护理记录单书写规范

护理系统通用作业指导书版号：C.0

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1.0书写内容

1.1首次护理记录：对新入院的患者进行的首次全面评估和护理记录，书写在《首次护理记录单》上。

1.2病程护理记录：对患者住院期间护理过程的动态性、连续性记录，由责任护士书写在《护理记录单》上。

1.2.1书写内容：包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交待的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。

1.2.2护理记录单分为项目栏和特殊情况记录栏两部分，左侧是项目栏，护士根据患者病情及诊疗方案正确选择观察、评估及护理措施，并动态记录，且根据病情变化及时调整相关内容；右侧是特殊情况记录栏，用于记录项目栏不能涵盖的内容和特殊情况等。

1.3查房、会诊护理记录：

1.3.1在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、大手术后三天的患者必须有护理查房记录。有潜在安全隐患的患者（如跌倒、坠床）要有护理查房记录（一级或二级）。

1.3.2下列患者应有护理三级查房记录：新收危重患者、住院期间发生病情变化或告病重/病危的患者；压疮评分超过标准的患者，院外带入II期以上压疮、院内发生压疮；诊断未明确或护理效果不佳；潜在严重安全隐患的患者（如走失、自杀）。

1.4手术护理记录

1.4.1术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。

1.4.2术后护理记录：重点记录麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态观察和记录术后病情及康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。除局部麻醉、臂丛麻醉只记录一次生命

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体征外,其他病人记录“回室”、“术后30分钟”、“1小时”、“2小时”的生命体征并记录在相应栏内，根据病情变化动态观察并记录。

1.5各类ICU的患者使用专科的ICU护理记录单。

1.6专科观察记录使用相应的专科护理记录单。如手术安全交接单、术中护理记录单、造口评估单、心导管术中护理记录单等。

1.7其他各种特殊情况，如：转科、抢救、特殊检查与治疗前后等，做好详细评估与记录。

2.0书写要求

2.1护理记录书写时间：要求“实时性”记录，即随时做随时记。

2.2护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，动态反映病情。应反映护理专业内涵、相关法律法规的贯彻和护理实际效果等。

2.3死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时应具体到分钟，注意与医生记录一致。

2.4因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员可在抢救后6h内及时据实补记。

2.5病情稳定，体温单上已经记录的生命体征不必在护理记录单上重复记录。

2.6预手术病人10：00后入手术室者需要再次进行评估与记录。

3.0书写说明

3.1日期与时间：日期用分子式表示，如5月12日写成12/5，时间采取24小时制，记录具体到分钟，如23：15。每日零时改日期，每次转页时须注明日期和时间。

3.2项目栏：由责任护士根据专科疾病特点填写，病情变化时动态调整项目栏内容。项目栏中表述不尽的内容可记录到特殊情况记录栏中。

3.3出入量：根据医嘱及病情记录出入量。入量记录内容为进食饮水量、输液输血量。输液内容记录为“***组”（选此组中最有代表性、能与其他组药物明

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显区分的药名）。出量记录种类包括：尿量、呕吐物、大便、汗液、各种引流物等，记录出量的同时需描述其颜色、性质。每天15：00、21：00和7：00分别做好8小时、14小时和24小时出入量总结。根据病情分类汇总24小时出量。24小时总量填写到体温单上。

3.4停输某组液体时，应在相应时间的入量记录栏内记录药名，弃去量以负数“—”表示，并在特殊情况记录栏内说明停输原因。

3.5记录代码规定：原则上护理记录中用“—”或“√”符号代表正常状态或已采取的护理措施，特殊情况按照以下符号规定书写：

3.5.1神志：清醒（√），谵妄（＋），嗜睡/昏睡（++），昏迷（+++）。

3.5.2瞳孔对光反射：正常（√），迟钝（±），消失（×）。

3.5.3动脉搏动：正常（√），减弱（±），消失（×）。

3.5.4各类症状：正常或无症状（—），有症状，能忍受（+），症状明显，患者不能忍受（++），症状剧烈，必须立即处理（+++）。

3.5.5水肿程度：无（—），轻度（+），中度（++），重度（+++）。

3.5.6心律失常，可以用文字描述或用以下符号表述：心房纤颤（Af），心房扑动（AF），室上性心动过速（SVT），室性心动过速（VT），房性早搏（PAC），室性早搏（PVC），起搏心律（Pace）。

3.5.7其它特殊记录代码由各专科制订，护理部备案。

3.5.8疼痛评估：采用数字分级法，用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧烈疼痛。

4.0注意事项：

4.1护理人员书写记录要有法制观念及自我保护意识。

4.2护理记录内容必须完整、真实、记录及时，字迹清楚，逻辑性强。语句通顺、层次分明，重点突出，术语确切，标点正确。

4.3护理记录必须打印或用蓝黑色钢笔书写，必须每天或满页打印。

4.4护理病历书写应使用中文和医学术语，不得用口语、方言、不得随意缩写，如肌注、静推等。通用的外文书写、非正式中文译名的症状、体征、疾病名

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称等可以使用外文。

4.5护理记录系根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容不得抄袭医生的病程记录，如观察到的内容与医生记录有差异时应及时与医生沟通，并保持一致。

4.6所有护理记录表格楣栏完整齐全。记录表格栏内必须逐项认真填写，不得有空项，如无内容填写则写明“无”。

4.7所有护理记录应由当班护士完成，病情变化时要及时记录。

4.8病人拒绝接受某护理项目时，护士应在护理记录单上写明“拒绝接受该护理项目，已向病人交待危害性，经多方劝阻无效”，并签字为证。

4.9书写过程中出现错字时，须在错处用同色笔画二条横线并顺延记录，不得在上、下方改错，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员护理病历的责任，修改和补充应用红笔在错处画二条横线并在上、下方改错，修改后签全名同时注明修改日期及时间。所有护理病历的修改，只能对错字、漏字、语法等方面的错误进行修改，对于病情的观察及采取的措施等不得修改。

4.10所有护理病历书写均须按照规定的格式和内容书写，并有书写者签名，换页时，记录者在每页需签名。实习生、进修生或试用期护理人员书写的护理病历，必须由取得合法护士注册的护理人员审阅并签名。上级护士查房记录必须有上级护士审阅并冠签名。

4.11护理病历书写中一律采取中华人民共和国法定计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、血压mmHg。

4.12护士长或护理组长随时检查、审核护理病历并签名/冠签。

4.12.1抢救病人、死亡病人、有纠纷倾向的病人及时审核。

4.12.2病危、病重病人每天审核。

4.12.3三、四级手术病人术后24小时内审核。

4.12.4其他病人每周审核，病情不稳定者及时审核。

4.13严禁伪造、代抄、代签名。

编写：护理部审批：

日期：2015-09-25 日期：2015-09-28