解放军总医院-机械通气的模式

便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清
便于撤机
VA/Q
V A /Q
VA/Q VA/Q
自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布 的影响
一、持续气道正压（CPAP）
持续气道正 压（CPAP）
定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均 气道正压。
图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的 压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。
方法一：Thigh 2~5秒，Tlow 0.5~1.5s(相当于 APRV频率9~24/min)，Plow5cmH2O,取决于
VT和平均气道压。
方法二：Plow低拐点以上1~2cmH2O，Phigh在高
拐点以下，Thigh 2~4秒 Tlow 2~4秒
设频率应与实际频率相近，预设频率比
实际频率慢太多，可导致反比通气和气
体 陷 闭 。 应 用 A-CV 时 应 监 测 实 际 I:E
比。。
二、间歇指令通气， 同步间歇指令通气
间歇指令通气 （Intermittent Mandatory Ventilation IMV）

定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压 力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。
其他(BIPAP,2种以 9% 上方法)
2226位医生的问卷调查
日常最喜欢应用模式 撤机方法
A-CV PSV
62% 34%
SIMV或+ PSV
35%
第二节 自主呼吸模式
保留自主呼吸的 好处:

降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响， 增加各重要脏器的灌注

改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高 有较好的 V/Q 比值
IMV的缺点
指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并 没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机 回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久 应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚 至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力， 可加用5cmH2O的吸气压力支持。
同步间歇指令通气（Syncronic
BAPAP参数的选择：
4个参数：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；
60 Thigh＋Tlow
频率＝
，可将Phigh视为IMV。
选择原则：根据不同的疾病和患者的具体 情况。
例如：手术后无并发症的设置：
Thigh 2~4秒，Tlow 4~8秒(相当于IMV5~10/min) Plow 5cmH2O， Phigh 在Plow 以上15~25cmH2O，
Intermittent Mandatory
Ventilation ,SIMV）
同步间歇 指令通气 SIMV
定义：进行IMV时，让指令通气的输送与 患者的吸气用力同步。SIMV时，在指令 通气压力上升前常有患者吸气用力引起的 负向拐弯波
SIMV的优点
⑴降低平均气道压 ⑵呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和 锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机 ⑶改善V/Q比例
在两个水平压力(PAP)下,均可触发自主呼吸.
Passive patient (control breaths only)
机械通气的模式
解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋
各种通气模式的定义及其特点

机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持 和自主呼吸
分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速 由什么来限制，通气由什么来切换 “触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启 动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置 流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。 “切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。 所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持 和自主呼吸的理想结合和不同组合 。
控制通气 CV
无吸气触发，压力上升前无反向波 出现，各波形形态（包括压力上升坡度， 峰压，下降坡度以及吸气时间）一致， 表明为时间指令性通气。
CV主要用于
（ 1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中
枢神经系统功能障碍、或药物过量等。
（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗， 有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。



由机器和患者控制时相的变化特殊结 合来定义呼吸类型
通气方式 辅助 支持 自主 触发 患者 患者 患者 限制 机器 机器 机器 患者 切换 机器 机器 患者 患者
指令（控制） 机器
第一节 常用通气模式
一、辅助通气,控制通气, 辅助-控制通气
辅助通气 （Assisted Ventilation， AV）
压力支持 通气PSV
每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预 定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决 于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次 通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一 定时间的平台压以后，成指数减至基线。

在常用通气模式中，PSV的人-机协调性 好；

近年开发的许多智能化通气模式，均以 PSV来实施；
又如COPD：避免动态过度充 气和PEEPi
Thigh 短，Tlow长 , 相时比1:2 Plow 1~5cm ,Phigh在Plow 以上15~25cmH2O， 取决于VT ，应观察流量在呼气末是否回到基 线（零位）。

应用BIPAP时，采用高压力相的时间（TPhi） 和低压力相的时间（TPlo）是可以根据需要选 择的，双压力相的时间比可称为相时比 （Phase-time Ratio，PhTR），即

Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450~1458)
412 ICU,用机1638例,所用通气模式
平时 A-CV SIMV PSV SIMV+PSV 其他 47% 6% 15% 25% 7% 93% PSV SIMV+PSV SIMV 间歇自主呼吸 每天自主呼吸 撤机时 36% 28% 5% 17% 4%
二、双相气道正压 （Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）
有人将其视为两个不同压力水平的 CPAP 交 替 应 用 ， 称 其 为 DuoPAP 。 在 Siemens Servo 300呼吸机中称为BiVent， 在PB840呼吸机中称为BiLevel，也许还有 其他名称。
··
⑷应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少 对镇静剂的需要
SIMV的优点
⑸增加患者的舒适感； ⑹能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中 毒的发生； ⑺可根据患者需要，提供不同的通气辅助 功，并具有预设指令通气水平的安全性。
临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤 机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间 的 过 渡 。 此 外 ， 在 很 多 情 况 下 ， IMV 和 SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。
辅助—控制通气 （Assist-control Ventilation,A-CV）
定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以 CV的预设频率作为备用。

A-CV模式大多以容量切换型通气来实行，应用容 量 切 换 A-CV 时 ， 需 预 设 触 发 敏 感 度 、 潮 气 量 （VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。 此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水 平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。
对PSV的最新改进，是压力上升时间和 呼气触发敏感度可调。

PSV的主要缺点

当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不 及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因 此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速 变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑 制或不稳定的患者也应避免应用PSV。 为保证PSV时的安全，必须设臵“窒息通气” 作后备。


AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占 通常呼吸功的20%~30%。
AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。 故常与控制模式联用。

控制通气 （Controlled Ventilation，CV）
定义： CV又称指令通气，呼吸机以预设频 率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸 机完全代替患者的自主呼吸。换句话说， 患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸 呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制， 由呼吸机来提供全部呼吸功。
（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持， 以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。
CV主要用于
（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比 通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅 脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采 用的过度通气等。 （5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应 性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只 有在CV控制通气时测定才准确可靠。

大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来
实施，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气 时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼 吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压 力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。
间歇指令 通气IMV
指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故 在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指 令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表 示吸气，正压代表呼气。

辅助-控制 通气A-CV
在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐 弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。 出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大 小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯 波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。
有些呼吸机写的是控制模式，实际
上是A-CV模式。应用A-CV模式时，预
气道压力释放通气（APRV）。IR-BIPAP方式所 提供的通气辅助和改善氧合的作用机理与APRV 相同。与PSV比较，IR-BIPAP能显著降低气道 峰压。