血尿病程记录
儿童血尿病例分析
儿童血尿病例分析首都医科大学附属北京儿童医院樊剑锋今天我们讲的是儿童血尿的病例。
血尿是儿科泌尿系统疾病常见的症状，病因多种多样。
分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。
在临床作出血尿诊断的时候，一定要除外假性血尿。
今天我们举的第一个例子是6岁的男孩，主因呕吐2天，酱油色尿1天入院。
患儿于2天前进食柿子以后出现呕吐腹痛，排酱油色尿并出现面色苍黄，乏力精神弱，面部有针尖大小的出血点。
在当地医院查尿常规：蛋白3+，红细胞偶见。
既往体健，否认肝炎病史。
否认家族遗传史。
入院查体患儿精神反映弱，嗜睡，呼吸尚平稳，面色、口唇苍白，巩膜黄染，颜面、眼睑无浮肿，心、肺、腹查体未见异常，腹部肝脾未及，颜面四肢可见针尖大小的出血点。
血常规检查：提示血色素、血小板明显降低，网织明显升高。
血生化检查：Bun，肌酐明显升高，总直胆，乳酸脱氢酶AST异常升高，提示有溶血，肾损害。
免疫检查，ASO、补体、自身抗体，双连 DNA 抗体均是阴性。
Coomb ' s实验是阴性。
凝血检查正常。
腹部 B 超提示双肾实质弥漫性损害。
骨髓穿刺检查提示红系造血旺盛。
诊断为溶血尿毒综合征。
尿色的改变是因为溶血所致的血红蛋白尿，非真性血尿。
第二例是一个15岁的女孩，在剧烈运动后腹痛伴酱油色尿半天入院。
入院以后查尿常规蛋白3+，红细胞偶见。
生化检查提示Bun，Scr，肌酶明显升高。
免疫学检查均是阴性。
本患儿的诊断考虑为肌溶解所致的肌红蛋白尿，也是假性血尿。
上两例的治疗主要是支持疗法，保持水电解质的平衡。
给予碱性液输注，促进肌红蛋白和血红蛋白的排出，减轻对肾脏的毒性。
同时可以考虑血液净化，如血液透析和血浆置换。
在溶血尿毒综合征的患儿还可以输注新鲜血浆，减少血小板的聚集。
第三个例子，是一个10岁的男孩，主因茶色尿4天入院。
入院前4天患儿出现尿色深，呈浅茶色尿,家长未予注意。
入院前1天尿色加深，出现乏力，眼睑颜面浮肿, 尿量明显减少，尿量每天为200ml。
尿路感染病程记录
寻甸百信医院病历继续单姓名：科别：床号：住院号：首次病程记录患者，男女，岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。
患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7℃。
患者同时有尿频、尿急，尿液外观浑浊。
既往曾患过3次尿道炎。
已婚，育2子。
无药物过敏史。
查体：T：36.4℃P：78次/分R：20次/分BP：112/78mmHg急性面容，心肺查体未异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。
辅助检查：血常规WBC150×109/L,中性粒细胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L；尿常规蛋白（-），NIT(+)，WBC40～60/HP，RBC5～10/BP。
分析步骤：1.初步诊断尿路系统感染，急性肾盂肾炎。
诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，应考虑此病。
2.鉴别诊断（1）急性膀胱炎：往往无全身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。
（2）常有多年慢性泌尿感染史，仔细询问病史可助鉴别。
3.进一步检查（1）尿培养：明确细菌类型；（2）尿找结核菌、真菌等其他除外感染源；（3）血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；（4）女性患者可行妇科检查：了解感染源。
4.治疗原则（1）用药前应先做尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到培养结果前应选用对革兰阴险杆菌有效的药物。
（2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类、头孢菌素类。
静脉给药。
治疗持续两周或更长。
（3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
血尿的护理记录书写
血尿的护理记录书写（1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。
（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。
（3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。
（4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。
（5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。
（6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。
2．体格检查（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。
按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。
（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。
（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。
如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。
（4）外生殖器。
阴毛：分布状态。
阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。
阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。
睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。
附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。
精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。
（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。
前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。
（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。
血尿记录表
继发性
紫癜性肾炎
紫癜病史
皮疹，关节痛，腹痛，便血
狼疮性肾炎
狼疮病史
皮疹，发热，
血沉，ANA，Anti-dsDNA，ANCA，补体
乙肝肾
家族史
发力，消瘦，厌油腻
乙肝五项，血生化
溶血尿毒综合征
肺出血肾炎综合征
咯血
非肾小球性血尿
感染
泌尿系感染
尿频，尿急，尿痛，发热
肾区叩击痛
尿白细胞，泌尿系B超
肾结核
低热，盗汗，消瘦
结核杆菌
结石
泌尿系结石
绞痛活动后腰痛
泌尿系B超
X线平片
泌尿系畸形
多囊肾，游走肾等
泌尿系B超
肿瘤
肾区肿块
肿瘤系列，腹部CT
其他
胡桃夹综合征
瘦长体型患儿
B超
特发性高钙尿症
尿钙/尿肌酐，24小时尿钙测定
肾毒性药物的应用
既往史
出血性疾病
血常规，凝血
病史
症状/体征
实验室
肾小球性血尿
原发性肾脏疾病
急性肾炎
近期有咽峡炎/猩红热/脓疱疮感染史
高血压,水肿
抗O,补体C3
慢性肾炎
贫血病史
夜尿增多
肾功能
肾病综合征
水肿（凹陷性水肿）
尿蛋白，血生化
Alport综合征
家族史
眼部疾病
听力异常
眼睛疾病，听力下降
薄基底膜肾病
家族史
IgA肾病
伴随感染出现
血清IgA
Fabry病
2024年泌尿外科病历记录
病历一：张，男，41岁
主诉：右侧尿疼，伴有尿血，1月来每天晚上尿疼1-2次，疼痛持续
10-15分钟，出血多于尿，尿黄色。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，肿块触痛，肿块大小约2X2cm，
表面平滑，不活动，查体未见其他异常。
实验室检查：尿检：白细胞18-19/HP，维生素C检测阳性，尿蛋白
阳性15-20mg/dl，尿潜血阴性，肾功能正常，甲状腺功能正常。
诊断：右侧腹股沟结石
处理：右侧腹腔镜手术取石。
病理检查：由结石除去2个结石，结石由晶体组成，细菌检测未发现，肾盂肾管清除，未发现炎症反应。
病理诊断：右侧腹股沟结石，结石晶体性。
治疗：术后应用抗感染消炎药，定期检查尿检，维持卫生，适当运动，注意安全。
病历二：李，男，31岁
主诉：右侧尿疼，尿频次增多，3个月来觉得尿疼，尿量逐步增加，
几次出血，尿色深。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，触痛，边角多，大小约4X2cm，
表面不平滑，活动性及肌厚度软，查体未见其他异常。
泌尿外科留观病历
xxxxxxxxxxxx医院xxxxxxx医院留观号：xxxxx泌尿外科病历留观病历姓名：xxxx 性别：x 年龄：xx岁职业：xx 婚姻：xx 民族：x 科别：xxx联系地址：xxxxxxxx 电话：xxxxxxxxxxx就诊方式：步行接诊时间：xxxxxxxxxxxxxx药物过敏史：未发现留观日期：xxxxxxxxxxx送诊（联系）人：xxxxxxxx 与患者关系：xxxxxxxx 电话：xxxxxxxxx 病史叙述者：xxxxxxxxxxxx 主诉：突发左侧腰部疼痛不适3小时现病史：患者3小时前睡觉时，突然出现左侧腰部疼痛不适，呈胀痛，持续性痛，阵发性加重，伴有向左下腹部放射，排尿刺痛感，排出红色血尿，有恶心欲吐感，汗出，病后自行服用“去痛片”，症状无缓解，反见逐渐加重，起病后无畏寒发热，无腹泻，无心悸，无呼吸困难等，现由家人送来我院急诊科就诊。
其他病史（记录与本次疾病相关的病史）：既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史及其他特殊病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查T 37.3℃ P 92次/分 R 20 次/分 BP 120/ 75 mmHg 神清，急性痛苦表情，皮肤微湿，营养中等，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率92次/分，律尚齐，各瓣膜听诊未及杂音。
腹平软，腹式呼吸，未见胃肠型及其蠕动波，左侧输尿管点有压痛，麦氏征阴性，墨菲氏征呈阴性，肝上界在右第6肋间，下界于右肋下1cm可触及，质软，无触痛，肝区无叩痛，左肾区叩击痛明显，肠鸣音存在，约5次/分。
舌苔黄腻，脉滑数。
辅助检查xxxxxxxxx我院检查- 血常规：WBC10.5*109/L，N78%，L22%.血淀粉酶：45U/L。
尿常规：潜血（+++），余正常。
腹部平片示：腹部未见明显异常。
B超示：左侧输尿管上段结石并左肾少量积液。
初步诊断：中医诊断：腰痛-湿热淋证西医诊断：左侧输尿管结石并左肾积液诊疗措施：1、急诊留观，监测生命征，嘱多饮水2、建议作进一步检查，腹部CT，血糖，电解质，肝肾功能等检查。
【病历】泌尿系感染-首
5、辅助检查：尿常规示：WBC(+++),RBC(+++),GLU(++)。 （二）、诊断及鉴别诊断:
1.初步诊断: 泌尿系感染 风湿性心脏病 心律失常 心功能 2 级 慢性胃炎
2.诊断依据：老年女性患者，急性起病。患有“风湿性心脏病、心律失常、心功能不全及
慢性胃炎”病史。因“尿频尿急伴肉眼血尿 1 天”收入我科。 BP：105/55mmHg 颈静脉无充
盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率 82 次/分，律绝对不齐，第一心音强
弱 不 等 ， 脉 搏 短 绌 ， 二 尖 瓣 听 诊 区 可 闻 及 舒 张 期 3/6 级 杂 音 。 尿 常 规 示 ：
WBC(+++),RBC(+++),GLU(++)。
3.鉴别诊断：膀胱肿瘤
可有消瘦血尿尿频尿急等症状，查泌尿系 B 超等鉴别。
呋塞米、螺内酯及华法林等药物治疗。对“
”过敏。
3、患者于 1 天前无明显诱因出现尿频尿急，伴排肉眼血尿，伴头晕乏力，遂来诊，查尿
常规示：WBC(+++),RBC(+++),GLU(++),现拟为“泌尿系感染”收入本区，作进一步诊治。起病
以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳、睡眠差，大小便
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 335808
2014-2-1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 12：00
首次病程记录
患者，女性，77 岁，流沙镇人，因“尿频尿急伴肉眼血尿 1 天”收入我科。
泌尿外科病历详版【参考模板】
入院病历姓名赵大强工作单位职别上海面粉厂工人性别男住址本市唐山路599弄27号年龄62 岁入院日期1992-3-6婚否已婚病史采取日期1992-3-6籍贯上海市病史记录日期1992-3-7民族汉病情陈述人本人主诉间歇性无痛性眼观血尿半月余。
现病史于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。
当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。
次日来我院诊治。
尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP 。
摄腹部平片未见异常。
用安络血10mg，维生素K38mg 肌内注射。
每日2 次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。
于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5 ×2.5 ×2.5cm 菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。
过去史平素身体健康。
8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。
1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。
外伤及手术史：1960 年行包皮环切术。
无严重外伤史。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史出生于上海，未曾去过外地。
嗜烟，每天约吸20 支，不饮酒。
28 岁结婚，妻今58 岁。
育二子一女。
家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。
无兄弟姐妹。
妻及子女3 人，身体均健康。
体格检查一般情况体温36.8℃，脉搏84/min ，呼吸18/min ，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa (134/80mmHg) ，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。
淋巴结左颌下可扪及3个约0.8 ×0.7 ×0.8cm 淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。
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病案记录
姓名：*** 住院号：***
2020-02-03 15:32 首次病程记录
病例特点：
1、[老年]男性，30余年前患“乙型肝炎”。
患“冠心病”20余年。
2017年行右眼白内障手术。
2、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。
3、查体：T:36.2℃ P:90次/分 R:20次/分 Bp:133/76mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻
及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
入院诊断：1、血尿
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
诊断依据：
1、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。
2、查体：双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
鉴别诊断：
1、泌尿系结石：多表现为腰腹部疼痛后出现肉眼血尿，多为绞痛，可伴有恶心、呕吐等胃肠
道症状，查体肾区可有叩击痛。
B超、IVP或CT等影像学检查可见有结石影可明确诊断。
2、膀胱肿瘤：多表现为无痛性全程肉眼血尿，多无其它不适症状，B超或CT等影像学检查可
见膀胱内实性占位病变，膀胱镜检查+活检可明确诊断。
诊疗计划：
1、泌尿外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；
2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿粪常规、血生化、凝血四项、乙肝三系、HIV、丙肝、梅毒、胸片、心电图、腹部增强CT等；
3、请示谭波副主任医师，制定进一步诊疗计划。
*** 2020-02-04 15:54:49 ***副主任医师首次查房记录
[***副主任医师]首次查房，患者病情平稳，查体：生命体征平稳，神志清，精神好，双
病案记录
姓名：*** 住院号：***
肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
腹部增强CT：前列腺钙化灶，余下腹部、盆
腔CT未见明显异常，建议进一步检查。
肝囊肿。
胸片：左肺上野结节灶，建议进一步检查。
2020-02-04 尿液分析+尿沉渣:NRBC 3258个/uL,NWBC 50个/uL。
结合以上病史、查体及辅助
检查，诊断1、血尿 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、左肺结节成立。
鉴别诊断：1、尿路
感染：严重的尿路感染亦可出现肉眼血尿，同时伴有尿频尿急尿急等下尿路刺激症状，尿常
规示白细胞明显升高，尿培养培养出细菌可明确诊断。
2、前列腺增生：进行性排尿困难为其
主要症状，伴有尿频尿急，无尿痛，偶可出现肉眼血尿，DRE检查示前列腺增大，B超或CT等
影像学检查、膀胱镜检查等均不能发现泌尿系其他异常，可考虑前列腺增生导致的出血。
3、
肾结核：多表现为终末血尿，伴有顽固性尿频尿急尿痛等下尿路刺激症状，可伴有低热、盗
汗、乏力等全身症状，抗炎治疗无效，抗结核治疗有效，尿找抗酸杆菌、结核菌培养及PPD
试验有助于诊断。
胸片示左肺结节，进一步行胸部CT检查明确诊断。
择期行膀胱镜检查。
*** 2020-02-05 09:54 术前讨论记录
讨论时间：2020年02月05日 08:54
参加人员：***
讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：1、血尿,2、冠状动
脉粥样硬化性心脏病。
手术指征明确，无手术禁忌症，目前术前检查完善，准备充分。
计划
于2020年02月06日在全麻下行膀胱镜检查术。
由***主治医师作为手术者，手术一次完成，术
中可能出现的意外情况：可能损伤尿道、膀胱等组织脏器。
防范措施：轻柔操作，保持术野
清晰，避免副损伤。
*** 2020-02-05 09:55:56 术前小结
姓名：***，性别：男，年龄：73岁。
因间歇性无痛性全程肉眼血尿2月于2020年02
月03日 14:55入院。
入院时查体:双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
病案记录
姓名：*** 住院号：***
术前诊断:1、血尿,2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
手术指征:患者血尿明显，需行膀胱镜检查明确诊断。
手术名称和方式:膀胱镜检查
麻醉方式:JMQM-静脉全麻
备皮方式:剪毛备皮
注意事项:术中根据探查情况调整手术方式。
术中注意解剖层次，操作轻柔，避免损伤血管、
神经。
关于手术的必要性、危险性及术后可能出现的并发症已同患者及其家人讲明，患方表
示理解，同意并要求手术，已经签署手术知情同意书。
手术日期:2020.2.6
手术者***主治医师已查看患者。
患者一般情况可，体检同前。
根据患者病史、体格检查及辅
助检查结果，支持“1、血尿,2、冠状动脉粥样硬化性心脏病”诊断。
无手术禁忌，准备手术。
*** 2020-02-06 15:15:58 术后首次病程记录
患者于2020年02月06日在全身麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱镜检查术。
手术简
要经过如下:于膀胱底部偏右侧见多发扁平样肿瘤，局部呈菜花样，范围约4cm*4cm，肿瘤周
围粘连充血。
两侧输尿管口清晰，喷尿正常。
将肿物予以电切，深至浅肌层，并将肿瘤基底
周围1cm范围内粘膜予以电灼，并充分止血。
术后诊断：1、膀胱肿瘤,2、冠状动脉粥样硬化
性心脏病。
术后予心电血氧监护、吸氧、补液对症治疗。
术后应特别注意观察:生命体征、尿
色变化。
*** 2020-02-07 09:01 日常病程记录
术后第一天，患者病情稳定，无腹痛腹胀，无发热，已进食，睡眠可。
查体：生命体征
平稳，双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
尿管引流通畅，尿色淡红。
嘱患者
多饮水，适当下床活动，观察尿色变化。
病案记录
姓名：*** 住院号：***
*** 2020-02-08 08:23:06 ***副主任医师查房记录
***副主任医师查房，今日患者病情平稳，一般情况良好，生命体征平稳，神志清，精神
好，睡眠好，饮食好。
查体情况：双肾区无隆起，无叩痛，膀胱区无隆起，无压痛及反跳痛。
尿管引流通畅，尿色淡红。
嘱患者多饮水，观察尿色变化。
*** 2020-02-09 08:27 日常病程记录
术后第三天，患者病情稳定，无腹痛腹胀，无发热，无恶心呕吐，饮食睡眠良好。
导尿
管引流通畅，尿色呈淡红色。
目前患者诉下腹偶有憋胀感，考虑与尿管刺激、膀胱痉挛有关。
拟择期拔除导尿管，继续目前治疗，观察病情变化。
*** 2020-02-10 16:48 日常病程记录
患者14天内无武汉及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或者居住史；14天内无
与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触史；14天内未曾接触过来自武汉市及其周边
地区，或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状患者；无聚集性发病。
*** 2020-02-12 08:29:23 ***副主任医师查房记录
***副主任医师查房，今日患者病情稳定，一般情况良好，生命体征平稳，神志清，精神
好，睡眠好，饮食好，大便正常，查体情况：腹软，无压痛及反跳痛，尿管引流通畅，尿色
淡黄。
病理示高级别侵袭性乳头状尿路上皮癌。
给予吡柔比星膀胱灌注治疗，拔除尿管，明
日出院，建议2周后行吉西他滨、顺铂化疗，病情变化随诊。
*** 2020-03-13 15:47:25{新建病历}
病案记录
姓名：*** 住院号：***。