体格检查表
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应征公民体格检查表
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
主检医师意见
主检医师签名：
年 月 日
体格结果及结论
县(市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章
年 月 日
备 注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民 族
婚姻状况
职 业
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道) 村（号）
外
科
身高 cm 体重 kg 签名：
医师意见
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛 门
皮肤、文身
其 他
内
科
血压 mmHg 签名： 口吃 签名：
医师意见
签名：
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其他
实Байду номын сангаас
验
室
检
查
血常规
签名：
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
主检医师意见
主检医师签名：
年 月 日
体格结果及结论
县(市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章
年 月 日
备 注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民 族
婚姻状况
职 业
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道) 村（号）
外
科
身高 cm 体重 kg 签名：
医师意见
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛 门
皮肤、文身
其 他
内
科
血压 mmHg 签名： 口吃 签名：
医师意见
签名：
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其他
实Байду номын сангаас
验
室
检
查
血常规
签名：
体格检查表样本
外 科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
应征公民体格检查表(征兵)
编号：
应征公民省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
贴
照
片
处
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
应征公民省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
贴
照
片
处
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
应征公民体格检查表
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿惯例
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便惯例
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔检验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境检验结论及签名
省（市、区）县（市、区）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
身份证号
结业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道)村（号）
外
科
身高cm体重kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛门
皮肤、文身
其他
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
神经
其他
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿惯例
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便惯例
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔检验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境检验结论及签名
省（市、区）县（市、区）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
身份证号
结业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道)村（号）
外
科
身高cm体重kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛门
皮肤、文身
其他
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
神经
其他
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
体格检查表模板
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
体格检查表模板
眼科
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
体格检查表
胸部 X 片 心肺正常
检
查
1
体 格 结 论：
检查
结果
其他 2
其他
主检医师签字： 年月日
医师签字：
体检医院盖章： 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
报我校学院：
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼 右 眼视力 左
科 色觉： 正常 1 其他Leabharlann 体格检查表报我校专业：
性别
出生年月
联系电话
签字：
矫正 右 视力 左
度数 度数
色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4
签字： 签字：
听力 右
米左
米 签字：
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部： 正常 1 其他 2
千克
外 皮肤：正常 1 其他 2 四肢：正常 1 其他 2
关节：正常 1 其他 2
科 其他
脊柱：正常 1 其他 2
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
一寸报名 照片
医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字：
化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
签字： 其他
心率
次/分 血压
/
内 发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神： 正常 1 其他 2
科 肺及呼吸道： 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
广东省普通高等学校招生考生体格检查表
广东省普通高等学校招生考生体格检查表体格检查项目1. 身高：请填写考生的身高（单位：厘米）。
身高：请填写考生的身高（单位：厘米）。
2. 体重：请填写考生的体重（单位：千克）。
体重：请填写考生的体重（单位：千克）。
3. 视力：请填写考生的视力情况。
如有近视、远视、散光等，请注明度数。
（E.g. 近视：-2.5）视力：请填写考生的视力情况。
如有近视、远视、散光等，请注明度数。
（E.g. 近视：-2.5）4. 听力：请填写考生的听力情况。
如有听力受损，请注明具体情况。
听力：请填写考生的听力情况。
如有听力受损，请注明具体情况。
5. 心脏：请填写考生的心脏情况。
如有心脏疾病，请注明具体病症。
心脏：请填写考生的心脏情况。
如有心脏疾病，请注明具体病症。
6. 肺部：请填写考生的肺部情况。
如有呼吸系统疾病，请注明具体病症。
肺部：请填写考生的肺部情况。
如有呼吸系统疾病，请注明具体病症。
7. 血压：请填写考生的血压情况。
请注明收缩压和舒张压的数值。
（E.g. 收缩压：120mmHg，舒张压：80mmHg）血压：请填写考生的血压情况。
请注明收缩压和舒张压的数值。
（E.g. 收缩压：120mmHg，舒张压：80mmHg）温馨提示1. 考生必须如实填写体格检查表，不得隐瞒或篡改任何信息。
2. 如有不确定的答案，请咨询医师或相关专业人员。
3. 体检结果将作为考生入学资格的重要依据，请务必认真对待。
4. 如有体检不合格或有疑问，请按照学校的要求及时处理。
请考生如实填写以上信息，并按时提交给招生部门。
谢谢合作！---以上是广东省普通高等学校招生考生体格检查表的内容。
请考生仔细填写相关信息，确保准确无误。
祝您考试顺利，学业有成！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体 格 检 查 表
姓 名 本人通信地址 所在单位 名 称 既往病史 裸 眼 眼 视 力 右 左 1 色弱 2 签字： 矫正 视力 单色能辩 右 左 度数 度数 4 签字： 签字： 医师 意见： 签字： 医师 意见： 性 别 出生年月 联系电话 一寸报名 照片
科 色觉： 正常 其 他 听 力 右
3 单色不能辩
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
心血管：正常 1
肝：正常 1 其他 2 脾：未及 1 1
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
外 皮肤：正常 1 其他 2 关节：正常 1 其他 2 科 其 他
四肢：正常 脊柱：正常
医师 意见：
签字： 化验检查 胸部透视 体 格 检 查 结 果 备 注 肝功能（ALT） ：正常 1 异常 心肺正常 结 论： 主检医师签字： 年 月 日 招生体检站盖章： 年 月 日 1 其他 2 2 其他 医师签字：
米
左
米
签字： 签字： 其 他 / 差 3 Kpa
耳疾：正常 口吃：正常
1 其他 2 1 其他 2
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科 颜面部： 正常 其他 1 2 心 率 次/分 血压 一般 2 其他 2 其他 2
签字： 签字： 其他 2 医师 意见：
内 发育及营养状况：良好 1 神经及精神： 科 肺及呼吸道： 其 他 身 长 厘米 正常 1 正常 1
姓 名 本人通信地址 所在单位 名 称 既往病史 裸 眼 眼 视 力 右 左 1 色弱 2 签字： 矫正 视力 单色能辩 右 左 度数 度数 4 签字： 签字： 医师 意见： 签字： 医师 意见： 性 别 出生年月 联系电话 一寸报名 照片
科 色觉： 正常 其 他 听 力 右
3 单色不能辩
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
心血管：正常 1
肝：正常 1 其他 2 脾：未及 1 1
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
外 皮肤：正常 1 其他 2 关节：正常 1 其他 2 科 其 他
四肢：正常 脊柱：正常
医师 意见：
签字： 化验检查 胸部透视 体 格 检 查 结 果 备 注 肝功能（ALT） ：正常 1 异常 心肺正常 结 论： 主检医师签字： 年 月 日 招生体检站盖章： 年 月 日 1 其他 2 2 其他 医师签字：
米
左
米
签字： 签字： 其 他 / 差 3 Kpa
耳疾：正常 口吃：正常
1 其他 2 1 其他 2
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科 颜面部： 正常 其他 1 2 心 率 次/分 血压 一般 2 其他 2 其他 2
签字： 签字： 其他 2 医师 意见：
内 发育及营养状况：良好 1 神经及精神： 科 肺及呼吸道： 其 他 身 长 厘米 正常 1 正常 1