浅谈我国社会医疗保险中道德风险的存在及治理对策

2009 年 12月 ( 总第 108 期 )
大 众商 务 Popu la r Business
No . 12 , 2009 ( Cum ulativ ely , NO. 108)
浅谈我国社会医疗保险中道德风险的存在及治理对策
李倩
( 天津市社会保险基金管理中心 , 天津 300203) 摘 要 医疗保险中的道德风险问题一直是困扰世界各国政府以及保险机构的重大 难题。道德风险的 存在引起了医 疗费用快速不合 理的增长、 有限资源的过度消耗 , 扭曲了正常的医患关系 , 使人们处在一种信任危机之中 , 进而增加了社会运作的总成本 , 甚至影响到和谐社会的稳定与 发展。本文 通过对我国社会医疗保险及其表现的分析以及社会医疗保险制度、 医疗卫生体制等方面的论述 , 得出合理的道 德风险约束机制 和防范措施 , 从 而消除道
德风险滋生的土壤。
关键词 社会医疗保险 ; 道德风险 ; 风险规避 中图分类号 : F840 . 684 文献标识码 : A
文章编 号 : 1009- 8283( 2009) 12 - 0032- 02
做高新仪器的检 查 。 个别医务人 员临床施治不是 根据病情需 要 , 而是 片 面强调经济效益 , 无视检查是 否会增 加患 者的 痛苦 , 花言 巧语欺 骗患 者 ! 不要错过机会 , 检查后没有问 题就放心 了 ∀, 甚 至鼓励 病人做 价格昂 贵 的 CT。 先进 的医疗设 备本 来是 为 疾病 诊断 提供 依 据的 , 却 成了 ! 生 财 机 ∀和 ! 摇钱树 ∀。 ( 2) 过 度用药 。 许多 医院不是因 病施药 。 在药 品价格 上 , 对 于疗 效 差不多的药品 , 医院偏向于开高 价新药和进口 药 ; 在用药效果 上 , 医院 往 往开可用可不用 甚至完 全没 有必 要的 药品 。 同时 , ! 以 药养 医 ∀ 的现 象 严重 。 由于医疗 服务价格相对较 低而药品价格相 对较高 , 造成 医业和 药 业合谋 , 医生 通过开好 药 、 开贵 药而 获得 经济 利 益 , 造 成 资源 的 极大 浪 费 。 在发达国家 , 药费在医疗 总费用中 的比重 约为 14 % , 发展 中国家 为 14 - 40% 不等 。 而在我国却高 达 52% 。 ( 3) 过 度收费 。 有的 医院以结构调 整和医 疗服 务为借 口 , 药 品价 格 该升的升了上去 , 而该降的 却迟迟 没有 降下 来 。 在 收据方 面 , 有 不少 医 院收据可疑 , 不 仅床位费写成治 疗费 、 陪伴费 写成换药费 , 而 且总金额 也 无中生有 , 一 下子多出几百元 甚至上千元 , 美 其名曰 ! 其他费 ∀。 2. 2. 2 医疗服务需求 方的道德风险 医 疗服务需求方 的道德风险是指 医疗服 务的 需求方 ( 简称 患方 ) 利 用信息优势所采 取的 导致 医疗 保险 费用 不 合理 增长 的机 会 主义 行 为 。 医疗服务需求方 的道德风险主 要表现在以下两 个方面 : 谎 报病情 , 小病 大养 。 据调 查 , 在部分 大 、 中 型医 院中 , 公费 医疗 患 者同一病种的医 药费用比自费 患者多花 0. 5 - 1. 5 倍的钱 ; 在 1995 年 , 一个自费的肺炎 病人 , 平均医 药费是 937. 5 元 , 而公 费医 疗病人 则高 达 2400. 8 元 , 是自费 病人的 2. 56 倍 。 一 人获保 , 全家 享 受 。 人 有 旦夕 祸福 , 一 旦 生病 , 是 绝对 不 能耽 搁 的 。 因此 , 人 们都希望在最短 的时间 内 , 使 用最 好的 医疗 器械和 检测 手 段以及最先进的 治疗 方法 和药 品 , 把疾 病治 好或 把疾 病 的痛 苦 降到 最 小 。 这是很正常 的想法 , 但同 时也会 带来 一个 问题 , 就是 医疗费 用的 增 加 。 很多人往往 不愿意自己付 全价 , 于是借 家人 或朋 友的 ! 医 保卡 ∀看 病 。 一人患病吃 药 , 全家能够 跟着用 药或 做各 种健 康检查 , 于是 就产 生 了 ! 一人获保 , 全 家享受 ∀的现象 。 2. 2. 3 医患合谋产生 的道德风险 在 第三方付费的 情况 下 , 由于 双方 都有 利可 图 , 两者 往 往进 行 ! 勾 结 ∀, 共同牺牲第 三方的利 益 。 ! 如果 你与 医疗 保险 定 点医 院和 药房 有 足够的关系 , 你就可以把不允 许报销的 治疗 费用和 药品 报销 掉 。 ∀, 这 已 经被医药界人士 称为公开的 秘密 。 这种双 方合 谋的 道德 风险主 要表 现 在以下方面 : 人 情处方 , 大肆泛 滥 。 医疗保险 定点医院之间也 存在着一 定的竞 争 关系 , 参保人 员越来越看中医 院的服 务态 度 , 而 服务 态度 好坏的 一个 重 要表现就是开药 是不是爽快 。 因此 , 为了 吸引 客源 , 一些 定点医 院开 始 改变惯常的思维 方式 , 医生无 原则地 满足 患者 的要 求 , 甚 至推出 温情 服 务、 限价开方 、 医价面议等优惠 措施 , 病人要 什么药 , 医生就 开什么药 , 把 医院当成了随堂 点菜的饭馆 。 自 费变公 , 瞒天 过海 。 在医 患双 方的 合谋下 , 自 费药品 通过 医生 的 笔变成治疗药品 , 病历本上的 ! 白蛋白 ∀、 ! 人参 ∀、 ! 海马 ∀ 等明文 规定 属 于自费范围的药 品 , 报销 联复式 处方 上却 改写 成 ! 先锋 ∀之 类的 治疗 药 品 , 而且处方及 病历上写的治疗 药品 , 买药时 却调换成自费的 营养药 品 , 造成大量自费的 高档营养药品 披上 ! 合 法 ∀的外 衣而得 到报销 。 在河 南 郑州某药房 , 有人持医疗保险 卡购买 到了 营养 保健 品 , 只 不过服 务人 员
1 引言
2项目 明细表上 , 把这 些分别换成了可 报销的药品 。 规避我 国社会医疗保险 中道德风险的 总体思路是 : 在 保证我 国社 会 医疗 保险保障功能 的前提下 , 根 据我 国的实 际情 况 , 采 取一 系列 制度 性 的举 措 , 从医患双方 入手 , 并辅以 一定的配套措施 , 进而遏制道德 风险 的 蔓延 。 3. 1 我国社会 医疗保险体制内 的改革调整 在我国 社会医疗保险体 制内进行改革 调整 , 是规避道 德风险 的根 本 性措 施 , 应从多方 面着手 。 3 . 1. 1 实 行医药分开 , 建 立合理的医疗 费用补偿方式 目前医 院的收入来源主 要有三种渠道 : 财政 、 药品和 医疗服 务 , 而 药 品收 入大约占医院总 收入的一半以上 。 这种不合理 的收入结构 的形成 , 往往 导致过度用药 而造成医疗 费用 的上 涨 。 一 个可行 的办 法就 是医 药 分开 , 实行药品和医 疗的分业经营 , 医院只管开处 方 , 病人可以凭 处方 自 己选 择是在医院药房 买药还是在定点 药店买药 , 这 样既能够在一 定程 度 上限 制医疗机构通过 多出售药品来获 得利益 , 又减 少了医药合谋 的可 能 性 。 实行医药分开 , 医院的收入 将会 大大降 低 , 对医院 和医 生的 积极 性 也会 有较大的影响 , 要解决这一 问题 , 必须 建立 合理的 医疗 费用 补偿 方 式 , 可以从 ! 开源 ∀和 ! 节 流 ∀两方面着手进 行 。 1) ! 开源 ∀, 即探索新的医疗 费用补偿 途径 。 有专家 认为 , 考 虑到 我 国医 院目前的补偿 机制 , 医药分 开要 以适当 提高 医疗 服务 价格为 前提 , 使医 疗服务价格真 正能合理体 现医 生的 技术价 值含 量和 风险 价值 。 笔 者认 为 , 提高医疗 服务收费并不 是解 决问题 的良 药 , 主 要是 因为 按服 务 收费 这种事后费用支 付方式道德风险 因素太大 , 是 我国目前医疗 费用 上 涨的 重要原因 。 医院 为了增加收入 , 有的自立项目 、 自定标准 , 扩 大范 围 收费 或者肢解收费项 目重复收费 , 最 后吃亏的还是 患者 。 医院可 以采 取 医疗 服务收入和销 售药品收入 分别核 算 、 分 开管 理的 办法 , 财政 和主 管 部门 核定医院药品 的收入总额 ( 包括 药品成本 、 加成 收入 、 折扣等 各项收 入 ) , 超出核定部分的 收入按规定上 交卫生 主管 部门 , 合理 返还给 医院 , 作为 对医院的补偿 , 以维持其正常 运行 。 2) ! 节流 ∀, 是指严格控制医 院高新医 疗技术 设备的 引进 , 减 少医 院 的浪 费行为 。 有些 医院抱怨政 府的医 疗补 偿不 足 , 实 际上 , 很多 大型 医 院家 家都大兴土木 , 修建 一幢 幢门 诊 楼 , 引 进 CT 和核 磁共 振 。 我 国 大 型医 疗设备的拥有 数量和密度 早已 位居 世界前 列 。 大 部分 重复 投资 等 不必 要的花费 , 不 但造成医疗资 源的 严重浪 费 , 还会造 成医 疗费 用的 飞 涨 。 因此 , 有关部 门应该严格控制 , 谨慎处理 。 3 . 1. 2 实 行事前预付 , 建 立合理的医疗 费用支付方式 在我 国 , 导致医疗 服务 提供 方 道德 风 险的 主要 原 因是 长 期实 行 的 ! 按服 务项目支付 ∀这一 事后付费方 式 。 由于 医院收 入同 医疗服 务的 多 少密 切相关 , 因而具 有提供过度服务 的倾向 。 因此 , 必须改革付 费方法 , 实行 更为合理的付费 方式 。 从我国的 实际情况看 , 按人头付费和 总额 预 算制 是比较合理的 付费方式 。 1) 按人 头付费 。 按人头 付费即按 月或 其他 特定 时间 , 通常为 一年 , 根据 医生服务的人数 和规定的收费标 准预先支付一 笔固定的费 用 , 在 此 期间 医生负责提供合 同规定的一切医 疗服务 , 不再 收费 。 这样能 促使 医 生以 较低的成本为更 多的病人服务 , 因而可以有效 地避免医疗服 务的 过 度使 用 。 2) 总额 预算制 。 指由政 府单方面 或医 疗保 险机构 同医 院协 商事 先 确定 某一年度的总 预算 , 保险机 构向 医疗服 务提 供方 支付 医疗费 用时 , 不论 提供方实际费 用是多少 , 都 将以 这个总 预算 作为 支付 的最高 限度 。 这样 能促使医疗机构 不得不规范自己 的行为 , 保证 医疗服务质量 和良 好 的服 务态度 。 3 . 1. 3 控 制基本的医疗保 险水平 医疗保 险水平过高 , 也 是道德风险产 生的重要原因 。 我国目 前处 于 社会 主义初级阶段 , 也决定了社 会医 疗保险 只能 采取 低水 平的原 则 , 合 理确 定用人单位的 缴费率 , 并确定 合理的医疗保险 范围 。 1) 合理 确定用人单位的 缴费 率 。 ∃国 务院 关于 建 立城 镇 职工 基 本 医疗 保险制度的决 定 %规定 , 基本医 疗保险 费由 用人单 位和 职工 共同 缴 纳 , 用人单位缴费 率约为职 工工 资总 额的 6% , 职工 缴费 率约 为本 人 工 资的 2% 。 基本医疗 保险基金由社会 统筹和 个人账 户两部 分构成 , 个 人 缴纳 的部分全部进 入个人账户 , 企 业缴纳 的分为 两部分 , 约 30 % 划进 个 人账 户 , 其余 70 % 用 于建立社会统 筹基金 。 由此可 以看出 , 用人 单位 缴 费率 越高 , 个人相 对缴费比例越低 , 道德风险因 素也就越高 。 2) 确定 合理的医疗保险 范围 。 医 疗保 险范 围是指 保险 人按 医疗 保 险合 同 , 对被保险 人承担的责 任和 内容 , 一般以 医疗 服务 项目 为准 。 社