农村留守儿童登记表
留守儿童登记表
镇村（社区）
姓名
性别
出生年月
（1寸
照片）
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
（在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项）
□保温餐盒
□其他（在横线上填写具体内容）
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他（在横线上填写具体内容）
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
（在横线上填写具体内容）
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等）
□书桌
□其他
（在横线上填写具体内容）
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
（在横线上填写具体种类）
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
（在横线上填写具体内容）
三、生活用品类
□衣服（在横线上填写类型、尺码）
□鞋（在横线上填写类型、尺码）
□围巾+帽子+手套
广西农村留守儿童基本情况登记表
广西农村留守儿童基本情况登记表附件1农村留守童儿基本况情记登表填报位：单盖章()姓名别□性男□是 (县、市区县(市)区) 、残疾类及别级□等女否填□日报：期民族公民身份号码镇(街道) 乡乡镇街(道 )病患类型 (社村)区村(社区) 是否学校寄宿是□ □否出生期日守留儿童户籍在地所人基本现居个地址住情况体情况身就情学父况亲姓母亲姓名名祖姓名父祖父外姓监护名型类父母双方同外时出实监护情况际亲朋监与人护系关委托受护监居人地住地址护情监家庭经济来况源救助扶帮况村情居()会委联系人名□是□姓否广西壮族治自广区西族壮自治区□康□残疾健是否记登户口市市□ 患病□入园未公民身份号码公身民份号码□儿园；□小幼学□中初高中□□中职□辍学；;□不在学当务工前地点当务工前地出点生期日生日出□无期人护监祖母名姓祖外母名□(姓外)父母监护祖□亲监护朋□ 是亲朋监护人公民身份号码否□无监护能力□父亲□亲母省省市联系电话市联系电话出生日出生期期日家庭情况父母方一外而出一方另监护无力能亲监护朋人话电朋监护人亲姓名□监护况较情好□工收入□打养种业殖□护监况一般情□政救助府监护□情况差□ 其 *注：他以选上项多可选□朋亲接济□受低享保□临救时助□医疗救助□住房助□其他救救助注*:以选上项可选多村(居委会)联人电系话单负位人(签责)名：注复核人：签名):(填表人签名():1.农村留儿童：守父因母双连续方出务外工3个以月上一方或连续外务出3个月工上以一另无监护方力能无,法与母正父共常生同活不满十的六周农村户籍岁未成人年 2。
.各龄段农村留守儿童年按照0―按周岁、6(含5)―31周岁14(含、)―6周1岁三个年阶龄划段分不满十。
六周农岁留守儿童村龄计年时算间截止20为617年31月日。
.3选项择目“在”中划□“√。
祖父母”、外父祖去母世或父母方死亡一，在的相应填内报中容“划―” 4.患病。
:指患是有特重疾病大严重或神障碍精。
.辍学：5义教育阶务辍段学的农留村儿守童不；学在14岁：1至6未岁在的学农村留守儿。
义务教育阶段农村留守儿童情况登记表
2014年3月22日
代养人情况 儿童面临的 困难和急需 解决的问题
男 四（2） 男 四（3） 女 四（3） 女 四（3） 女 四（4） 男 四（4） 女 四（4）
15029518525 蒋金丽 双晓燕 万翠
女 四（4） 地税局对面 石飞忠 女 四（4） 女 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 女 四（4） 女 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 四中附近 双伙场 四中附近 龙山路 北郊 四中附近 高伙场 双伙场 万宝 将海艳
2014年3月22日
代养人情况 儿童面临的 困难和急需 解决的问题
男 二（7） 女 三（2） 男 三（2） 女 三（3） 男 三（3） 男 三（3） 男 三（4） 女 三（4） 女 三（5） 男 三（5） 女 三（5） 男 三（5） 男 三（6） 男 三（7） 三（7） 男 四（2） 男 四（2） 男 四（2） 男 四（2） 女 四（2）
靖边三小义务教育阶段农村留守儿童情况登记表
学校（学区）：靖边三小
留守儿童情况 序号 姓名 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 赵佳圆 康元英 田旭 刘雪娜 席航 赵欢 刘佳银 王若楠 吴亚妮 杜帅 刘小娜 艾一博 延琴 崔宇赫 屈渊 乔文钰 白海洋 刘旭 谢嘉伟 李娇艳 年龄 10 10 10 11 11 10 10 10 10 11 11 10 10 9 9 11 12 12 12 12 出生年月 2003 200405 200403 200310 200304 200405 200308 200303 200408 200306 200310 200407 200402 200402 200402 2003 200212 200202 200212 200211 性 别 就读班 级 家庭住址 北大街 关路畔 杨桥畔 关路畔 海则畔 关路畔 靖边 靖边 北大街 高伙场 关路畔 高伙场 北大街 四中附近 高伙场 新城 高伙场 海则畔 北大街 龙山路 刘永兵 谢海涛 李增堂 延安 内蒙古 银川 15891234765 13772939748 崔政 屈疆 乔振峰 神木 新疆 新城 康正满 田生宝 刘波涛 席文通 赵军 刘荣 王飞 吴洋 杜玉东 刘国军 艾海荣 横山 外地 林家湾 大市场 靖边 榆林 定边 银川 王渠则 新城 西安 13992254530 18740727672 15929017760 18609123818 拓小梅 15529808355 李改青 18900229085 刘世梅 13892293668 邢彩丽 神木 新疆 15877583696 15147522785 刘银凤 18791270107 13429721316 李翠玲 15029828100 闫新华 13239251829 白彩虹 张彩彩 杨兴玲 雷婷 外地 林家湾 海则畔 靖边 榆林 定边 15029822823 姓名 务工地点 联系电话 姓名 务工地点 联系电话 姓名 曹玲玲 马正府 赵兰英 刘义 与儿童 经济 关系 来源 叔侄 奶奶 奶奶 爷爷 奶奶 奶奶 孙子 孙子 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 叔侄 爷爷 姑姑 外甥 打工 打工 打工 打工 务农 贫困 务农 卖羊 打工 务农 贫困 贫困 父亲情况 母亲情况
四(1)留守儿童登记表
序号班级姓 名
性
别
出生年月家庭住址
留守
类型
留守原因及家
庭基本情况
监护人
与监护
人关系
联系电话
(监护人)
1四（1）徐潇女20030725燕子砭镇潘家坝村三组半留守母亲外出打工沈金兵父女151******** 2四（1）沈金泰男20041211燕子砭镇沈家坪村三组全留守父母亲外出打工沈金莲祖孙158******** 3四（1）张树宝男20040630燕子砭镇沈家坝村三组半留守母亲外出打工张玉能父女136******** 4四（1）张倩女20041028燕子砭镇沈家坪村四组全留守父母亲外出打工张兴文祖孙187******** 5四（1）李馨女20040412燕子砭镇栗子园村三组 全留守父亲外出打工李培忠其他135******** 6四（1）丁雅娟丁雅娟20040419燕子砭镇枣林坝村七组 半留守母亲外出打工丁应武父女150******** 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
留守儿童登记表
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
41
42
43
44
45。
三(10)班留守孩基本情况登记表
民 族 是否登记 户口 汉
是
州市于都县 州市于都县 无
是否学校 否 寄宿 （ ）中职（ ）； 辍学（ ）； 不在学（ ） 无 出生日期 无 出生日期 于都县 无 联系电话 联系电话 15970029731 无 父亲（） 母亲（） 父子
无
是（√） 否（） 无监护 能力 刘有生 与被监护 人关系 ）
户籍所在地 现居住地址 健康（ √ ） 残疾（ 身体情况
其他（√）
享受低保（ ）
临时救助（√ ）
住房救助（ ）
其他救助
填表人（签名）：刘有生 复核人（签名）： 单位负责人（签名） 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生 岁农村户籍未成年人。
登记表
32198308176536
于都县实验小学旁 委托监护人监护能力不足（ ）
况较好（
亲朋接济（ ）
其他（√）
住房救助（ ）
其他救助（ ）
单位负责人（签名）： 能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓 留守儿童 个人基本 情况 名 刘志荣 2007/2/28 出生日期 性 别 公民身份 号码 男 360731200702286535 江西省赣州市于都县 江西省赣州市于都县 ）
填报日期：
残疾类别 无 患病类型 及等级 幼儿园（ ）未入园( )； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）； 就学情况 刘六房 无 祖父姓名 出生日期 1959/6/2 祖母姓名 外祖父姓 外祖母姓 出生日期 名 名 当前务工 家庭情况 父亲姓名 刘有生 出生日期 1983/8/17 于都县 地点 当前务工 无 母亲姓名 无 出生日期 无 地点 父亲公民身份号码 362132198308176536 母亲公民身份号码 父母一方外出、另一 父母双方 是（） 否（√） 是（√） 否（） 方 同时外出 是（ ） 否（√ ） 受委托监护 实际监护 父母外出有无委托其他监护人 人姓名 情况 受委托监 公民身份 15970029731 362132198308176536 护人电话 号码 居住地地址 江西省赣州市于都县实验小学旁 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护类型 监护情况一般（ √ ） 监护情况较好（ ） 家庭经济 来源 救助帮扶 情况 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 以上选项可多选 医疗救助（ ） 亲朋接济（ ）
江苏省农村留守儿童表格(最新修订版)
附件2
江苏省农村留守儿童基本情况登记表
填报日期： 年 月 日
填报单位（盖章）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年6月30日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；请在对应选项前的□中划“√”。
3.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
4.公民身份证号无法获知的，填写“无”。
5.除特殊说明外，表内所有字段均为必填项。
6.完成此表信息采集，核实无误后，请及时录入“江苏省未成年人社会保护信息系统”中。
填表人（签名）：
复核人（签名）：单位负责人（签名）：。
农村留守儿童基本情况登记表
附件1:
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖和填报日期:
单位负贵人（签名〉：复核人（签名）：壤表人（签名h
it： 1.农村留守儿弘因父每双方外出务工或一方外出务匸另一方无监护能力.无法与父母正常共同生活的不满 M周岁农村户錦未成年人.
2. 不满卜六周岁农村留守儿觅年舖汁以时间截止为2016年7月31乩各年龄段农村因守儿虫按排査时实际年舖划分和壤报：选择项目在（）中划“厂.
3. *^：患有重待人疾桶。
4. 祖父母.外祖父母去世或父母一方死亡的.在相应塡报内客中划•'一”•
5. 监护悄况评估：①牧好：委托监护人较好覆行监护职贵.留守儿觅生活、教育、身心健康尊方面得到牧好保障：②一股：委托监护人能基本履行监护职贲.附守儿亟生活、教育、身心发展等方面得到基本保障.但未成年人有产生行为偽蟄、心理失当等情况的潜在风览。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足.附守儿亟生活、教育、身心发展得不到有效保障.极易或已经出现行为偏差、心理失当、報学.外出流浪乞讨等非正常悄况，
6. 檢学：义务教育阶段檢学的农村留疔儿觅：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿觅，
7•父母外岀务工地点填写到XXX??（区、市〉XXX市。
农村留守儿童花名册
农村留守儿童基本情况排査汇总表。
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
农村留守儿童登记表
姓名
性别
民族
身份证号
出生日期
居住村组
监护人
监护人
联系方式
与被监护
人关系
就读学校
学习状况
类别
王宇航
男
汉
05.01
大王庄
曾凤
祖孙
邓庄
优秀
小学
周煦
男
汉
05.06
周庄
李如
祖孙
邓庄
优秀
小学
王怡飞
女
汉
06.11
王屯
王金成
祖孙
邓庄
优秀
小学
吴仪
女
汉
04.04
张庄
吴学胜
祖孙
邓庄
优秀
小学
祖孙
邓庄
优秀
小学
王倩
女
汉
02.05
大王庄
曾凤
祖孙
邓庄
优秀
小学
周迎奥
女
汉
01.05
周庄
李如
祖孙
邓庄
优秀小学张旭男 Nhomakorabea汉
01.11
张庄
代培花
祖孙
邓庄
优秀
小学
张大燕
女
汉
02.03
张庄
田左爱
祖孙
邓庄
优秀
小学
张小燕
女
汉
02.03
张庄
田左爱
祖孙
邓庄
优秀
小学
吴童
男
汉
04.09
张庄
吴学名
祖孙
邓庄
优秀
小学
张扬
女
汉
04.09
毕节市农村留守儿童表
附件1
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。