医院病历体格检查表范本

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

医院检查报告单范文

医院检查报告单范文患者信息：姓名：李华性别：男年龄：45岁就诊时间：2024年6月10日病史：患者有高血压病史，近期出现头晕、心慌、乏力等症状，因此前来就诊。

临床检查：1.体格检查：血压：收缩压150mmHg，舒张压90mmHg心率：每分钟80次体温：36.5℃体重：80kg身高：175cm2.血液检查：血常规：白细胞计数：8.2×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）红细胞计数：4.8×10^12/L（正常范围：4.3-5.8×10^12/L）血红蛋白：140g/L（正常范围：130-175g/L）血小板计数：180×10^9/L（正常范围：100-300×10^9/L）血脂检查：总胆固醇：6.2mmol/L（正常范围：<5.2mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇：4.0mmol/L（正常范围：<3.4mmol/L）3.心电图检查：心电图显示：窦性心律，有一度房室传导阻滞。

4.胸部X线检查：胸部X线片显示：心脏大小正常，肺部无明显异常。

5.超声心动图检查：①左心室内径：4.8cm （正常范围：3.7-5.6cm）②左心房内径：3.2cm （正常范围：1.8-4.1cm）③室间隔厚度：1.1cm （正常范围：0.6-1.1cm）④左室后壁厚度：1.0cm （正常范围：0.6-1.1cm）⑤射血分数：55%（正常范围：55-70%）结论与建议：根据患者的病史和临床检查结果，提出以下结论与建议：1. 高血压控制不佳：患者的收缩压已达到150mmHg，超过了正常范围，并且舒张压也达到90mmHg，建议加强高血压的治疗，如加大药物剂量或更换适合患者的降压药物。

2.血脂略高：患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇略高，超过了正常范围。

血脂异常可能导致动脉粥样硬化和心血管疾病的发生，建议患者控制饮食，减少高脂食物摄入，并根据医生的建议合理使用降脂药物。

体格检查报告表

体格检查报告表
体检号：体检日期：年月日
姓名
性别
男□女□
出生年月
籍贯
婚姻
已□未□
职业
病史：
体重
kg
身高
血压
mmHg
签名：
发育
营养
良好□中等□不良□
眼
科
裸眼
左：
矫正
视力
左：色觉：正常□色弱□色盲□ Nhomakorabea医师签名：
视力
右：
右：
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左：
耳部:
咽喉：
鼻部：
医师签名：
右：
其他
口
腔
科
唇腭舌：
颞下颌关节：
扁桃体：
医师签名：
其他
内
科
心脏
心界杂音：
心率
次/分律
医师签名：
肺：
肝：
脾：
神经系统：
其他
外
科
甲状腺：
浅表淋巴结：
乳腺：
医师签名：
头颅：
脊柱及四肢：
皮肤：
其他
辅助检查
胸部
透视
医师签名：
检验
医师签名：
其他
医师签名：
体检结论
体检盖章
医师签名：
注：检查报告表盖我院体检公章有效。

体格检查表样本

外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血压
毫米汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免身冠一相寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年月日

医院病历表格

口唇顾色（红润、苍白、发错）。咽部充血（无，有）。扁桃体脚大（无，有）。颈（软、抵抗），气管移位（无左移、右移），颈静脉怒张（无、有）甲状腺肿大（无、有）。胸廓（两侧对称、局平胸、牧状胸）。呼吸运动（正賞一増强、减躺），呼吸频率次分，语（正賞增强、减弱），双肺叩诊（、浊音、鼓音），双肺呼吸音（清，增强、减骑），双肺干（湿）性罗音（未闻及、闻及)。心前区隆起(无有)，心尖搏动位置(正常、不正常)，心前区震颤(未缺及、触及)，心浊音界(正常、扩大),心率 S0 次/分，心律(步、联律、三联律).心音(正常、增
姓名姓名：性别: 年龄: 婚否：出生地: 民族：
主诉:: 现病史:
XXX 医院
病历
科室
床号地址:
住院号
工作单位：
职业
入院时间
记录时间供史者可靠程度病 Nhomakorabea史
既往史: 个人史: 婚育史: 家族史:
体格检查
T
P
次/分
R
次/分 BP /
mmHg
发育（正常、不良），营养（良好、中等、不良）。意识（清晰－模糊、诡妄、昏睡，昏迷）。面容（安祥，急性病鎔、慢性病容、贫血面容、病危面容）。体位（自动被动、强迫）。皮肤颜色（正常、苍白、发钳、黄染）。皮肤湿度（正常、无汗、大汗淋漓）。浅表淋巴结肿大（无、有）。头颅大小（正常、大倾、小傾）。眼脸水脚（天、有）・结膜充血（无、有）・現映黄染（有）・眼求运动（正常、受限），瞳孔双侧（等、不等）大（等、不等）园，对光反射（灵単．迟纯）・耳畸形（无、有），外耳道溢液、溢脓（无、有）。鼻外形（正置、异常）鼻翼煽动（无、有）。
强、减弱)，各瓣膜区病理性杂音(未闻及、闻及)。腹部外形(平坦、膨隆、凹陷)，腹式呼吸(正常、消失)，腹部压痛(无有反跳痛(无有肌紧张(无、有)，腹部肿块(无有肝脾肋下(未触及,触及)，移动性浊音(无有)。肠鸣音(正常、亢进、消失)。肛门外生殖器未见异常。脊柱弯曲度(正常后凸、前凸、侧凸。四肢大关活动(正常异常)手部见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。

医院体格检查表(1)

体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼：右____左____
矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名：口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名：
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
（要附化验单据）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。

体检日期：年月日。