危重症患者护理评估

➢ 是否在位？
。。。。。。
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生理检查方式——由头到脚 头面部 浅表淋巴结的检查
➢检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并 拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。
➢检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻 下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹 股沟—腘窝等。
➢注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连
• 咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿 胀、分泌物及扁桃体大小。
肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽 腭弓；3度—达到或超过咽后壁中线。
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生理检查方式——由头到脚 头面部 管道
胃管
十二指肠管
空肠管
➢ 是否固定？
气管插管（经口/经鼻） ➢ 是否通畅？
各种引流管
危重症患者护理评估
主要内容
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主要内容
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系统评估
Why
What 护理评估
how
When
Who
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What——什么是护理评估？
护士通过自己的感官和借助机械、物理手段 或借助工具和传统的生物医学检查方法，心理测 定等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检 查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、 家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理 评估方法。
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生理检查方式——由头到脚 头面部 鼻窦压痛的检查
额窦：双手中指固定患者头部两侧．双拇指置于双眼 眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。
筛窦：双手四指固定患者两侧耳后．一侧拇指指腹按 压鼻根部与眼内眦之间．井询问患者有无疼痛。 上颌窦：双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患 者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。
A&E）一种快速及重点式的评估 ➢ 系统式——传统按身体每个系统逐一检查 ➢ 特殊情况式 1）心跳骤停——基本评估（ABCD）→进一步评估
（ABCD） 2）外伤患者——A→B→……I→J
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系统评估
Why
What 护理评估
how
When
Who
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When——什么时候进行护理评估？
➢ 眼球运动检查 ➢ 集合反射(调节反射，辐凄反射)
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生理检查方式——由头到脚
头面部
• 口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；
• 口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌 感染。
• 牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿； • 牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血； • 舌：注意舌质和舌苔；
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生理检查方式——由头到脚
头面部
神志—清醒
嗜睡、昏睡、昏迷
• 检查清晰程度 RAMSAY、RASS评分 GCS评分 • 检查瞳孔 ➢ 大小 ➢ 对称 ➢ 对光反应（包括直接
对光反射和间接对光反 射）。
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生理检查方式——由头到脚
头面部 眼
眼睑：有无浮肿； 结膜：有无充血、苍白、出血点； 巩膜：有无黄染； 眼球：有无突出、下陷；
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是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。
区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。
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护理体查的准备
物品准备——体温计、血压计、手电筒、压舌板、 听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。 环境准备——环境应安静、温度适宜、光线充足， 必要时使用屏风遮挡。 病人准备——做好解释 护士操作前——了解患者的一般资料/诊断/简要病 史。。。。。。
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生理检查方式——由头到脚 头面部
耳 耳廓皮肤/外耳道 鼻
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生理检查方式——由头到脚
颈部
颈部的外形与运动，颈部血管（包括 颈静脉怒张和颈动脉搏动）
皮肤
管道： CVC 各种引流管
将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，
甲状腺检查： 视然诊后、将触中诊指：置于1.气双管手之触上诊，法观：察2.中单指是
能准确地帮助护士支掌握患者的病情，并加强 其往后的护理决策及行动，预防并发症。 • 一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力 的专业判断，及确保患者的护理质量。
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系统评估
Why
What 护理评估
how
When
Who
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Who执行者——护士
• 护士要有护理专业知识和经验的准备 • 要掌握常见病的症状和体征 • 要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅
1 紧急时刻：正确、快速、有效评估
时时评估 2 交接班时：全面评估
3 工作时：有重点、动态评估
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主要内容
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是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。
区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。
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如何进一步了解患者？
为评估和判 断提者
找到患者目前存 在的细节问题， 提供个性化护理
掌握病情，分 析护理重点问 题
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从头到脚
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生理检查方式——由头到脚
√ 头部
颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部
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裘爱萍. 522例护理评估质量分析与探讨[J]. 医学理论与实践，2001,14（8）；805.
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护理评估—
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系统评估
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What 护理评估
how
When
Who
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Why——为什么要强调护士对危重 患者进行护理评估？
• 是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步 • 危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估
助检查等 • 要掌握科学的评估方法：危重症评分系统
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系统评估
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What 护理评估
how
When
Who
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How——怎么进行评估？
危重病人的护理评估
视、触、扣、听
阅读病历
生理检查
评分系统
沟通观察
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检查方式
• 重点评估——应用于患者处于危急状况（ABCD） ➢ 从头到脚趾式——应用于危重病区（如ICU、CCU、