住院病案首页及填写说明手册(附山东省住院病案首页科室名称及代码)
卫生部《住院病案首》填写说明
卫生部《住院病案首》填写说明
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部分项目填写说明
医疗付费方式分为:
1.城镇职员基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其它社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保 险等）
9.其它。
卫生部《住院病案首》填写说明
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 , 并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师” 署名项
十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任 制护理服务示范工程需要。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明
十八、对与手术相关项目进行了修订, 并在次序 上进行了调整, “手术、操作”均修订为“手术 及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口 愈合等级”进行了调整。
卫生部《住院病案首》填写说明
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卫生部版住院病案首页中:
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
卫生部《住院病案首》填写说明
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病案首页项目设计标准
1. 可及性: 每一项应考虑是否易于采集。
2. 科学性: 每一项目标制订应该有明确意义 （如: 删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
3. 客观准确性: 尽可能不用或少用需要临床医 师主观判断指标项目（如: 删除了出院情况、 入院时情况）。
山东省住院病案首页2021.1.1山东省2020版
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术及操作名称
手术级别
手术类型
手术及操作人员
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师术者Biblioteka Ⅰ助Ⅱ助/
/
/
/
/
/
/
是否为日间手术：□ 1.是 2.否 有创呼吸机使用时间天小时分钟
临床路径：入径情况□ 1.是 2.否 完成情况 □ 1.完成 2.退出 变异情况 □ 1.有 2.无
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入，转诊医疗机构名称9.其他
新生儿出生体重克克克克 新生儿入院体重克
入院时间年月日时 入院科别病房转科科别
出院时间年月日时 出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病
编码
入院病情
出院诊断
疾病
编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
重症监护病房类型
（CCU、RICU、NICU、PICU、EICU、MICU、其他）
进重症监护室时间
（年月日时分）
出重症监护室时间（年月日时分）
合计
（小时）
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏 □ 1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检 □1.是 2.否
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。
”（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
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身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
住院病案首页填写说明
HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
其他信息
随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出 随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以
便医师查找使用。
输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板 （手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按 “毫升”填写。
3.医疗付款方式分为：社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹、商
业保险、自费医疗、军队医疗、其他，应在“□”处填写相应阿拉伯 数字。 4.婚姻分为：未婚、已婚、离异、丧偶。 5.职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。
基本信息
6.身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院 病人入院时要如实填写身份证号。军人应尽量填写身份证号，如 没有也可填写军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如兰字
其他信息
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
日期：由质控医师填写。
案内容失真，导致各项医疗统计信息数据的不准确，
也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。
基本信息
1.凡栏目中有“□”的，应在“□”中填写适当数字，栏目中没有可 填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2.医疗保险账(手册/卡)号:军队患者填写军队医疗账号，地方医疗保 险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。
其他信息
医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页附页填写说明（2014.10.1）
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
关于病历首页的填写说明
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
最新版住院病案首页填写说明
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12月28日 卫生厅组织收看 卫生部住院病案首页填写视频培训会议
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三、自2012年1月1日起，出院患者的出院病案首 页全部使用新版“山东省立医院住院病案首页， 由医师在病房医师工作站上按照“住院病案首页 部分项目填写说明”填写完成电子版本，并打印成 纸张版本，归入出院病历。由质控医师、质控护 士对整份病历进行终末质量检查后，手写签名 （其他师护人员姓名为计算机打印体），在患者 出院24小时内（死亡患者一周内）送交病案管理 科。
入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期，疾病并发症， 手术并发症，医院感染名称，出院情况，诊断符合情况， HBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，研究生实习医师签名，手术、 治疗、检查、诊断为本院第一例，随诊，随诊期限，示教 病例，输血反应，输血品种等。
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新版病案首页与以往不同之处--3
增加：20项
入院时情况：1.危 2.急 3.一般
入院途径：1.急诊.2门诊 3.其他医疗机构转入 4.其它
预交费用： 元（人民币）
医师签名： 医师编码（盖章）：
20 年 月 日
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二、患方持入院证办理住院手续。住院部 负责分配病案号，准确录入并打印“患者 基本信息核对确认表”，经患方确认签字 后贴在入院证的背面（住院部不再打印住 院病案首页）。若急危患者入院时未能提 供入院后需补录的患者基本信息，均由患 方持入院证（在病房向值班护士索取）到 住院部补录，原来已确认过的信息不得修 改。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、基本要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
（二）住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
（五）疾病编码执行国家卫生计生委医政医管局《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号)，即《疾病分类与代码国家临床版1.1》；《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）（ICD-O-3）,可根据医院实际选择性填写；手术操作编码执行《《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕30号）；科别名称按照“山东省住院病案首页科室名称及代码”（附后）填写。
可由医院信息系统提供疾病编码、手术及操作编码的，住院病案首页中可不填写。
（六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)中相关规定执行。
（八）病案首页项目不得删减，背面中空白部分留给各市卫生计生行政部门及医院结合实际增加具体项目。
病案首页项目的位置可据医院情况适度微调，但不得影响省级病案首页信息上报。
（九）医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
二、各项目填写说明(一)医疗机构、组织机构代码1.医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
2.组织机构代码：指经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。
目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式: 指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式，分为：01. 城镇职工基本医疗保险；02.城镇居民基本医疗保险；03.新型农村合作医疗；04.贫困救助；05.商业医疗保险；06.全公费；07.全自费；08.其他社会保险；99.其他。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区暂不填写。
（四）第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。
（七）性别：为患者生理性别，按照国家标准《人的性别代码》（GB/T 2261.1-2003）填写。
分为：1男； 2女；0未知的性别；9未说明的性别。
（八）出生日期：为患者出生当日的公历日期。
（九）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
（十）新生儿出生体重、新生儿入院体重1．新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。
新生儿期住院的患儿和产妇病历应当填写“新生儿出生体重”，多胎分娩者填写体重最轻的新生儿体重。
2.新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
（十一）国籍：患者所属国籍。
按照国家标准《世界各国和地区名称代码》（GB/T 2659-2000）执行。
（十二）出生地：指患者出生时所在地点的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区的名称。
（十三）籍贯：指患者祖居地或原籍所在地的省、自治区或直辖市，市、地区或州的名称。
（十四）民族：指患者所属民族。
按照国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)执行。
1.身份证件类别：指患者身份证件类别名称。
按照《身份证件类别代码表》（CV02.01.101）执行。
有居民身份证者必须填写居民身份证。
分为：01.居民身份证;02.居民户口簿;03.护照; 04.军官证;05.驾驶证;06.港澳居民来往内地通行证;07.台湾居民来往内地通行证; 99.其他法定有效证件。
2.证件号:指患者身份证件上唯一法定标识号码。
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要填写18位身份证号。
（十六）职业：指患者当前从事的职业类别。
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4-2003）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
（十七）婚姻：指患者在入院时的婚姻状态。
可分为：10.未婚；20.已婚；30.丧偶；40.离婚；90.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十八）现住址、电话、邮编1.现住址：指患者来院前近期常住地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。
2.电话：指患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
3.邮编：指患者来院前近期的常住地址的邮政编码。
（十九）户口地址、邮编1．户口地址：指患者户籍登记所在地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。
2．邮编: 患者户籍登记所在地址的邮政编码。
（二十）工作单位、地址、电话、邮编1.工作单位：指患者当前所在的工作单位名称。
2.地址：指患者当前所在的工作单位地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。
3.单位电话：指患者当前所在工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
4.邮编：指患者当前所在工作单位地址的邮政编码。
学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称、地址、电话及邮编。
（二十一）联系人姓名、关系、地址、电话1.联系人姓名：指联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。
2.关系：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761-2008）填写：0.本人或户主，1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
联系人不得填写为患者本人。
3. 地址：指联系人当前常住地址或工作单位地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。
4.电话：指联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
（二十二）入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
填写相应的阿拉伯数字。
分为:1.经由本院急诊诊疗后入院（代码为1）；2.经由本院门诊诊疗后入院（代码为2）；3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院。
用于统计“双向转诊”开展情况。
转诊医疗机构名称指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称。
4.其他途径入院（代码为9）。
（二十三）入院时间、入院科别、病房1.入院时间：指患者实际办理入院手续时的日期和时间。
2.入院科别：指患者入院时入住的科室名称。
3.病房：指患者入院时所入住的病房。
（二十四）转科科别：指患者住院期间转科的转入科室名称。
一次转科的填写“-”，二次及以上的转科按转科顺序填写。
（二十五）出院时间、出院科别、病房1.出院时间：指患者实际办理出院手续时的日期和时间。
2.出院科别：指患者出院时的科室名称。
3.病房：指患者出院时的病房。
（二十六）实际住院天数：指患者实际住院的天数。
入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十七）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十八）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
1.主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（1）主要诊断选择的一般原则①病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
②以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
③以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
④因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
⑤疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
⑥本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（2）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择的原则选择主要诊断。
（3）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
原发肿瘤明确的，应将原发肿瘤填写在其他诊断中。
③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（4）产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。