食管癌2018NCCN指南更新解读
2018版 肺癌治疗方案总结 诊疗规范 CSCO指南 NCCN指南
肺癌治疗方案总结一、原发性肺癌诊疗规范（2018年版）1、放化疗同步治疗方案：适用范围：ⅢA、ⅢB期患者建议同步放化疗方案为EP（足叶乙苷＋顺铂）方案或TP（多西他赛＋顺铂）方案。
如果患者不能耐受，可以行序贯放化疗，培美曲塞联合顺铂或卡铂作为同步或序贯用药的方案之一。
2、晚期NSCLC的药物治疗（1）一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上联合血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因，非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。
ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。
对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解、稳定）的患者，可选择维持治疗。
目前同药维持治疗的循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR 基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。
（2）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、纳武单抗、EGFR-TKI和克唑替尼。
肺癌驱动基因突变阳性的患者，如果一线维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKI治疗后耐药并且EGFR T790M突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼。
对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。
对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗出现耐药，二线接受化疗治疗的患者，可根据患者的ECOG PS评分选择含铂双药或者单药治疗方案。
对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表3）。
2018 CSCO肺癌指南更新说明
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子 检测[13]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11]
为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应 根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行
EGFR突变/ALK融合/ROS1融合检测的样本量，避免重复切片浪费 样本；如果样本不足进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子
*(2B类证据)[23-29]
＃新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定[13-17]。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究[23-29]。
3. 可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗
总体推荐：临床IIIA期NSCLC (经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期)
ADJUVANT
吉非替尼 (n=111)：中位28.7个月 长春瑞滨+顺铂 (n=111)：中位18.0个月
100
HR=0.60
95%Cl 0.42,0.87
80
P=0.005
3年DFS率
60
34% vs 27%
EVAN
厄洛替尼 (n=46)：中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33)：中位21.19个月
• T790M检测：对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次组织活 检进行继发耐药EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS 法)[22]。EGFR-TKIs耐药后不能获取组织的患者，建议行血 液ctDNA EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS法) (1A类证据)[23-26]
2018 版 CSCO 肺癌指南更新主要内容
2018版CSCO肺癌指南更新主要内容2018年4月21日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在南京召开。
原发性肺癌诊疗指南是CSCO发布的第一个指南，2016年首次发布，本次已迎来第2次更新。
整个指南凸显了精准医学的特点，旨在推进中国肿瘤治疗的规范化。
大会上，北京大学肿瘤医院的林冬梅教授、天津大学肿瘤医院的岳东升教授、中国医学科学院肿瘤医院的王志杰教授及广东省人民医院的周清教授分别对指南的更新进行了解读。
那么，2018版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
分子分型部分的更新指南新增推荐相对早期（I〜IIIA期）非小细胞肺癌（NSCLC）进行分子检测（1B类证据），主要基于ADJUVANT和EVAN硏究中靶向药物辅助治疗获益的数据。
推荐对于I〜IIIA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者进行EGFR 突变检测（1B类证据）。
对于晚期NSCLC患者，除了过去推荐的EGFR和ALK检测，本次更新增加了ROS1重排的检测推荐。
EGFR突变的检测可采用ARMS或SuperARMS法（1类证据）。
ALK融合基因的检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法（1类证据）。
ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法（1B类证据）随着EGFRTKIs继发性耐药和三代TKI的出现，推荐对EGFRTKIs耐药患者进行EGFRT790M检测。
组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRT790M检测可作为有效补充（1A类证据）。
检测方法上，除了CFDA批准的试剂盒外，也可基于中国现有的检测平台使用Cobas、ddPCR、NGS等方法，并以血液检测作为组织检测的补充。
但是融合基因的血液检测技术尚不成熟，故仍应尽可能进行组织学检测。
而由于NGS的成本高，检测规范性、可靠性欠佳，指南将其列为可推荐但推荐级别不高。
基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗部分的更新1.NSCLC治疗的更新（1）IA、IB期原发性NSCLC的治疗仍推荐进行解剖性肺叶切除（1类证据）+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据）。
NCCN食管癌中文版指南2018.v2
·检查：修改第七条“无 M1 不可切除疾病证据时，超声内镜”
3 of 4 T2-4，N0-N+，T4b；二联治疗；
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
如果病人可能能耐受额外的针对复发的治疗，推荐影像学检查（胸部腹部增强 CT，除非有禁忌症）每 6 月进行一次，持续 2 年。内镜每 3-6 月 1 次， 共 2 年；后每 6 月 1 次，共 1 年。之后依据临床提示适时进行。癌胚抗原和其他肿瘤标志物价值不明确。
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
食管和食管胃结合部癌
2018 V2——2018.5.22
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
2018.v2 版较 2018.v1 版更新要点 一、ESOPH-F 1. 对于所有的推荐治疗方案采用新的 NCCN 优先级分类方案 2.用药方案和用药剂量更新以反应上述改动 二、ESOPH-J 生存者随访指南 新增了一个章节，包括疾病远期后遗症的治疗和管理，讨论了包括健康行为，癌症筛查，随访计划和协调的内容。 三、MS-1 更新反应算法改动。
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
2. 姑息管理 “局部复发无预先放化疗行食管切除术”后修改：“同步放化疗（氟尿嘧啶和紫杉类为基础）首选”。
六、ESOPH-B 病理评估和生物标记检测原则 1. 标题修改：“病理评估和生物标记 HER2 检测原则 2.本章节广泛修改并新增了包括 MSI（微卫星不稳定性）或 MMR（错配修复）检测以及 PD-L1 检测的内容。 七、ESOPH-F 系统治疗原则
病理分期（pTNM）
新辅助治疗后分期（ypTNM）
2018年nccn指南
2018年nccn指南
今天老师告诉我们有个叫nccn指南的东西，说是可以帮医生治
癌症。
听说这个指南里有好多的东西，医生们要好好学才能用得好。
我觉得医生们一定很辛苦，要不然怎么能治好病人呢？
我看了一下这个指南，里面写了好多专业名词，我一个小学生
怎么看得懂呢？不过我相信医生们一定会很厉害，能理解这些复杂
的内容。
我听说，这个指南是很多专家一起研究和制定的，内容一定很
有用。
这些专家一定很厉害，能找到治疗癌症的好办法。
我还听说，这个指南可以帮医生们更好地选择治疗方法，让病
人少受一些痛苦。
我觉得这个指南真的很重要，能帮很多人战胜疾病。
食管癌医院癌症诊疗规范(2018年版)
食管癌医院癌症诊疗规范(2018年版)一、概述我国食管癌发病虽有明显的地区差异，但食管癌的病死率均较高。
据报道，预计2012年全世界食管癌新发患者数455 800例，死亡人数达400 200例。
在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第四位。
2017年陈万青等报道，2013年我国食管癌新发病例27.7万，死亡人数为20.6万，我国食管癌粗发病率为20.35/10万，城市粗发病率为15.03/10万，农村为30.73/10万；我国食管癌粗死亡率为15.17/10万，城市粗发病率为14.41/10万，农村为21.05/10万；发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位。
因此，食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。
我国食管癌高发地区山西阳城县、江苏扬中县和山西磁县的食管癌粗发病率高达109.5/10万、109.3/10万和103.5/10万(2003年)，我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市，高发区主要集中在太行山脉附近区域(河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽、安徽、江苏苏北区域)。
其他高发区域与中原移民有关，包括四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建福州等地区。
因此，对高危人群和高发地区人群的筛查，早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路。
也是减轻我国政府和民众医疗负担的长期有效措施。
另外，对于中晚期食管癌的规范诊断和治疗也是改善中晚期食管癌效果的有效措施，可使众多的食管癌患者受益，因此，食管癌筛查、早诊早治和规范化诊治是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。
组织学类型上，我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占90%以上，而美国和欧洲以腺癌为主，占70%左右。
吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。
流行病学研究显示:吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。
国外研究显示:对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。
食管癌诊疗规范(2018年版)
2018.V1版《NCCN癌症临床指南:心理痛苦的处理》解读
2018.V1版《NCCN癌症临床指南：心理痛苦的处理》解读齐伟静;胡洁;李来有
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2018(21)15
【摘要】癌症患者的心理社会问题越来越受关注,癌症患者的心理社会照护作为整个医疗照护的一部分也越来越受到认可.本文对2018.V1版《NCCN癌症临床指南:心理痛苦的处理》进行了解读,重点介绍了四方面的内容:指南概述、癌症患者心理痛苦的筛查、癌症患者心理痛苦的处理、新版指南的更新解读,以期为临床肿瘤工作者提供帮助.
【总页数】4页(P1765-1768)
【作者】齐伟静;胡洁;李来有
【作者单位】050030河北省石家庄市,河北医科大学临床人文关爱与护理研究中心;050030河北省石家庄市,河北医科大学临床人文关爱与护理研究中心;050011河北省石家庄市,河北医科大学第四医院河北省肿瘤医院
【正文语种】中文
【中图分类】R739.9
【相关文献】
1.心理痛苦温度计在中国癌症患者心理痛苦筛查中的应用 [J], 张叶宁;张海伟;宋丽莉;唐丽丽
2.2017版NCCN心理痛苦管理临床实践指南要点解读 [J], 傅亮;胡雁
3.2005年美国国家综合癌症网(NCCN)非小细胞肺癌临床指南 [J], 周清华;王瑾;许峰
4.NCCN HIV感染者恶性肿瘤临床指南(2019第1版)解读与实践体会 [J], 闾晨涛
5.NCCN指南2018心理痛苦管理第二版对我国癌症患者心理痛苦管理实践的启示[J], 程绪平; 陈萍; 冯丹; 唐丽丽; 高林春; 张庆玲
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Imaging studies Upper GI endoscopy and biopsy
治疗后的随访/监测
Imaging studies Upper GI endoscopy and biopsy
复发患者的姑息管理
Fluoropyrimidine or taxane-based
复发患者的姑息管理
THANKS
随访原则
强调没有高级别证据来指导随访检查以平衡获益与风险（包括费用）
随访原则
随访原则
随访原则：解读
分期为T1bNany，接受过食管癌切除术的患者随访原则：影像学检查推荐每年 1次，持续3年。将原来的临床指征随访做了详细说明，如果患者复发后可耐受 额外根治性治疗。 分期为T2-4，N0-N+，T4b接受二联治疗（根治性放化疗）的患者随访原则： 影像学检查频率改为头2年内每6个月1次，并作出说明：如果患者复发后可耐受
姑息管理”中删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的化疗推荐，但在讨
论中仍推荐这2种化疗药物为基础的化疗方案应用，并基于先前的经 典研究结果。此处删除无特殊意义，无高级别证据的新文献更新。
NCCN食管和食管胃结合部癌临床实践指南2018 V1版主要更新点解读，中国胸心血管外科临床杂志，2018,8（25）
治疗后的随访/监测
案，去除了ECF及ECF改良方案。 近年来，多项临床研究表明在氟尿嘧啶+铂类化疗方案中联合多西他赛可 显著改善食管-胃结合部癌患者的有效率和生存期，同时多项研究肯定了奥 沙利铂在胃癌和食管-胃结合部癌中的重要地位。 与基于顺铂的化疗方案相比，FLO组恶心、白细胞减少症、贫血、脱发、 疲劳、肾毒性和血栓栓塞事件显著减少。REAL-2研究结果表明，卡培他 滨+奥沙利铂方案与氟尿嘧啶+顺铂方案在晚期食管-胃结合部癌患者中均 有效。与顺铂相比，奥沙利铂的3或4级骨髓抑制、脱发、肾毒性和血栓栓 塞发生率均有所降低，但3级或4级腹泻和周围神经病变发生率略高。氟尿 嘧啶和卡培他滨的毒性反应相比没有明显差异。
TNM分期：解读
第八版食管癌TNM分期的主要改变
三、食管癌部位定义的改变：以肿瘤中心所在位置为依据
第 7 版分期中，食管癌的分段以肿瘤上缘所在位置为依据
；而第 8 版分期中，食管癌的分段以肿瘤中心所在位置进行界
定，具体指标为内镜下测量的肿瘤上缘至上颌中切牙的距离 对于有争议的食管胃交界部（EGJ）肿瘤，第 8 版分期进
全身治疗原则
首选
新增
全身治疗原则：围手术期化疗
FLOT方案（1类证据）
氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛 氟尿嘧啶2600mg/m2持续静脉输注24小时，第1天 甲酰四氢叶酸200mg/m2 IV，第1天 奥沙利铂85mg/m2 IV，第1天
多西他赛50mg/m2 IV，第1天每14Biblioteka 重复，术前和术后各4周期，共8周期
鳞癌/腺癌非手术候选者的管理
Definitive Chemoradiationw,x (50–50.4 Gy of RT + concurrent chemotherapy) (Fluoropyrimidine- or taxane-based)
鳞癌/腺癌非手术候选者的管理
Definitive Chemoradiationw,x (50–50.4 Gy of RT + concurrent chemotherapy) (Fluoropyrimidine- or taxane-based)
鳞癌/腺癌非手术候选者的管理：解读
对于不可切除的cT1b-T4a N0-N+或cT4b患者中不适宜手术但耐受
放化疗者推荐行根治性放化疗，但删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础 的化疗推荐。腺癌复发患者的姑息管理：对于术后局部复发，未曾
接受放化疗的患者，推荐姑息性同步放化疗，但删除了氟尿嘧啶或
紫杉醇为基础的同步化疗推荐。（未规定同步化疗方案） 2018 V1版虽然在“鳞癌/腺癌非手术候选者的管理及复发患者的
食管癌2018NCCN指南更新解读：检查
对于无M1证据的患者，补充了PET-CT检查部位的说明：从颅底至大腿中部
腺癌患者的初始治疗选择
新增
腺癌患者的初始治疗选择：解读
对于全身状况良好、分期为cT4b的患者，新增了一个治疗选 择：有气管、大血管或心脏侵犯的情况下，单纯行化疗。
原指南对于体质良好的分期为cT4b腺癌患者，主要治疗方式推荐根治性放
病理检查及生物标记物检测原则：解读
PD-L1检测
对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食管腺癌 患者，可考虑进行PD-L1检测。运用FDA批准的伴随诊断检测方法对福尔马林固 定、石蜡包埋（FFPE）的组织进行检测，可用于鉴定胃食管结合部腺癌患者是否 适合接受PD-1抑制剂治疗。PD-L1检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（ CLIA）认证的实验室进行。 食管-胃食管结合部癌PD-L1蛋白表达的评估 方法：使用抗PD-L1抗体检测食管-胃食管结合部癌FFPE组织中PD-L1蛋白免 疫组化定性分析。PD-L1染色的玻片至少要有100个肿瘤细胞，才能用于PD-L1 表达的评估。如果联合阳性评分（CPS）≥1，则认为标本PD-L1表达阳性。 CPS=PD-L1染色细胞（肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）的计数/镜下所有可见 的肿瘤细胞计数（放大100倍的视野下）
Fluoropyrimidine or taxane-based
病理检查及生物标记物检测原则
病理检查及生物标记物检测原则：解读
微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测
对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食 管及胃-食管结合部腺癌患者，应考虑进行MMR或MSI检测。检测标本为 福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按结直肠癌标本处理指 南以“MSI-H或错配蛋白修复缺陷”进行报告。参见NCCN遗传/家族性高 风险评估指南：结直肠癌。MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法 案修正案（CLIA）认证的实验室进行。
分期
新增奇静脉、腹膜
删除G4：未分化
分期：AJCC预后分期分组（鳞癌）
分期：AJCC预后分期分组（腺癌）
分期
分期：解读
上皮细胞层 基底层 固有层 黏膜肌层 粘膜下层 固有基层
食管旁组织
分期：解读
食管癌位置
食管癌原发灶位置，通常使用肿瘤到 门齿的距离表示。精确的测量取决于 身材大小和身高。 肿瘤原发部位的 位置由癌症中心定义。 涉及食管胃交界（EGJ）的癌症，其 中心在贲门的近端 2 cm 内（Siewert 类型 I / II）将被分期为食管癌。 正 中距离 EGJ 远于 2 cm 的癌症，即使 涉及 EGJ，也将使用胃癌的 TNM 分 期进行分期
化疗（放疗剂量为50-50.4Gy+同步化疗）。新版指南对此作出了补充：对于体
质良好的分期为cT4b患者，主要治疗方式推荐根治性放化疗，但当侵犯气管、 血管或心脏时，与鳞癌相同，腺癌也考虑单纯化疗。具体为什么当肿瘤侵犯气管 、血管或心脏时只考虑化疗，指南并未作出说明，可能对于此类患者，放疗出现 食管气管瘘、大血管或心脏破裂出血的概率增加，增加患者死亡风险，因此此类 患者倾向于单纯化疗，但循证医学证据并不充分，但对于侵犯椎体的cT4b患者 ，放射治疗可进行参与。
III分期 IV分期
TNM分期：解读
第八版食管癌TNM分期的主要改变
二、区域淋巴结定义的改变
第七版 编码 1 3P 8L 9 名称 锁骨上淋巴结 后纵膈淋巴结 下段食管旁淋巴结 下肺韧带淋巴结 编码 1L 1R 8U 8Lo 9L 9R
第八版 名称 左锁骨上淋巴结 右锁骨上淋巴结 上段食管旁淋巴结 下段食管旁淋巴结 左下肺韧带淋巴结 右下肺韧带淋巴结
分期：解读
注： 食管腺癌分化程度，* 如果对 “ 未分化”癌组织的进一步 检测为腺体组织, 则分类为 G3 腺癌
注： 食管鳞癌分化程度，如果对“ 未分化”癌组织进一步检测为 鳞状细胞组分, 或如果在进一 步检测后仍为未分化癌, 则分 类为 G3 鳞癌
TNM分期：解读
TNM分期：解读
新辅助治疗且有病理活检的病例进行单独分期
说明：由于毒性原因，三药联合方案仅推荐用于全身情况能 够耐受的选择性患者
删除了以下化疗方案： ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶） ECF改良方案 表柔比星、奥沙利铂和氟尿嘧啶 表柔比星、顺铂和卡培他滨 表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨
围手术期化疗：解读
新版指南较原版肯定了氟尿嘧啶和奥沙利铂的首选地位，增加了FLOT方
ｙｐＴＮＭ 分期体现出 以下几个特点： （１） 食管腺癌与食管 鳞状细胞癌共用同一标准 ； （ ２） 有其独有的类别 ， 如ｙｐＴｉｓＮ１⁃３ Ｍ０ 与ｙｐＴ０Ｎ０⁃３ Ｍ０； （３） 与ｐＴＮＭ 分期 相比各期由不同的亚类组 成； （４）各期生存时间明显 不同。
TNM分期：解读
第八版食管癌TNM分期的主要改变
额外根治性治疗。
分期为T2-4，N0-N+，T4b接受三联疗法的患者随访原则：影像学检查频率改 为头2年内每6个月1次，并作出说明：如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。
与2017 V4版指南相比，2018V1版随访原则并没在随访频率、时间上做大的改
动，只是在以上三条中增加一条说明“如果患者复发后可耐受额外根治性治疗 。”从而解释了随访的根本目的和意义。即早发现患者复发迹象（目的），进 而进行根治性的进一步治疗，改善患者生存质量，延长生存期（意义）。
行了修订：肿瘤中心距离贲门 ≤ 2 cm，按食管癌进行分期；
肿瘤中心距离贲门 > 2 cm，则按胃癌进行分期
TNM分期：解读
第八版食管癌TNM分期的主要改变
四、TNM 分期的改变：增加 cTNM 分期与 ypTNM 分期