正常分娩——人卫《妇产科学》第七版配套课件

正常分娩
产程观察及处理（新生儿处理 ）
• • • 清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：
– 一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关 系密切 – 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 – 临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心 率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好
• 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。
• 第一产程 (first stage of labor)：
– 宫颈扩张期。初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。
• 第二产程 (second stage of labor)：
– 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。
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第七章
正常分娩
分娩机制
• 胎儿先露部随骨盆各平面的不同 形态，被动进行的一连串适应性 转动，以其最小径线通过产道的 全过程
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第七章
正常分娩
衔接
下降
俯屈
内旋转 仰 伸 复位及外旋转
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胎Hale Waihona Puke 娩出第七章正常分娩
枕先露分娩机制
• 衔接 (engagement)
•
• • • • •
下降 (descent)
– 头先露 – 臀先露
• 横产式：足月活胎不能通过产道
– 肩先露
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第七章
正常分娩
精神心理因素
• 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 • 产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收 缩乏力，产程延长→ 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→ 胎儿窘迫
• 耐心安慰，鼓励孕妇进食
• 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 • 开展陪伴分娩（Doula制度）
•
胎头下降曲线：
– 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度
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第七章
正常分娩
4.其他
• • • • 胎膜破裂：
﹣ 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间
精神安慰 血压：
﹣ 产程中每隔4～6小时测量一次
饮食与活动：
﹣ 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分
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第七章
正常分娩
4.其他
• • • 排尿与排便：
– 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点 至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm
图7-4
• 中骨盆横径（坐骨棘间径）：
– 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm
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第七章
正常分娩
骨盆出口平面
• 出口前后径：
– 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常 值平均11.5cm
图7-5
• 出口横径（坐骨结节间径）：
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第七章
正常分娩
第三产程临床表现
• 根据剥离开始部位及排出方式分两 种：
–胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先 排出，随后见少量阴道流血。 –母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎 盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。
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第七章
第七章
正常分娩
骨产道
• 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎 无变化，重要标志包括：
– 骨盆入口平面 – 中骨盆平面 – 骨盆出口平面 – 骨盆轴与骨盆倾斜度
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第七章
正常分娩
软产道
• 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯 曲通道
– 子宫下段形成 – 宫颈的变化 – 骨盆底、阴道和会阴的变化
正常分娩定义与分类
• 定义：
–妊娠满28周（196天）及以上，胎 儿及其附属物从临产开始到全部从 母体娩出的过程称为分娩
• 分类
–早产：28～ 36周末 –足月产：37周 ～ 41周末
–过期产：满42周及以上
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第七章
正常分娩
分娩动因
分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果
神经 介质
• 机械性理论
• 第三产程 (third stage of labor)：
– 胎盘娩出期。不超过30分钟。
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第七章
正常分娩
第一产程临床表现
• 规律宫缩：
–产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”
• 宫口扩张：
–临产后规律宫缩的结果
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第七章
正常分娩
第一产程临床表现
• 胎头下降程度：
–决定能否经阴道分娩的重要观察项目
普通高等教育“十一五”国家级规划教材 卫生部“十一五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《妇产科学》(第7版) 配套课件
主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文
第七章 正常分娩
Normal Labor
编者：林俊
（浙江大学妇产科医院）
第七章
正常分娩
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第七章
正常分娩
产力
• 腹壁肌及膈肌收缩力：
– 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出
• 肛提肌收缩力：
– 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出
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第七章
正常分娩
子宫收缩力
• 子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间 （极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期
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第七章
正常分娩
新生儿阿普加评分
体征 每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色 0分 0 0 松弛 无反射 全身苍白 1分 ＜100次 浅慢，不规则 四肢稍屈曲 有些动作 躯干红，四肢青紫 2分 ≥100次 佳 四肢屈曲，活动 好 咳嗽，恶心 全身粉红
• 出现预示不久将临产的症状
–假临产 (false labor) –胎儿下降感（lightening） –见红（show）
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第七章
正常分娩
临产的诊断
• 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇 5~6分钟 • 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降
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第七章
正常分娩
总产程及产程分期
– 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均 9cm
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第七章
正常分娩
骨盆出口平面
• 出口前矢状径：
– 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的 距离，正常值平均6cm
• 出口后矢状径：
– 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正 常值平均8.5cm。 – 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状 径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后 三角区经阴道娩出
– 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时
– 活跃期：宫口扩张3cm～10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又 分为3期：
• 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；
•
•
最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；
减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。
–外监护（external electronic monitoring） –内监护（internal electronic monitoring）
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第七章
正常分娩
2.胎 心
• 胎心监测是产程中极重要的观察指标
–听诊器 –胎儿监护仪
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第七章
正常分娩
3.宫口扩张及胎头下降
• 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：
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第七章
正常分娩
产程观察及处理
• 密切监测胎心：
﹣ 每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢， 立即行阴道检查，尽快结束分娩
• •
指导产妇屏气：
﹣ 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展
接产准备：
﹣ 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫 缩规律有力时，作好接产准备
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第七章
正常分娩
接产
• 会阴撕裂诱因：
• 胎膜破裂：
–羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多 发生在宫口近开全时
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第七章
正常分娩
产程观察及处理
• 可采用产程图（partogram）观察产程
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第七章
正常分娩
1.子宫收缩
• 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、 间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩 的客观指标
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第七章
正常分娩
骨盆轴与骨盆倾斜度
• 骨盆轴（pelvic axis）：
– 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下 向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿 沿此轴完成一系列分娩机制
• 骨盆倾斜度（inclination of pelvis）：
– 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角 度，一般为60°
• 枕额径：
–鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠 足月时平均约11.3cm
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第七章
正常分娩
胎头径线
• 枕下前囟径：
–前囟中央至枕骨隆突下方相连处之 间距离，妊娠足月时平均约9.5cm
• 枕颏径：
–颏骨下方中央至后囟顶部间距离， 妊娠足月时平均约12.5cm
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第七章
正常分娩
胎儿因素
• 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵 轴与骨盆轴相一致，容易通过产道
• 内分泌控制理论
– 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕 激素、内皮素 – 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、 羊膜和蜕膜的内分泌活动
机械性
分娩 动因
内分泌 控制
• 神经介质理论
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第七章
正常分娩
决定分娩的因素
• 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 • 产道：胎儿娩出的通道 • 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 • 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激
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第七章
正常分娩
骨盆入口平面
• 入口前后径（真结合径）：
– 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中 点的距离，正常值平均11cm
•
入口横径：
– 左右髂耻缘间的最大距离，正常值 平均13cm
•
入口斜径：
– 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离， 左右各一，正常值平均12.75cm
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第七章
正常分娩
中骨盆平面
• 中骨盆前后径：
俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出
必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行， 下降动作始终贯穿于分娩全过程。
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第七章
正常分娩
先兆临产
– 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、 胎儿过大、胎儿娩出过快
• 接产要领：
– 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径 线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴 道口
• 接产步骤
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第七章
正常分娩
会阴切开
• 会阴切开指征：
– 会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病 理情况急需结束分娩者
• 会阴切开术包括：
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第七章
正常分娩
子宫下段形成
• 非孕时长约1cm临产后长达7～10cm
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第七章
正常分娩
宫颈的变化
• 宫颈管消失：
–初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 –经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时 进行
• 宫口扩张：
–临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经 产妇能容一指
–宫口开全时达10cm
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– 会阴后-侧切开术 – 会阴正中切开术
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第七章
正常分娩
脐带绕颈
• 若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带
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第七章
正常分娩
第三产程临床表现
• 胎盘剥离征象：
–宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 –阴道口外露的脐带自行延长 –阴道少量流血 –接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体 上升而外露的脐带不再回缩
决定分娩的因素
产力
产道
胎儿
精神
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第七章
正常分娩
产力
• 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内 逼出的力量 • 包括：
– 子宫收缩力（简称宫缩） – 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） – 肛提肌收缩力
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第七章
正常分娩
产力
• 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程， 特点为：
– 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 – 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 – 极性：宫底2倍强度于子宫下段 – 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失
﹣ 鼓励每2～4小时排尿一次
肛门检查 阴道检查：
﹣ 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先 露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者
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第七章
正常分娩
第二产程临床表现
• 未破膜者人工破膜 • 产妇有排便感，不自主地向下屏气 • 胎头拨露
• 胎头着冠
• 胎头、肩和胎体相继娩出
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第七章
正常分娩
子宫收缩力
• 子宫收缩力的极性：
– 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点 控制），以微波形式向宫底中线集中， 左右对称，再以2cm/s速度向子宫下 段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整 个子宫
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第七章
正常分娩
产道
• 产道是胎儿娩出的通道，分为
– 骨产道（真骨盆） – 软产道两部分
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第七章
正常分娩
胎儿因素
• 胎儿大小：
– 决定分娩难易的重要因素之一
• 胎头颅骨：
– 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为 颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界 处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）
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第七章
正常分娩
胎头径线
• 双顶径：
–两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时 平均约9.3cm