护理表格书写规范

湖南师大附属湘东医院护理表格书写规范及管理要求

一、护理文书管理规定

根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作规范》，结合我院具体情况，特制订我院护理文件书写规范如下：

1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语。护理文书均可采用表格式，以简化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写时间不超过半小时。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录（专科单项监测记录）等。

3.归档护理文书包括体温单、医嘱单（包括长期和临时）、手术清点记录、护理记录。根据科室情况设定单项监测记录单，如：24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录，单项监测记录单归档护理文书管理。

4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后，每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在护理记录单上有较详细的记录。部分科室如有必要

填写入院告知书的，出院后可作为非归档文件保存。

5.护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。

6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历的书写质量，每份病例均有终末质控。

7.根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料，需复印或复制上述护理文书时，应持证件到医务部办理相关手续。

8.在架病历要妥善保管，非本科医护人员、病人及家属不得随意翻阅病历。患者转科由护理人员持病历送病人至转入科室，做好病历交接。

9.患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，交病案室统一保管。

10.我院的护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售。

护理文件书写基本要求

1.护理文书的书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.护理文书由注册护士书写，如是实习护士、试用期护士、进修护士书写的，须由本科室注册护士审阅并签名。

3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点

正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书书写应当使用中文或医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公立）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定剂量单位。

6.护理文书按规定内容书写，必须签全名。

7.因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书（PICC、深静脉置管等）。

三、护理文书书写内容及相关要求

（一）三测单填写

三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。

1. 三测单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数或量、出入水量、体重、身高等，必要时在底栏增加记录项目。

2. 三测单应填写清晰，点圆线直，大小粗细、颜色深浅一致，页面清洁。

3.入院日期的记录方式：年-月-日（例如2011-5-4），日期栏内每页第1天填写“月-日”（例如5-4），其余6天只写日。如与新的月份或新的年

份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”

4.住院日数：

自入院自当日开始计数，直至出院。

5.手术后日数记录

手术当天用红笔在40~42℃相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始计数，连续填写7天。如在7天内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，以此类推。

6. 40~42℃体温栏的记录内容

一律使用红笔记录。纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等，除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，在相应时间栏内用蓝笔写“拒测”相邻两次记录不相连，。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

7.体温的记录

（1）体温每格为0.1℃，用蓝笔绘制于三测单35-42℃，口温为蓝圆点“●”，肛温为“o”腋温为“×”。

（2）相邻两次体温表之间用蓝笔划线相连。

（3）物理降温后的体温绘制：物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前体温相连。如患者高热反复行物理降温后仍未降，应将复测的体温记录于护理记录上。

（4）体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格“↓”表示。“↓”占两小

格。

（5）患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。

8.脉搏的记录

（1）每小格为2次.

（2）脉搏以红圆点“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。

（3）体温与脉搏重叠时，在口温、腋温温度表示符号“●”、“×”外以红圈“o”表示，在肛温表示符号内画红点“●”。

（4）脉搏短绌时，以红圈“o”表示心率，红点“●”表示脉搏，两点之间用红色直线填满。

9.呼吸的记录

用与眉栏同色笔记录患者自主呼吸的次数，用数字表示，相邻两次上下

10.体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。

11.底栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用与眉栏同色笔记录。体重单位为“Kg”，血压单位为“mmHg”，出入水量单位为“ml”。填写时只需填写数字。

12.记录大小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一天24小时大小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。

（1）小便：已解用“＋”表示（含肾造瘘、膀胱造瘘、导尿），未解用“0”表示，失禁用“※”表示，若需记录小便量时，计量单位为“ml”。（2）大便：填写具体次，未解用“0”表示数。大便失禁、肠瘘均用