江西省计划生育行政处罚决定书
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江西省计划生育行政处罚决定书（一）
计生罚决【】第号
被处罚人性别出生年月
职业
住址
经调查核实，你有如下违反人口和计划生育法律法规的行为：
现根据第条第款第项的规定，决定对你处以
行政处罚。
如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向本级人民政府或人口计生委申请行政复议，或者在接到本决定书之日起三个月内向人民法院提起诉讼。
人口计生委（局）（印章）
年月日
（说明：①本文书供县级以上人口计生行政部门在作出行政处罚决定时使用；
②本文书一式两份，处罚机关留存一份，交当事人一份。）
第一联：处罚机关留存