大于0.5cm。
膈脚后的大于0.6cm。
3、CTV：GTV上下端外扩3.0cm，包括其相应的纵隔淋巴引流区。
4、PTV：一般CTV外扩0.5cm形成，根据实际情况。
二、术后靶区CTV：
1、胸上段、颈段CTV：环状软骨水平至瘤床下3.0cm或隆突下3.0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域）。
2、胸中段CTV：环状软骨水平至瘤床下3.0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域）。
3、胸下段CTV：胸廓入口至瘤床下3.0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区、8区等相应的淋巴引流区域）。
三、胸部放疗危及器官受量：
1、肺：单肺V20 ＜30%，单肺V30 ＜20%。
全肺V20 ＜20%
2、脊髓剂量：0体积＜45Gy/6周。
3、心脏：V30 ＜40-50%，V40<30% 注：年龄>70或有心脏疾病的要酌情减少。
4、术后胸胃：V40 ＜50%（不能有高剂量点）
5、气管隆突：＜60Gy。