椎管内麻醉穿透后头痛处理
椎管内麻醉
硬脊膜外腔阻滞将局麻药注入到硬脊膜外腔产生节段性脊神经阻滞，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
一、硬膜外穿刺置管：取支配手术区范围中央相应的棘突间隙作为穿刺间隙。
穿刺体位同腰麻。
常采用阻力消失法和毛细管负压法确定是否到达硬膜外腔。
二、常用局麻药1. 利多卡因：一般使用浓度为1.5％～2％，显效时间5～8分钟，作用时间30～60分钟。
2. 丁卡因：一般使用浓度为0.25％～0.33％，显效时间10～15分钟，作用时间3/4～1.5小时。
3. 布比卡因：一般使用浓度为0.5％～0.75％，显效时间7-10分钟，作用时间1～2.5小时。
4. 罗哌卡因：一般使用浓度为0.5％～1％，显效时间和作用时间与布比卡因相似。
三、影响麻醉平面调节的因素1. 穿刺点和置管长度：如果穿刺点远离手术区域相对应的脊间隙或导管置入硬膜外腔过长，导管管端可能卷曲或偏于一侧，从而严重影响局麻药液扩散，使阻滞平面狭小。
2. 药物剂量：剂量越大，阻滞范围越广。
3. 注药部位：颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段为广。
4. 病人年龄和一般状况：同等剂量局麻药用于老年、妊娠会产生相对广的阻滞范围。
四、适应症：横膈以下的各种腹部、腰部、盆腔和下肢的手术，颈部、上肢和胸壁浅表手术。
五、禁忌症：同蛛网膜下腔麻醉。
六、并发症：1. 全脊髓麻醉：如将硬膜外阻滞所用的局麻药全部或大部分注入蛛网膜下腔，即可导致全部脊神经被阻滞。
病人可在数分钟内出现呼吸停上、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致病人心跳骤停。
全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最严重的并发症。
一旦发生全脊髓麻醉应立即施行人工呼吸，加快输液并静注血管收缩药以维持血压正常，若发生心跳骤停，应立即进行心肺复苏。
预防措施包括经硬膜外经导管注药前应回抽无脑脊液回流后方可注药；先给试验剂量3～5ml，观察5～10分钟，如无局麻药误注入蛛网膜下腔表现，再继续注药。
椎管内麻醉知识点总结
椎管内麻醉知识点总结一、椎管内麻醉的适应症1. 外科手术：椎管内麻醉可以用于全身麻醉的替代，适用于腹部手术、盆腔手术、腰骶部手术等各类手术。
2. 分娩镇痛：对于产程中的剧痛，椎管内麻醉可以有效减轻痛苦，提供舒适的分娩体验。
3. 疼痛治疗：椎管内麻醉可用于慢性疼痛的治疗，如癌症疼痛、神经根痛等。
二、椎管内麻醉的禁忌症1. 凝血功能障碍：椎管内麻醉会增加出血的风险，因此凝血功能障碍是椎管内麻醉的禁忌症。
2. 感染性疾病：椎管内麻醉可能引起脑膜炎或脑膜炎的恶化，因此感染性疾病也是椎管内麻醉的禁忌症。
3. 脊柱结构异常：如椎管狭窄、脊柱畸形等，会增加椎管内麻醉的风险，应避免使用椎管内麻醉。
三、椎管内麻醉的麻醉药物1. 局麻药：利多卡因、布比卡因等局麻药常用于椎管内麻醉，能够产生局部麻醉效果。
2. 静脉麻醉药：地西泮、芬太尼等静脉麻醉药常与局麻药联合使用，以提高麻醉效果。
3. 蛋白酶抑制剂：在椎管内麻醉过程中，通常会加入一定量的蛋白酶抑制剂，以减少麻醉药物对蛋白质的影响。
四、椎管内麻醉的操作技术1. 体位：椎管内麻醉常采用坐位或侧卧位，患者应保持安静，以减少误伤神经或脊髓的风险。
2. 皮肤消毒：在进行椎管内麻醉前，需要对患者的腰部皮肤进行彻底的消毒，以减少感染的风险。
3. 穿刺定位：医生需准确地定位患者的椎管，以确保麻醉药物能够准确地进入脊髓周围的空间。
4. 注射麻醉药：一旦定位准确，医生便可以开始向患者的椎管内注射麻醉药物，产生麻醉效果。
5. 监测患者状态：在椎管内麻醉过程中，需要不断地监测患者的生命体征，以及麻醉效果的状态，及时调整麻醉药物的剂量。
五、椎管内麻醉的并发症和风险1. 低血压：椎管内麻醉可能引起低血压，因此需要及时纠正患者的血压水平。
2. 头痛：穿刺针头在腰椎穿刺时，可能损伤硬脑膜，导致脑脊液漏出引起头痛。
3. 神经损伤：穿刺过程中若刺伤神经，可能导致神经功能障碍。
4. 脑脊液漏出：椎管内麻醉穿刺过程中，若硬脑膜损伤引起脑脊液漏出，可引起头痛等症状。
(整理)椎管内麻醉的并发症及处理
椎管内麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生机制交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；低血压和心动过缓的危险因素广泛的阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功能不足、心动过缓高体重指数、老年术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停；椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。
广泛的阻滞平面应用β受体阻滞剂?原有心动过缓或传导阻滞引起心跳骤停的危险因素脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞进行性心动过缓老年人髋关节手术(?....)预防避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。
治疗一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。
硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。
静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。
椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。
危险因素（1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿；（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。
预防（1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。
治疗（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；（三）全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。
椎管麻醉试题及答案
椎管麻醉试题及答案1. 椎管麻醉的定义是什么？答案：椎管麻醉是将局麻药注入椎管内，通过阻断脊神经根，使相应区域产生麻醉效果的一种麻醉方法。
2. 椎管麻醉分为哪几种类型？答案：椎管麻醉分为蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉两种类型。
3. 请列举椎管麻醉的适应症。
答案：椎管麻醉的适应症包括：- 下腹部、下肢、会阴部手术- 老年或体弱患者- 需避免全身麻醉的患者- 患者有心肺功能不全等情况4. 椎管麻醉的禁忌症有哪些？答案：椎管麻醉的禁忌症包括：- 患者有中枢神经系统感染- 患者有凝血功能障碍- 患者有脊柱畸形或脊柱外伤- 患者有严重低血容量或休克5. 椎管麻醉的并发症有哪些？答案：椎管麻醉的并发症包括：- 头痛- 神经损伤- 感染- 局麻药中毒- 呼吸抑制6. 如何预防椎管麻醉后的头痛？答案：预防椎管麻醉后的头痛可以采取以下措施：- 采用细针穿刺- 减少穿刺次数- 采用适当的体位- 术后适量补充水分7. 椎管麻醉后出现呼吸抑制的原因有哪些？答案：椎管麻醉后出现呼吸抑制的原因可能包括：- 局麻药剂量过大- 局麻药误入蛛网膜下腔- 患者有心肺功能不全- 患者有肥胖或颈部肌肉松弛8. 椎管麻醉的护理措施包括哪些？答案：椎管麻醉的护理措施包括：- 监测患者的生命体征- 观察患者的意识和呼吸状况- 预防和处理术后并发症- 提供术后疼痛管理9. 椎管麻醉后患者多久可以开始活动？答案：椎管麻醉后患者可以在麻醉效果消退后，根据患者的具体情况和医生的建议开始活动。
10. 椎管麻醉的常见副作用有哪些？答案：椎管麻醉的常见副作用包括：- 低血压- 恶心和呕吐- 尿潴留 - 皮肤瘙痒 - 局部麻木。
椎管内麻醉并发症
穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。
硬膜外血肿
注意：
对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝 药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。
术后随访注意术后神经功能恢复情况。 对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，
以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般
上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙 进行穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入腰穿针后发现有脑 脊液回流，注入0.5%重比重布比卡因15mg，退出腰穿针后置入硬 膜外导管。10分钟后硬膜外平面为T5-S1，术中麻醉效果佳，术后 经硬膜外导管行PCEA。
术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉运动障碍，麻醉医生 会诊后立即停用PCEA。
腰麻的并发症
轻度的意外及并发症
1）低血压 2）脊麻后头痛 3）恶心呕吐 4）平面过广 5）背痛
严重的意外及并发症
1）神经损伤 2）马尾综合征 3）蛛网膜下腔出血 4）脊髓缺血
低血压
原因：腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回 流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感 神经阻滞的范围以及病人的体位相关。 产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易 发生低血压，其原因主要有：
穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出 现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为 单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、 直至双侧横断性截瘫等。
影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神 经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严 重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气 也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床 上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。CT或MRI可以明确诊 断。
硬膜外阻滞穿破硬脊膜致顽固性头痛的处理
硬膜外阻滞穿破硬脊膜致顽固性头痛的处理硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症,除了会引起阻滞平面过高和全脊麻外,最常见的症状是头痛。
其程度与患者性别、年龄、穿刺针种类和型号、操作方法等因素有关。
常规处理为卧床、镇静及输液等一般治疗,效果不好时可采用硬膜外间隙注入生理盐水、自体血补片。
同时应该考虑到穿破部位特殊以及全身情况对硬脊膜、蛛网膜愈合的影响。
标签：硬膜穿刺后头痛;常规治疗;穿刺部位;全身情况硬膜外麻醉穿破硬脊膜后致顽固性头痛患者,经一般对症治疗效果不明显,分析原因可能与穿破部位特殊、有明显的贫血和低蛋白血症有关,经过积极治疗后逐渐好转痊愈。
我们对其中2例进行回顾分析,现报告如下。
1 病例资料1.1 例1女性,19岁,体重42Kg,急性阑尾炎行阑尾切除术。
穿刺点为T11-12脊椎间隙,进针3 cm时拔出硬脊膜外穿刺针芯时脑脊液流出,立即拔出硬脊膜外穿刺针后但穿刺部位仍有脑脊液流出,以无菌纱布加压包扎,在全身麻醉下完成手术。
穿刺后8 h平卧位时出现头痛并逐渐加重第5天头痛最重,以后逐渐减轻第14天头痛消失痊愈。
1.2 例2女性,29岁,黄体破裂失血性休克行剖腹探查卵巢部分切除术。
入手术室时面色苍白血压90/45 mmHg、心率124次/分,穿刺点为T12-L1脊椎间隙穿刺,拔出硬脊膜外穿刺针芯时有脑脊液流出,放弃硬膜外阻滞麻醉在氯胺酮全身麻醉下完成手术。
穿刺后12 h坐位时出现头痛并逐渐加重,经常规处理和超量补充晶体液、胶体液头痛逐渐减轻,第5天停止超量补液,头痛逐渐加重,影响睡眠并有恶心、呕吐,头晕耳鸣等症状至第14天上述症状仍有加重趋势。
经会诊后见有贫血、低蛋白血症,即给以输注浓缩红细胞、全血、血浆以及支持疗法经上述处理后症状逐渐减轻并能逐渐进食,第20天痊愈。
2 讨论有报道硬膜外针误穿破硬膜的发生率为0.27%～0.6%,头痛的发生率为30%～76.5%;产科硬膜外针误穿破硬膜的发生率是1.5%,硬膜穿刺后的发生率是52.1%在中枢神经系统大约有150 mL脑脊液,其中75 mL位于颅内,75 mL位于椎管内。
椎管内麻醉操作规程
椎管内麻醉操作规程一、椎管内麻醉前准备1.收集患者的相关资料，包括病史、体格检查结果和实验室检查报告等，以便评估患者的适用性和确定麻醉方法。
2.与患者进行沟通，解释椎管内麻醉的目的、步骤和可能的风险、并得到患者的知情同意。
3.预先安排椎管内麻醉所需的设备和药物，确保其完整、有效并处于良好工作状态。
4.安排资深的麻醉医生和专业的麻醉护士组成团队，并做好相应的互相配合和沟通的准备。
5.检查患者的血压、心率、呼吸和血氧饱和度等，并记录在麻醉记录单上。
6.准备患者，包括洗净手术部位、消毒麻醉部位并遮盖好。
二、椎管内麻醉操作1.寻找合适的穿刺点，常见的有L3-4、L4-5和L5-S1等，根据手术部位和患者的情况选择。
2.用无菌皮针和消毒剂进行麻醉部位消毒，以减少感染风险。
3.使用无菌手套和巴氏穿刺针，进行椎管穿刺。
4. 当穿刺针经过椎间孔时，要感到一阻力突然消失，这时骨样感觉消失，抽回穿刺针1mm并换成有刻度的导管。
5.在确认穿刺针和导管的位置后，从导管中抽取稍许脑脊液，以确保导管位置正确。
6.在导管内注入局麻药，注意药物的剂量和流速，避免发生过度麻醉。
7.监测患者的血压、心率、呼吸和血氧饱和度等，随时调整麻醉药剂和流速。
8.根据手术的特点和病情的变化，调整麻醉的水平和深度，以确保手术顺利进行。
三、椎管内麻醉后处理1.术后监护，观察患者的意识、呼吸、血压和心率等指标。
2.记录患者术后的相关情况，包括手术过程、用药情况和术后观察结果。
3.处理并记录椎管内麻醉可能出现的并发症，如头痛、感染和神经损伤等。
4.根据患者的病情和麻醉效果，制定相应的术后镇痛计划，并按时给予镇痛药物。
5.定期复查患者的麻醉部位，观察是否有血肿、红肿和渗液等异常情况。
6.定期随访患者，了解患者的术后恢复情况和可能出现的并发症。
以上是关于椎管内麻醉操作规程的简要介绍，操作过程中需严格遵循相关规范和安全措施。
同时，椎管内麻醉是一项高风险的操作，需要在专业人员的指导下进行。
椎管内麻醉相关知识你知道吗？
椎管内麻醉相关知识你知道吗？发布时间：2023-05-31T12:07:29.884Z 来源：《医师在线》2023年1月2期作者：邓璟[导读]椎管内麻醉相关知识你知道吗？邓璟（金堂县中医医院；四川成都610400）椎管内麻醉其实说得通俗易懂一些，就是半身麻醉，椎管内麻醉是目前手术经常选用的一类麻醉方式，是指将麻醉药物注入椎管、蛛网膜下腔或者硬膜外腔，从而产生椎管内平面系以下的感觉运动的消失，便于手术操作的一种麻醉方法，由于具有操作简单，并且对全身影响较小，往往受到医务人员的喜爱。
其实打麻醉这种事情完全不像我们所想象的这么简单，很多人都认为麻醉技术仅仅只是在手术之前打一针就好，但实际上有的时候如果不能够迅速的配合到位，很有可能就会带来更多的隐患或者是更多的麻烦。
那么椎管内麻醉有哪些分类呢？哪些人群不能做椎管内麻醉呢？一、类型 （1）硬膜外麻醉：硬膜外麻醉的形式是将局麻药直接打入到硬膜的外腔缝隙中，麻醉生效后，患者不会感觉到任何的疼痛。
（2）蛛网膜下腔麻醉：将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，也称脊椎麻醉，简称腰麻。
由于神经粗细不同，阻滞的先、后及范围也不相同。
其中交感神经最细，阻滞最快，平面最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面最低。
（3）腰硬联合麻醉：这种麻醉形式其实是两种麻醉形式的统称，目前被广泛的运用在临床上，主要针对下腹部以及下肢的手术去进行使用，它的麻醉效果非常的迅速，可以满足长时间的手术需要，这种麻醉形式血流动力非常的平稳，所以不管是对于老年人来讲，还是其他患有系统类疾病的患者来讲，又或者是处于高危状态的产妇来说，安全性能都是比较高的，尤其是对于那些高龄的老年患者，同时还患有严重的病和症来讲的话，通过这种麻醉去进行下肢手术会更加的有力，而且明显优势更多。
腰硬联合麻醉的优点在于既保留了腰麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调解麻醉平面，防止麻醉平面过高。
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PDPHA的发生率
硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5% 硬膜外针穿破硬脊膜后发生 PDPHA 的风险按硬 膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是 52-88%。 根据腰麻针的尺寸和类型，其发生 PDPHA 的几 率为 1.5%-11.2%。
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Vandam和Dripps 关于头痛持续时间的大样本研究
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1.传统的治疗方法
• 补液治疗应用比较广泛，一般认为补液治疗可增加脑脊髓液 （CSF）的生成以纠正CSF的丢失与脑血管扩张，然而迄今为 止，尚无证据支持这种治疗方案的可行性。 • 卧床休息可能减轻穿刺部位疼痛，却不能治疗头痛—患者端坐 时，头痛会再次发作。卧床休息也存在其自身潜在的并发症， 包括但不仅限于血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成，其中包 • Click to add Text • Click to add Text • Click to add Text 括脑静脉血栓。 • Click to add Text • Click to add Text • Click to add Text • 俯卧位和腹部加压 通过增加腹内压从而增加硬膜外腔压力使症 • Click to add Text • Click to add Text • Click to add Text 状缓解，但目前尚无数据支持腹部加压可缩短PDPH持续时间。 有研究证实孕妇剖宫产术脊髓麻醉时使用22G针，术后立即腹 部加压能够降低头痛的发生率。 • EBP填充疗法虽然还存在争议，但EBP填充疗法一直应用于临 床。对于有严重头痛或经及时保守治疗无效的患者，可以选择 有创性治疗如EBP。行EBP填充或传统治疗之前，有严重症状 或病灶的患者需要经神经学影像检查（MRI）排除严重的颅内 病变。
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1.硬膜外注射药物
Najafi 等发现硬膜外注射地塞米松，PDPHA的 发生率及头痛的严重程度均未减少。 Cesur和Al-Metwalli的研究显示硬膜外腔注射 吗啡具有预防也具有治疗PDPHA的作用，但要 求用药后进行24 h呼吸监测，这可能是限制其 在门诊病人中使用的重要因素。
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治疗
传统治疗：补液、卧床、俯卧位、EBP 药物治疗： 非甾体类 阿片类 甲基黄嘌呤 治疗头痛和神经源性疼痛的药物 作用于丘脑-垂体-肾上腺轴的药物与激素 有创治疗：硬膜外注射药物、针灸疗法、枕神经阻 滞、蝶腭神经节阻滞
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EBP的原理
压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力；持续 的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑脊液进一 步漏出。 放射学和MRI已证实血液在硬膜外会扩散7～ 14个节段。平均向上扩散6个节段，向下3个节 段。血液更易于向头侧扩散。 MRI证实血补片主要凝聚在后间隙，也向硬膜 外前间隙扩散，还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。
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（1）一线用药
非甾体类抗炎药如：对乙酰氨基酚 比妥类及联合制剂 阿片类药物如羟考酮 常作为一线药物，但缺乏其有效性的相关数据。
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（2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱
甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解PDPH的药 物中研究最多。这些药物通过两种机制改善PDPH症 状： 第一，通过干扰肌浆网摄取钙离子、阻断磷酸二酯酶、 拮抗腺苷，使脑血管收缩。 第二，通过刺激钠钾泵来增加脑脊液的生成。咖啡因 几乎没有首过效应，口服生物利用度接近100%，故 口服或静注给药途径都是合适的。 尽管甲基黄嘌呤治疗PDPH有效性的证据有限，但因 其有疗效、副作用较少、使用方便，目前仍然是一个 受欢迎的治疗方法。因此笔者通常建议患者喝含咖啡 因的咖啡，比起血补丁这更容易使患者接受，也适用 于不适合进行血补丁的患者。
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（3）丘脑-垂体-肾上腺轴
药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能够与丘脑 -垂体-肾上腺轴相互作用而被作为推荐治疗方案。 这些药物治疗PDPH的作用机制尚不清楚： 可能机理： 1. 释放醛固酮增加血容量 2. 脊膜水肿封闭硬膜孔 3. 钠主动转运脑脊液生成增加或脑β-内啡肽增加。
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（4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物
舒马曲坦是高度选择性5-羟色胺受体（5-HT） 激动剂，是治疗神经源性头痛的用药，对偏头痛 的有治疗作用 麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用于 PDPHA，都有显著减轻头痛的作用。
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二、有创治疗
1. 2. 3. 4. 硬膜外注射药物 针灸疗法 枕神经阻滞 蝶腭神经节阻滞
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2.药物治疗
许多药物曾试用于PDPHA的治疗，以期能寻求一个有效 的无创治疗方法。以下为近年来一些常用药物： （1）非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、巴比妥类及联合 制剂、阿片类药物如羟考酮等常作为一线药物，但缺乏 其有效性的相关数据。 （2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解PDPH的 药物中研究最多。 （3）丘脑-垂体-肾上腺轴：药物、促肾上腺皮质激素和 皮质醇，能够与丘脑-垂体-肾上腺轴相互作用而被作为 推荐治疗方案 （4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物： 舒马曲坦、麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用 于PDPHA，都有显著减轻头痛的作用。
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EBP的并发症
背痛（第一个48小时发生率为35%，16%的 患者平均持续时间为27天） 心动过缓
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EBP的注意点
可用于HIV阳性患者，无明显副作用
使用过EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症
患者发热时禁忌行EBP治疗，必须延迟到感染控 制后 个例报道：采用相容的异体血行EBP治疗 EBP治疗有可能会注入蛛网膜下腔，导致脑膜炎、 蛛网膜炎或感觉异常，可自行好转
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硬膜外穿透都会发生PDPHA？ 不是所有硬膜被穿破的患者都会发生 PDPHA。 发生率与年龄呈负相关。10岁以下 的患者没有PDPHA发生。 一项荟萃分析比较了性别差异，发现 男性的发生率显著低于女性。
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预防为主！
避免一步到位，盲目冒进！ 在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可选择蛛 网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一导管可能象 篱笆样堵住漏口，同时激发的炎症反应可封住裂 口。
接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿 刺针均为Quinke针，大小从16G到24G不等。 结果：72%的头痛在7天之内消除；87%在6 个月内消除，持续时间超过6个月的头痛均通过 硬膜外血补片（epidural blood patch， EBP）成功治愈。 头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。 产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式针（ Whitacre针） 以减少PDPHA的发生率
Ayad的研究观察了115名被意外刺破硬膜的产妇。患 者随机被分为3组：换位置重新穿刺置管组、鞘内置管并 在产后立即拔管组和鞘内置管留置24小时组， PDPHA 的发生率 1. 重新穿刺组为91.1% 2. 立即拔管组为51.4% 3. 延迟拔管组为6.2%。
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预防-细节很重要
针尖：腰穿针的针尖形状决定着PDPHA的发生 率。传统的腰穿针为斜面式针尖，穿破硬脊膜时 是切割纤维，因此损伤大；而腰硬联合套件中的 Whitacre腰穿针为笔尖式的，穿破硬脊膜时是 挤开纤维，因此脑脊液的渗漏明显减少，从而有 效降低PDPHA的发生率。 穿刺角度：腰穿针的穿刺角度也可能会影响硬脊 膜破口的大小。有研究者报道用侧入法穿刺，与 硬脊膜呈30° 进针，脑脊液渗漏比60° 和90° 进 针明显减少，研究者认为相邻膜组织使硬脊膜上 的破口能相互重叠，而产生“封口”效应“。
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EBP的治疗时机
Loesner报道在硬膜穿破24h内行EBP治疗失 败率达71%，而24h后施行，失败率仅为4%。 另一研究发现48h内应用EBP后PDPHA的复发 率非常高。 在504名患者的大样本实验中，75%的患者达 到完全缓解，18%的患者不完全缓解，7%患 者无缓解。该研究发现3天内应用EBP是失败的 一个危险因素（优势比为= 2.63％）。 在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低其 有效性，有症状的患者应在24h后采用EBP治 疗。
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病因（二） 中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅 内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为 20ml/h。 若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下 降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是 由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。 另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf 丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压 力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。
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2.针灸疗法
部分病例证实针灸治疗PDPH是有效的。针灸对 三叉神经尾核有抑制作用（TNC），这对治疗 PDPHA可能有一定作用；也可能在髓质脊髓背 角抑制痛觉过敏，对疼痛过程可能有整体的抑制 作用。 传统的针灸穴位，如攒竹穴，天柱穴，昆仑穴， 申脉穴，风池穴，合谷穴，太冲穴，后溪穴（头、 手、脚） 也可选择在耳神门，胸椎，皮质下双侧进行治疗。
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硬膜外血补片（EBP）治疗PDPHA
1960年，Gormley提出血液可用作充填物质 堵塞硬膜破口的观点。
在其报道中7例PDPHA患者（其中一人为他本人）， 在硬膜穿刺部位注射2 ～3 mL血液可有效缓解头痛。
注射容量问题。
Taiainen报道应用10 mL血液时，成功率为91%。 Crawford推荐20 mL，如果患者感觉后背或腿痛则 停止注射，成功率达到了97%
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3.枕神经阻滞
过去枕大、枕小神经阻滞常用来治疗丛集性头痛、 偏头痛以及枕神经痛，但治疗硬膜外穿破后头痛 （PDPH）的数据资料很少。 研究发现使用此方法，绝大多数PDPH患者疼痛 治愈，少部分患者缓解。 枕大神经阻滞的并发症有出血、感染以及误入血 管。这些并发症的发生率可以通过使用无菌器械 以及超声引导技术达到最小化。 其他并发症主要由于药物注射引起，针剂内含有 类固醇易致恶性脱发，反复注射还会引起皮肤萎 缩。Leabharlann LOGO4.蝶腭神经节阻滞