股骨颈骨折中医诊疗方案

股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案(2012)

一、定义

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性为多。

中医诊断：股骨颈骨折（TCD编码：BGG000）

西医诊断：股骨颈骨折（ICD-10编码为：S72.002）

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断（中医骨伤科学。高等教育出版社（北京）：118-119）

⑴有外伤史；

⑵症状和体征：髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走；腹股沟通中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。

⑶辅助检查：髋部正侧位X光片检查可以明确骨折部位、类型和移位情况。（二）西医诊断

⑴有摔倒受伤历史。

⑵伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。

⑶ X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2 ～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR 或CT检查以明确诊断。）

分型（影像学评估）：根据骨折线的位置可分为头颈型、头下型和颈中型；根据骨折线的走形分为内收型和外展型。 Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前国内外学者常用的分型方法：

Ⅰ型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。

Ⅱ型：完全骨折没有发生移位。

Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。

Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。

（二）疾病分期

根据病程，可分为早期、中期、后期三期：

1.早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀。

2.中期：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。

3.后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。证属肝肾气血亏虚。

三、手术治疗的适应症

严格来讲，各型股骨颈骨折均具备手术指征。

四、入院检查

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；

（3）凝血功能；

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（5）髋关节正侧位X线片；

（6）胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择：

（1）必要时行下肢深静脉超声检查；

（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）、髋关节CT、MRI、骨密度等。

3.详细询问病史以及既往史，积极处理全并症。对老年患者尤其注意全并症的处理，合并高血压病者，血压控制在17.3－20/11－12Kpa（130－150/80－90mmHg）之间，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小时血糖

应控制在12mmol/L以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少量多次输血以改善贫血。对于合并症较多的患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案。

4.加强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部清洁。

五、手术方式的选择：

对于术式的选择应根据骨折分型、预后，以及病者的年龄、身体情况、经济情况以及对于生活质量的要求，在治疗原则下个体量化选择术式。对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择，以期早期恢复患肢功能，早期下床活动，减少并发症。

（1）全髋关节置换适用于60－80岁，身体状况较佳、骨质较佳患者，预期寿命>10年以上。多选择生物型假体。

（2）半髋关节置换适用于80岁以上，身体情况较差，骨质疏松严重者。多选择骨水泥型假体，以即刻稳定，早日下地活动。

（3）加压空芯钉内固定闭合或开放复位，适用于60岁以下患者，尤其是青壮年患者，这类患者应尽力保留股骨头，恢复股骨头自身功

能或延迟初次置换时间。我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加压空芯钉内固定治疗。开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式：手

术采用仰卧位，麻醉后做髋部Jone’s切口，自臀中肌和阔筋膜张肌间隙入，显露前方关节囊做T形切开，释放干净囊内积血，直视下复位，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下3~5mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使三针在骨折面上呈严格的品字形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空芯钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以外，尖端位于股骨头软骨下3~5mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空芯钉固定可靠后，缝合切口。

六、围手术期

（一）术前

1、预防性抗菌药物选择和使用时机。

(1)按《抗菌药物临床使用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；预防

性用药时间为切皮前30分钟；

(2)手术超时3小时加用一次；

(3)术中出血量大于1500ml时加用一次；

根据骨科手术抗生素使用的理论依据，结合我院具体实际，制定我科具体用药：

①开放复位加压空芯钉内固定手术用药：

头孢呋辛，切皮前30～60分钟前给1.5g，然后1.5g，Bid*（1～3）天。

或头孢孟多，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*（1～3）天。

或头孢替安，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*（1～3）天。

②关节置换术者：头孢曲松1～2克，qd*（1～3）天

③对于青霉素类过敏者，选择克林霉素0.9～1.2g，Bid*（1～3）天。

一般予术后3天内停止使用预防性抗菌药物，但根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

2、预防静脉血栓栓塞症处理：

（1）静滴红花或参麦注射液。

（2）参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：

低分子肝素钙注射液 0.4ml IH qd。

3、老年病人术前可抗骨质疏松治疗：

《骨质疏松骨折诊疗指南》注射用鲑鱼降钙素50iu + NS 2ml IH qd；口服补充钙剂。