救护车出诊记录表

120院前急救病历

县人民医院120出诊院前急救病历姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
出诊地点：
呼救主诉：
来电时间：
____年__月__日时分出诊时间：
____年__月__日时分到达时间：
时分离开时间：
时分
主要病史：
体检：
T℃P次/分R次/分BP / mmHg意识状态：
□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷瞳孔：
□正常□扩大□缩小□不等对光反射：
□正常□迟钝□消失
与诊断相关的必要体检记录：
初步诊断：
处理措施：
院前病情转归：
□成活□死亡（到达时已死亡现场抢救无效死亡途中死亡）到达医院时间：时分患者去向：
□急诊留观□住院
接诊医生签字：
出诊结果：
□送往医院□拒绝送院□转送上级医院
出诊医生：
出诊护士：
出诊司机：
院前急救病情告知记录
1、拒绝送院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

患者（家属）签字：
2、患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往上级医院救治。

患者（家属）签字：
3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。

途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；发生以上情况您是否理解并同意转送？
患者（家属）意见：
患者（家属）签字：
医生签字：
____年__月__日
注：
途中如遇交通阻塞等意外情况请在表中适当位置说明。

120急救出车派车单

120急救出车派车单
120救护车派车单
NO: 兹因接诊/转送急诊患者，男/女，岁，患
疾病，因病情需要，特委派竹林关中心卫生院120救护车接诊/转送病人，情况属实，特此派车。

竹林关中心卫生院
年月日
120救护车派车单
NO: 兹因接诊/转送急诊患者，男/女，岁，患
疾病，因病情需要，特委派竹林关中心卫生院120救护车接诊/转送病人，情况属实，特此派车。

竹林关中心卫生院
年月日。

120院前急救记录表

120院前医疗急救病历编号病人姓名性别年龄地址或单位初步诊断时间年月日接诊医院名称XX县中医医院120院前急救记录病案号：姓名：性别：男女年龄：岁民族（国籍）：职业：婚否：婚住址或单位：联系电话：出诊现场地点：现场联系电话：主诉：病史提供者：（□本人□家属□他人）现病史：既往史：□高血压□冠心病□糖尿病其他：过敏史：□不详□无□有过敏原及表现：体格检查T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg患者面色：□正常□潮红□发绀□苍白□黄疸□青灰紫绀：□无□轻□中□重患者意识：□清楚□嗜睡□深昏迷□丧失扁桃体肿大：□无□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度巩膜黄疸：□无□有瞳孔：左mm右mm对光反射：□有□无颈阻：□有□无气管移位：□无□偏左□偏右颈静脉：□正常□充盈（胸部）：呼吸动度及节律□正常□异常□停止心界：□正常□扩大心音：□有力□低钝□杂音□消失心律：□整齐□不齐干鸣音：□无□左□右□双肺湿鸣音：□无□左□右□双肺（腹部）：腹部压痛□无□有部位：（）肌紧张：□有□无反跳痛：□有□无肝脾肿大：□有□无移动性浊音：□有□无肠鸣音：□有□无□亢进脊柱四肢畸形：□有□无病理反射及其他情况：专科情况辅助检查初步诊断病情判断□轻□中□重□危□死亡途中监测：□正常□异常表现：急救措施□开放气道（□手法□置管□环甲膜穿刺）□吸氧□吸痰□呼吸辅助（□气囊□呼吸机）□心电监护□胸穿□腹穿□洗胃□建立静脉通道□包扎止血□外固定□电击复律CPCR开始时间：CPCR结束时间：其它：具体治疗/用药急救转归：□显着有效□有效□无变化□恶化□死亡（□在家中□在现场□在途中）接到指令时间：20年月日时分出诊时间：月日时分到达现场时间：20年月日时分离开现场时间：月日时分送达目的时间：20年月日时分返回医院时间：月日时分病历完成时间：20年月日时分病历完成者签字：出诊医生：出诊护士：出诊驾驶员：送达医院及科室：交接时病情：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg交接时患者神志：□清楚□嗜睡□浅昏迷□深昏迷□病情稳定其他需要交接的情况：交诊医生签字：接诊医护人员签字：。

120出诊单

瞳孔：正常扩大缩小不等（左侧 mm 右侧 mm）心脏：
胸部：
体格检查腹部：
头颈：
脊柱、四肢：
神经反射：
其他：
辅助检查
初步诊断药物：
急救处理（所做的处理，在所列项目建立静脉通道上打圈）催吐心电监护
吸氧吸痰胸外心脏按压
物理降温包扎止血骨折固定上颈托辅助呼吸（气囊呼吸机）心脏除颤次
气管插管护送其他：
病人转归现场处理回院转院（转往地点
接电话人
接电话时间
出车时间
出诊人员医师
护士Biblioteka ）死亡（死亡时间到达时间
回院时间
司机
）拒诊
事因疾病填写时间：
车祸
年月
外伤中毒意外伤害日时分
自杀接诊医师：
呼救途径呼救者姓名患者姓名
患者地址
主诉
XXXX医院120出诊记录单
120
110 119
与病人关系
性别
直接到医院呼救电话年龄
急诊电话地址职业
电话
出诊地址
病史提供人
现病史及现场情况
既往史
T℃ 神志：正常
过敏史
P
次/分 R
次/分 BP
/
mmHg
查体（合
嗜睡模糊昏睡谵妄昏迷瞳孔对光反射：正常迟钝消失

救护车派车记录单

填表说明：（以列为单位）1栏：显示月、日及当天时间；2栏：显示出车原因及初步诊断；3栏：显示事发地点或转诊医院城市名称；4栏：显示出车里程数；5栏：显示耗油金额；6栏：显示接诊人数；7栏：显示转诊人数；8栏：显示当次出救护车司机；9栏：显示接诊或送诊陪护医护人员；10栏：显示病人名字，如虚假报案请注明。

所有10栏由药剂科负责仔细填写，当次出车司机结束出车任务后告知药剂科工作人员里程及油耗
填表说明：（以列为单位）1栏：显示月、日及当天时间；2栏：显示出车原因及初步诊断；3栏：显示事发地点或转诊医院城市名称；4栏：显示出车里程数；5栏：显示耗油金额；6栏：显示接诊人数；7栏：显示转诊人数；8栏：显示当次出救护车司机；9栏：显示接诊或送诊陪护医护人员；10栏：显示病人名字，如虚假报案请注明。

所有10栏由药剂科负责仔细填写，当次出车司机结束出车任务后告知药剂科工作人员里程及油耗。

120出诊登记表

跟车医师
XXXX120出诊登记表
跟车护士
驾驶员
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点患者基本情况患者病情及处理患者去向
救护费

120院前急救病案记录

120急救指挥中心
院前急救病案记录单
出诊医院：20年月日
患者姓名
性别
年龄
联系电话
居住地
出
诊
情
况
记
录
出诊地点
派车时间：时分；出车时间：时分；到达现场时间：时分；
送到医院：时间：时分
医生（签名）：护士（签名）：司机（签名）：
目的
1.救治□ 2.转院□
病因
1.疾病□ 2.交通事故□ 3.工农伤□ 4.生活伤□ 5.自杀自伤□ 6.他杀他伤□ 7.中毒□ 8.医疗损伤□ 9.火灾□ 10.自然灾害□ 11.战伤□ 12.溺水□ 13.其他：
抢
救
用
药
给药方式：1.静注□2.静滴□3.肌注□4.滴鼻□5.口服□6.气管内
□肾上腺素、□阿托品、□多巴胺、□间羟胺、□地塞米松、□氨茶碱、□可拉明、□洛贝林、□纳洛酮、□甘露醇、□速尿、□西地兰、□利多卡因、□胺碘酮、□硝酸甘油、□消心痛、□安定、□鲁米那、□曲马多、安乃近□、□止血敏、□止血芳酸、□胃复安、□葡萄糖、□葡萄糖盐水、□平衡液、□生理盐水、□羟乙基淀粉、□其他药物：
病情转归
□症状缓解、□好转、□疗效不明显、□无变化、□病情恶化、□已死亡、□途中死亡
出诊结果
回本院（□急诊治疗、□急诊留观、□住院：科）、□送往其他医院、□拒绝治疗、□现场治疗、□留原地、□交警察处理（警号：）□其他：
院际交接
接诊医生：接诊护士：接诊时间：年月日时分
神志：清楚□、嗜睡□、意识模糊□、浅昏迷□、中昏迷□、深昏迷□、谵妄□、躁狂□、意识丧失□。
皮肤情况
暖□、干□、湿□、冷□、紫绀□、花斑样□、苍白□、红□。