血尿病程记录
病案记录
姓名：*** 住院号：***
2020-02-03 15:32 首次病程记录
病例特点：
1、[老年]男性，30余年前患“乙型肝炎”。患“冠心病”20余年。2017年行右眼白内障手术。
2、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。
3、查体：T:36.2℃ P:90次/分 R:20次/分 Bp:133/76mmHg。一般状况可，心肺听诊未闻
及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
入院诊断：1、血尿
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
诊断依据：
1、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。
2、查体：双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
鉴别诊断：
1、泌尿系结石：多表现为腰腹部疼痛后出现肉眼血尿，多为绞痛，可伴有恶心、呕吐等胃肠
道症状，查体肾区可有叩击痛。B超、IVP或CT等影像学检查可见有结石影可明确诊断。
2、膀胱肿瘤：多表现为无痛性全程肉眼血尿，多无其它不适症状，B超或CT等影像学检查可
见膀胱内实性占位病变，膀胱镜检查+活检可明确诊断。
诊疗计划：
1、泌尿外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；
2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿粪常规、血生化、凝血四项、乙肝三系、HIV、丙肝、梅毒、胸片、心电图、腹部增强CT等；
3、请示谭波副主任医师，制定进一步诊疗计划。
*** 2020-02-04 15:54:49 ***副主任医师首次查房记录
[***副主任医师]首次查房，患者病情平稳，查体：生命体征平稳，神志清，精神好，双
病案记录
姓名：*** 住院号：***
肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。腹部增强CT：前列腺钙化灶，余下腹部、盆
腔CT未见明显异常，建议进一步检查。肝囊肿。胸片：左肺上野结节灶，建议进一步检查。
2020-02-04 尿液分析+尿沉渣:NRBC 3258个/uL,NWBC 50个/uL。结合以上病史、查体及辅助
检查，诊断1、血尿 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、左肺结节成立。鉴别诊断：1、尿路
感染：严重的尿路感染亦可出现肉眼血尿，同时伴有尿频尿急尿急等下尿路刺激症状，尿常
规示白细胞明显升高，尿培养培养出细菌可明确诊断。2、前列腺增生：进行性排尿困难为其
主要症状，伴有尿频尿急，无尿痛，偶可出现肉眼血尿，DRE检查示前列腺增大，B超或CT等
影像学检查、膀胱镜检查等均不能发现泌尿系其他异常，可考虑前列腺增生导致的出血。3、
肾结核：多表现为终末血尿，伴有顽固性尿频尿急尿痛等下尿路刺激症状，可伴有低热、盗
汗、乏力等全身症状，抗炎治疗无效，抗结核治疗有效，尿找抗酸杆菌、结核菌培养及PPD
试验有助于诊断。胸片示左肺结节，进一步行胸部CT检查明确诊断。择期行膀胱镜检查。
*** 2020-02-05 09:54 术前讨论记录
讨论时间：2020年02月05日 08:54
参加人员：***
讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：1、血尿,2、冠状动
脉粥样硬化性心脏病。手术指征明确，无手术禁忌症，目前术前检查完善，准备充分。计划
于2020年02月06日在全麻下行膀胱镜检查术。由***主治医师作为手术者，手术一次完成，术
中可能出现的意外情况：可能损伤尿道、膀胱等组织脏器。防范措施：轻柔操作，保持术野
清晰，避免副损伤。
*** 2020-02-05 09:55:56 术前小结
姓名：***，性别：男，年龄：73岁。因间歇性无痛性全程肉眼血尿2月于2020年02
月03日 14:55入院。
入院时查体:双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
病案记录
姓名：*** 住院号：***
术前诊断:1、血尿,2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
手术指征:患者血尿明显，需行膀胱镜检查明确诊断。
手术名称和方式:膀胱镜检查
麻醉方式:JMQM-静脉全麻
备皮方式:剪毛备皮
注意事项:术中根据探查情况调整手术方式。术中注意解剖层次，操作轻柔，避免损伤血管、
神经。关于手术的必要性、危险性及术后可能出现的并发症已同患者及其家人讲明，患方表
示理解，同意并要求手术，已经签署手术知情同意书。
手术日期:2020.2.6
手术者***主治医师已查看患者。患者一般情况可，体检同前。根据患者病史、体格检查及辅
助检查结果，支持“1、血尿,2、冠状动脉粥样硬化性心脏病”诊断。无手术禁忌，准备手术。
*** 2020-02-06 15:15:58 术后首次病程记录
患者于2020年02月06日在全身麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱镜检查术。手术简
要经过如下:于膀胱底部偏右侧见多发扁平样肿瘤，局部呈菜花样，范围约4cm*4cm，肿瘤周
围粘连充血。两侧输尿管口清晰，喷尿正常。将肿物予以电切，深至浅肌层，并将肿瘤基底
周围1cm范围内粘膜予以电灼，并充分止血。术后诊断：1、膀胱肿瘤,2、冠状动脉粥样硬化
性心脏病。术后予心电血氧监护、吸氧、补液对症治疗。术后应特别注意观察:生命体征、尿
色变化。
*** 2020-02-07 09:01 日常病程记录
术后第一天，患者病情稳定，无腹痛腹胀，无发热，已进食，睡眠可。查体：生命体征
平稳，双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。尿管引流通畅，尿色淡红。嘱患者
多饮水，适当下床活动，观察尿色变化。
病案记录
姓名：*** 住院号：***
*** 2020-02-08 08:23:06 ***副主任医师查房记录
***副主任医师查房，今日患者病情平稳，一般情况良好，生命体征平稳，神志清，精神
好，睡眠好，饮食好。查体情况：双肾区无隆起，无叩痛，膀胱区无隆起，无压痛及反跳痛。
尿管引流通畅，尿色淡红。嘱患者多饮水，观察尿色变化。
*** 2020-02-09 08:27 日常病程记录
术后第三天，患者病情稳定，无腹痛腹胀，无发热，无恶心呕吐，饮食睡眠良好。导尿
管引流通畅，尿色呈淡红色。目前患者诉下腹偶有憋胀感，考虑与尿管刺激、膀胱痉挛有关。
拟择期拔除导尿管，继续目前治疗，观察病情变化。
*** 2020-02-10 16:48 日常病程记录
患者14天内无武汉及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或者居住史；14天内无
与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触史；14天内未曾接触过来自武汉市及其周边
地区，或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状患者；无聚集性发病。
*** 2020-02-12 08:29:23 ***副主任医师查房记录
***副主任医师查房，今日患者病情稳定，一般情况良好，生命体征平稳，神志清，精神
好，睡眠好，饮食好，大便正常，查体情况：腹软，无压痛及反跳痛，尿管引流通畅，尿色
淡黄。病理示高级别侵袭性乳头状尿路上皮癌。给予吡柔比星膀胱灌注治疗，拔除尿管，明
日出院，建议2周后行吉西他滨、顺铂化疗，病情变化随诊。
*** 2020-03-13 15:47:25{新建病历}
病案记录
姓名：*** 住院号：***
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
2013新版病历书写病程记录部分
2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录，增加病情评估： 新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录： 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录： 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术
首次病程记录.
首次病程记录 2002－04－02，11：30 患者李XX，女，54岁，汉族，丧偶，广州市人，家庭妇女。因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年”于2002年4月2日10：50分收入本区。 （一）病例特点： 1、中年女性，慢性病程，近2天复发。 2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。 3、人院体检：T38℃，BPl20／75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿啰音。 4、门诊正侧位胸片意见：左下支气管扩张并感染。 5、其它辅助检查资料暂缺。 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为支气管扩张症。 诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml/日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效，胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。 2、鉴别诊断：肺结核。 肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。 （三）诊疗计划 1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸杆茵，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部B超。 2、必要时作纤支镜及肺CT。 3、抗感染治疗（应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。 4、观察病人咯血量，警惕大咯血的发生。 医师签名:
各种病程记录模板
各种病程记录模板
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-０２－09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。，错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。，因“错误!未定义书签。”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划: 20１２-０2-１0 09:３0 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。，错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项:
病程记录簿书写要求规范
病程记录书写规 一、病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低 二、病程记录的容 1、患者的病情变化； 2、重要的检查结果及临床意义； 3、上级医师查房意见； 4、会诊意见； 5、医师分析讨论意见； 6、所采取的诊疗措施及效果； 7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 三、病程记录的基本要求 1、及时； 2、真实； 3、有分析，有综合，有判断。 4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。 四、一般病程记录的容 1、记录时间。 2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的容。 3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。 5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素） 6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。 7、医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。） 8、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、
重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。 五、特殊病程记录 1、首次病程记录； 2、上级医师查房记录； 3、诊疗操作记录 4、抢救记录； 5、谈话记录； 6、会诊记录； 7、疑难病例讨论记录； 8、转出（入）记录； 9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。 （一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时完成。 容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）； 2、病例特点（患者、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等容）； 3、入院诊断； 4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！）； 5、诊疗计划（包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施，进一步检查措施，具体治疗方案等）； 6、医师签名（住院医师、主治医师）。 （二）上级医师查房记录 1、三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必
首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)
年月日时分首次病程记录 病例特点： 1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。 2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。 3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。移动性浊音（+）。 4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声： 初步诊断：原发性肝癌。 诊断依据： 1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。 2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。 3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间 鉴别诊断： 1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。 3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:
①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大; ②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。 4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。 5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。 6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。 7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗，早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。 诊疗计划: 1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。 2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日 8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录 2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
输血治疗病程记录
输血治疗病程记录范本 2013年11月10日 9:00 输血前评估 患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录 患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价 经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出
血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录 患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价 今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。 医师签名：
首次病程记录
首次病程记录Revised on November 25, 2020
XXXXX精神病医院 首次病程记录 2000年12月19日15:00 患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。 一、病例特点： 1、患者中年男性，37岁，未婚。 2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。 3、既往史：患者有精神病史20年。无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。 4、查体：T: C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀，双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。 5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。注意力不能长时间集中。智能无异常远近记忆力尚可。情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。（二）拟诊讨论： （1）初步诊断：精神分裂症 （2）诊断依据：1、总病程标准：总病程20年，加重20天，缓解期存在。2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。 （3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍，临床表现不符合。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
首次病程记录
首次病程记录 记录时间：2014年月日 ==:== 患者，性，岁，农民，河北省三河市燕郊镇一街村人。主因：阵发性眩晕3小时，于2014年07月03日 10:17门诊入院。 病例特点： 1、中年男性； 2、主要表现为阵发性眩晕3小时； 3、患者缘于入院前3小时无明显诱因出现眩晕，呈阵发性，视物旋转，疑似与改变体位有关，不伴恶心、呕吐，不伴复视及意识障碍，无胸闷、胸痛、气促及抽搐等症，现为进一步诊治而来院； 4、既往糖尿病病史2年，口服“格列齐特片 1片 1/日、伏格列波糖片 1片 3/日”，规律监测血糖，血糖控制可；2014-06-09因肱骨头脱位于北京三院行微创手术治疗；近几个月发现心律失常窦性心动过缓；否认高血压、肝炎、结核病史，无药物过敏史； 5、查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统检查：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常； 6、辅助检查：暂无 初步诊断： 1.眩晕原因待查：○1.脑供血不足○ 2.心律失常窦性心动过缓 2.2型糖尿病 诊断依据： 1.中年男性，阵发性眩晕3小时入院； 2.查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统查体：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，眼底正常，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常。 鉴别诊断： 1.脑梗死：可表现为眩晕，并伴有头痛、恶心、呕吐，出现肢体运动及感觉异常，暂不支持，可进一步观察患者病情变化，必要时查头颅CT明确颅内情况。 2. 美尼尔病：中年发病较多，病前或可有感染病史，症状持续数小时至数天，伴耳鸣，眩晕发作时可有大汗、面色苍白等自主神经症状，此患者无上述情况，故暂不考虑美尼尔病。 诊疗计划：
病程记录模板
2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院. 病例特点： 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.
临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水
药毒首次病程记录
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“药物性皮炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“药物性皮炎”收住院。入院症见：全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听
力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步
(医院)病程记录+出院记录 范本
医 院 病 程 记 录 姓名： 住院病历号： 第 页 1 2015-12-27 10:50 首次病程记录 病例特点： 患者 男性 82岁 咳嗽咳痰四天，发热1天。 患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。 既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。 查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 辅检：门诊拍片示支气管炎。 初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级 高危组4.脑供血不足 诊断依据： 1、老年患者 ，咳嗽咳痰四天，发热1天。 2、查体：BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 3、门诊拍片示支气管炎。 4.既往有慢支病史，胸片支持。原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。 鉴别诊断：肺气肿。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅱ级护理；
术后首次病程记录
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术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括： ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 ②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19：00 术后病程记录 患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约 1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名：(打 印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX 2010-04-30 19：00 术后病程记录 今日在心内科DSA室局麻下行心导管检查术：1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。鉴于患者病情，决定择期行介入治疗。退出导管及动脉鞘，保留鞘管，敷料覆盖，手术结束，安返病房，穿刺点包扎固定好，无渗血、渗液；双侧足背动脉搏动好。17：00拔出鞘管，术后测量右上肢血压150/60mmHg，右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血
首次病程记录格式范文
首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx
模板查房记录病程记录M
主治医师查房记录2014.4.22 8：30 今日随曾祥千主治医师查房，患者自诉：经昨日给予补液治疗后精神较前明显好转，上腹部仍有灼烧感，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，小便可，未解大便，查体：T36.9℃，P72次分，R19次/分，BP 100/70mmhg，慢性重病容，体质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官正常，双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物流出，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（—），肠鸣音正常。双下肢轻度水肿，脊柱四肢无畸形，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。曾祥千医师仔细查看病人后提示：（1）患者饮食方面应该给予清淡易消化高营养饮食，少量多餐，（2）治疗方面应该继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗，遵医嘱执行。 医生： 2013.4.25 8:30 今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适、进食后感腹胀明显，偶有恶心感、无呕吐，双下肢行走无力，无发热、气促及腹泻等表现，精神欠佳、睡眠可、食欲差，乏力、小便量少，大便尚可，查体：T36.6 P70次/分，R18次/分，BP106/68mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续同前治疗。 医生： 2013.4.28 8:30 今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适，多于进食后明显，无恶心、呕吐，双下肢行走无力，无发热、咳嗽、气促及腹泻等表现，精神萎靡、睡眠欠佳、食欲差，乏力、二便尚可，查体：T36.6 P70次/分，R18次/分，BP106/70mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，睑粘膜苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗。 医生：
病程记录模板
病程记录模板 一．知情同意过程 根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。 二.筛选期 受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。 注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。 三.研究期 访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。 注2：有临床意义的阳性结果要作评估。 访视×：患者今日继续使用研究药物××（药物编号××）（用药第×天），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。 访视×，EOT访视：今日患者进行治疗结束访视。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。下次计划访视时间：××××年××月××日。 访视×，LFU访视：今日患者进行最后一次访视。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
首次病程记录
58岁,以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。 1.病例特点： 生命体征： 体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：19次/分血压：130/80mmHg 临床表现：包括病史、主要症状和体征。 现病史：患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限，右下肢可站立，呈间断性，每次持续约10秒钟缓解，共发作10次，4.5小时前出现言语笨拙，未缓解，伴头部昏沉感， 无头晕，今为明确诊治而就诊我院。门诊以"言语笨拙原因待查"收入神经内科。病程中无发 热及抽搐，无饮食水呛咳，无咳嗽及咳痰，精神可，饮食可，二便正常。既往右手前臂及腕 部烧伤病史40余年，右手前臂及腕部有烧伤疤痕。糖尿病病史10年，现口服诺和龙2.0mg 每日3次。否认冠心病、高血压病史，否认肝炎及结核病史，否认输血病史，未发现药物过 敏史。 体格检查：T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg；发育正常，营养中等，自 动体位，查体合作，头颅大小适中，鼻通耳畅，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统：神清，不全运 运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸 舌居中。颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性，植物神经系统正常。NIHSS评分：2分。 辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。 2.拟诊讨论: 诊断依据： （1）中老年男性，以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018- 08-19 入院。 （2）查体：BP 130/80mmHg；神经系统：神清，不全运运动性失语，双瞳孔等大等圆， 直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。颈软，克氏征阴性，四 肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬 斯基征阴性，植物神经系统正常。 （3）辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。 鉴别诊断： （1）脑出血：发病年龄多在６０岁以下，多为活动中起病，数十分钟至数小时症状达高峰，多有高血压病史，有头疼、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状，意识障碍较重，多为均 等性偏瘫（基底节区），ＣＴ检查脑实质内高密度病灶，脑脊液为血性。 （2）脑栓塞：起病急，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰；常有心源性栓子来源如风 心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉 栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。 （3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶 性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆，须提高警惕，ＣＴ或ＭＲＩ检查可以确诊。 入院诊断： 1、脑梗死 2、糖尿病 3.诊疗计划： 1.完善血常规、尿分析、血生化、头颅CT等相关检查；