专家门诊申请表
慢性病申请表1
□16.心肌病（原发性）；□17.甲亢性心脏病；□18.甲状腺功能低下；□19.皮质醇增多症；□20.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；□21.慢性肾炎、紫癜性肾炎；□22.肾病综合征；□23.牛皮藓、系统性硬皮病；□24.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；□25.股骨头坏死；□26.类风湿性关节炎；□27.强直性脊柱炎；□28.多发性硬化病；□29.运动神经元病；□30.重症肌无力；□31.痛风；□32.慢性骨髓炎；□33.慢性消化性溃疡；□34.癫痫；□35.肺结核；□36.慢性肺源性心脏病；□37.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□38.骨髓增生异常综合征；□39.原发性血小板减少性紫癜
江西省特殊门诊慢性病申请表
姓 名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
联 系 电 话
固话
申请人联系电话
固话
手机
手机
申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□1.恶性肿瘤；□2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□3.艾滋病；□4.血友病；□5. 再生障碍性贫血；□6.高血压病；□7.糖尿病；□8.慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化；□9.系统性红斑狼疮；□10.慢阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□11.帕金森氏综合症；□12.精神病
申报材料及数量
□疾病诊断证明书 份 □门诊病历 份 □出院小结 份 □检查报告单 份 □影像资料 份 □其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□ 同意 □材料不全 □申请病种与条件不符 □其他签名
专家门诊管理规定
专家门诊管理规定一、专家门诊由具备本专业副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师承担，须经人事部聘任。
二、取得聘任资格的医师申请出专家门诊者，个人填写专家门诊申请表，科主任签字确认，报门诊部备案。
出诊时间由门诊部根据各专业工作实际，统筹安排，新聘任副主任医师出诊原则上安排在全天，以确保门诊工作的连续性。
三、新聘及终止专家门诊连续超过3个月以上者，正式出诊前必须接受上岗前培训，由门诊负责组织，主要培训内容为门诊相关规章制度、工作流程、医疗纠纷的防范及突发事件的处理等。
四、专家出诊出诊时间一旦确定不得随意更改。
如因特殊情况不能按时应诊，必须于前一天(正常工作日)下午3：00前到门诊办公室办理书面停诊手续;有预约的专家应提前一周办理停诊手续。
出诊当日不得停诊，如有特殊情况，应由所在科室主任安排其他专家替代，并报门诊办公室审批。
五、出诊专家因各种原因停诊三个月(含三个月)以上者，如需恢复专家门诊，须重新申请，确定出诊时间，报门诊部统筹安排。
六、出诊专家要严格落实首诊医师负责制度，认真执行各项规章制度和诊疗规范，规范病历书写、处方开具，做到合理诊疗。
专家如遇普通门诊的危重和疑难病症需要会诊时，不得推诿病人。
七、接诊要严格执行首诊负责制，尊重患者的知情权，对于病情、检查、用药等相关事宜做好解释工作，并主动指导病人进入下一诊疗环节。
八、出诊专家应严格遵守考勤制度，提前安排好病房和教学工作等事宜，不得以其为由延误专家门诊开诊时间，特殊情况提前或中途离开时，必须妥善处理好各种相关事宜，否则视为早退或脱岗。
门诊部对医师出诊情况进行实时监测、定期公示并纳入综合目标管理。
九、因违规违纪而引发有效投诉与医疗纠纷者，经核实后承担相应责任，并按医院相关规定，予以经济处罚及全院通报批评，一个月累计发生2次者，取消半年出诊资格。
十、遇如下情形无需另外挂号：因等待检验、检查结果错过首诊专家时，普通门诊的危重和疑难病症需要专家会诊时，应协助完成本专业该病人的完整接诊过程，不得推诿病人。
特殊门诊申请的流程和时间预估
特殊门诊申请的流程和时间预估特殊门诊是指需要专家会诊或特殊治疗技术的患者在医院就诊的一种方式。
由于特殊门诊的需求量较大，因此需按照一定的流程进行申请和安排，以确保医疗资源的合理利用和患者的顺利就医。
本文将介绍特殊门诊申请的一般流程，并对时间预估进行简要介绍。
一、特殊门诊申请流程特殊门诊的申请流程包括以下几个步骤：1. 填写申请表格：患者或其家属需到医院相关部门索取特殊门诊申请表格，并如实填写各项信息，包括个人基本信息、病情描述、已接受的治疗措施等。
同时需要提供相关的检查报告、病历资料等。
2. 提交申请材料：填写完整的申请表格后，患者或其家属将申请表格以及相关材料交给医院特殊门诊的相关部门。
部分医院还要求患者提供主治医生的推荐信或专家介绍信。
3. 医院评估和筛选：医院特殊门诊将对收到的申请进行评估和筛选，根据患者的病情、需求和医疗资源的可用性等进行初步筛选。
有些医院可能还会安排专家进行初步评估。
4. 专家会诊：通过初步筛选的患者将进入专家会诊阶段。
多位专家将根据患者的病情和需求进行会诊，制定进一步的治疗方案。
5. 通知患者：经过专家会诊后，医院特殊门诊将通知患者是否通过了申请，以及具体的就诊时间和安排。
若申请被驳回，患者可以选择其他适合的治疗方式。
二、特殊门诊申请时间预估特殊门诊申请的时间预估因医院和个体情况而异。
一般而言，在正常情况下，特殊门诊的申请和评估流程需要一定的时间，患者需要有一定的耐心等待。
1. 申请材料准备：根据个体情况和申请材料的准备情况，这一步骤可能需要几天或更长时间。
如果患者需要搜集和整理较多的病历资料和检查报告，可能需要更多时间来准备申请材料。
2. 医院评估和筛选：医院在收到申请后会对患者的病情和需求进行评估和筛选。
这一步骤可能需要几天或更长时间，取决于医院的具体情况和专家的安排。
3. 专家会诊：一般来说，医院会安排专家进行会诊，以便制定进一步的治疗方案。
专家会诊的时间也可能因医院的繁忙程度而有所不同，一般需要几天或更长时间。
四川大学华西第二医院门诊专家级别认定申请表
姓 名
况
从 事
专 业
职 称
任 职
年 限
拟申报专家级别：□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
学术任职
一级
□获国务院特殊津贴
□省级学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）常务委员以上职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）副主委及以上职务
大科意见：
主任签字：
年 月 日
人力资源部意见：
主任签字：
年 月 日
科技部意见:
主任签字：
年 月 日
医疗授权管理委员会审核意见：
盖章：
年 月 日
备注：1.需附相关证明材料。
2.完成表格申请及教研室、人力资源部、科技部审核签字后，交门诊办公室。
□长江学者或杰青基金获得者
□临床博导10年及以上
二级
□获省市政府特殊津贴
□省级学术技术带头人后备人选
□省卫生厅（省中医药管理局）学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）委员职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）常务委员
□临床博导5年及以上
□全国性专业学会学组副组长级以上者
停诊申请表
□替诊
一周内午间补诊
□周二 □周三
□周四 □周五
其他时段补诊：
替诊医生：
补诊时间：11:30-13:30
诊室由门诊部安排
补诊时间及诊室由门诊部协调
同专业、不低于停诊医生级别
申请日期
主任签字
注：1.请提前7个工作日向门诊部提交本申请；
2.拟安排补诊或替诊的，请在上表内勾选；
3.替诊或一个月内完成补诊的，停诊不计入科室绩效考核。
附件4门-004
专家门诊/特需专家门诊
停诊申请表
科 室
专家姓名
门诊类别
□专家门诊 □特需专家门诊
停诊类别
□ 临时停诊（连续停诊不超过3次，累计不超过2周）
□ 短期停诊（连续停诊不超过6个月）
□ 长期停诊（连续停诊超过6个月）
ห้องสมุดไป่ตู้停诊时间
停诊原因
临时停诊的补诊、替诊
临时停诊需进行补诊，并尽量安排在一周内，以保障预约患者的就诊需求，补诊时间可由医生在门诊部提供的时间段内自行选择；停诊医生在一个月内主动与门诊部联系安排补诊的，其停诊将不纳入绩效考核。特需专家门诊原则上不得安排替诊。
医院离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度范本（四篇）
医院离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度范本一、背景随着人口老龄化趋势的加剧，医院面临的医疗需求日益增加。
为了更好地满足患者的诊疗需求，以及充分利用离退休专家人员的经验和知识，建立并完善医院离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度成为刻不容缓的任务。
二、准入制度1. 招募条件医院将依据专科医师的证书是否合法有效、年龄适宜、专业技术过硬等条件，招募离退休专家人员参与专家门诊工作。
2. 申请程序离退休专家人员需填写医院提供的申请表，详细填写个人基本信息、退休后的工作经历、专业技术水平等内容，并提供相关证书和材料。
3. 专家评审医院将组织由专家组成的评审委员会，对申请人的资料进行评审。
评审内容包括个人专业技术水平、工作经历、学术成就等。
评审委员会将根据评审结果，对符合条件的申请人进行审核。
4. 资格证书颁发医院将根据审核结果，对通过审核的申请人颁发相应的资格证书，同时将其纳入医院离退休返聘人员专家门诊的工作名单。
三、退出制度1. 申请程序离退休专家人员可随时向医院提交退出申请。
申请需书面提交，说明个人原因和意愿，及时将调整后的工作计划与医院协商。
2. 评估医院将组织工作人员对申请人的工作情况进行评估，包括近期的工作表现、经验技术水平等。
评估结果将作为退出的参考。
3. 确认退出医院将根据评估结果，与申请人进行沟通和协商，并最终确认退出决策。
4. 收回资格证书医院将在确认退出后，收回申请人的资格证书，并将其从医院离退休返聘人员专家门诊工作名单中删除。
四、工作安排1. 工作时间离退休专家人员可根据个人意愿和实际情况，安排自己的工作时间。
可选择全职参与专家门诊的工作，也可选择兼职参与。
2. 门诊时间医院将根据专家的安排和需求量，决定离退休专家人员专家门诊的开诊时间和工作量。
3. 工作内容离退休专家人员将参与医院专家门诊的诊疗工作，提供专业技术支持和医疗咨询，帮助患者解决各类疾病问题。
4. 薪酬待遇离退休专家人员将按照医院的规定和相关政策，享受相应的薪酬待遇。
慢性病门诊医疗补助资格申请表
申报注意事项
申请资料经单位经办人员核实后统一送交所属医保经办机构。因破产、改制原单位已不存在的, 申请资料由本人或代办人直接送交所属医保经办机构。
负责人签名： 年 月 日（章）
医险经办机构
初审意见
初审结论:
不合格原因:
负责人签名: 年 月 日（章）
负责人签名： 年 月 日（章）
专家复审意见
复审结论:
不合格原因:
年 月 日（章）
申请人提交资料
1.二级以上定点医院出具的疾病诊断证明及相关检查化验报告单, 如申报病种有近期门诊医疗病历或住院史的需同时提供近期门诊医疗病历或住院病历复印件（盖鲜章）；
慢性病门诊医疗补助资格申请表
填表时间: 年 月 日
姓 名
性别
工作单位
医保号码
身份证号码
居住地址
联系电话
申请门诊补助病种
慢性病诊断证明
出具医院医保科
（办）审核意见
病员所持疾病诊断证明及相关检查化验报告单等医学文书为本院出具, 所载内容真实有效, 同意申报慢性病门诊医疗补助。
负责人签名: 年 月 日（章）
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年 月 日签名：年 月
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
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洪湖市人民医院/协和洪湖医院专家门诊申请表
后页附1：申请专家门诊具备条件和专家门诊资格的认定方法
洪湖市人民医院/协和洪湖医院
申请专家门诊应具备的条件
1、取得副高级以上职称2年以上，现已被医院聘任副主任医师
职称；
2、热爱本专业，医德医风高尚；
3、医术精湛并有较高的知名度，善于医患沟通；
4、身体健康，服从安排，能够胜任门诊工作；
5、两年内无医疗事故发生。
6、具有较高业务理论水平，丰富临床实践经验，能够解决处理本专业复杂疑难疾病能力。
7、本地区同行高度认可，享有较高声誉。
专家门诊资格的认定方法
1、具备条件的临床医师提出书面申请，科主任把关，统一以科室为单位申报；
2、医务科初审合格后，报分管院长审阅批准并确定资格。
3、根据科室需求，每个专业可限定申报专家数量。
职能部门协助科室可根据专家资格认定量化分数，排序择优确定。