护理评估量表的应用
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护理评估量表的应用
内分泌科
护理程序的发展
护理程序(nursing process)：是一种系统
地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的
工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过
程。
护理程序的发展
• 1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工
作； • 1961(Olanda):三步骤护理程序； • 1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；
3、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等 体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进 行体格检查，以收集与护理有关的生理资 料为主，而与病理生理学的诊断有关的体 检应由医师去做。 4、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记 录以及有关文献等。
护理评估工具
• 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊 锤等 • 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅） 等 • 无形的： 各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、 生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。
完全受限 极度受限
2.潮湿程度 持久潮湿 非常潮湿 3.活动能力 完全卧床 局限于椅
4.移动能力 完全受限 严重受限
5.营养摄入 严重不足 摄入不足 能力 6.摩擦力
轻度受限
摄入适当
不受限
摄入良好
10-12 ／高危
≦9 ／极高危
／剪切力
已存在
有潜在危 险
不存在ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
院外带入压疮填报《院外带入压 疮表》上报
●
不能分期压疮
• 全层皮肤缺失但溃 疡基底部覆有腐痂 和（或）痂皮。伤 口的真正深度需将 腐肉或焦痂完全清 除后才能确定。
患者及家属预防压疮知识的培训流程
有压疮发生危险的患者及家属为对象 由责任护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识
指导减压床垫，翻身垫的选择和使用
应用护理评估量表注意事项
• 评分力求客观，准确。 • 对高危人群及时告知患者及家属，对预防 措施进行合理分工，随时对其进行指导检 查，不正确的及时纠正。 • 如果患者病情发生变化，随时进行评估， 如病情平稳，根据要求按时进行评估。 • 当病人转科时，应需要写交接记录 • 护理评估量表是为了充分利用有限的护理 资源达到更好的预防效果，因此需要动态 观察计分结果，修正措施。
结果 分析
举例说明： 1.既往史、过敏史： 提醒用药安全 2.基础生命体征： 提醒检测范围 3.体位、皮肤、排 便方式等：提醒压 疮的危险因素 4.吞咽、置管：误 吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌 倒等
患者入院 后通过对 患者的评 估全面了 解患者
护理分级指数评定表
评估目的 判断患者的自理能力，分级护理的依据。 评估内容 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如 厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 评估标准 重度依赖 ≤ 40分 轻度依赖61-99分
移动能力
移动能力 ：改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻
微的移动。（肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）
3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。 （3级）
4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）
目的:找出护理对象存在的健康问题
护理评估的主要内容
◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史 ◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理 情况、嗜好及保健措施 ◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认 识、心理状态、性格与交往能力、家庭关 系、经济状况 ◆七体检：生命体征 身高 体重 一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统
营养摄入
• 营养摄入：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量） 1 、严重不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少 摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5 天。
2 、摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。 每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 、摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入 4份蛋白（肉、 乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲 或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 、摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通 常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其 它补充食物。
中度依赖41-60分 无需依赖 100分
结果分析 1.患者是否需要人照顾 3、是否存在进食困难
2、是否存在跌倒的风险
压疮危险因素评估表
• 压疮：俗称褥疮，是指不同程度的压力或 剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而 形成的坏死和溃疡。
• 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成 的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过 敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循 环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。
压疮分期
●
I期压疮：皮肤完整、发红， 与周转皮肤界限清楚，压 之不退色
●
II期压疮
部分皮肤缺损，皮肤表浅溃 疡，基底红，无结痂，也可 为完整或破溃的血泡。
压疮分期
●
Ⅲ期压疮：全层皮肤缺 失，但肌肉，肌腱和骨 骼尚未暴露，可有结痂、 皮下隧道。
Ⅳ期压疮：全层皮肤缺 失伴有肌肉，肌腱，和骨 骼的暴露，常有结痂和皮 下隧道。
• 1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；
• 1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、
评价
护理工作方法
诊断
B
评估
A 护理程序
C
计划
评价
E
D
实施
护理评估概念
• 护理评估：是有计划、有目的、有系统地收 集病人资料的过程。根据收集到的资料信息， 对护理对象和相关事物作出大概推断，从而 为护理活动提供基本依据。
住院患者（入院/转入）评估
临床护理工作繁忙
存在问题？
入院评估流于形式
专科护理评估缺失
评估不到位
危险因素评估未体现重要因素
护理评估表的分类
◆住院患者（入院/转入）评估表
◆ Braden评估记录表
◆ 患者跌倒/坠床高危因素评估表
◆导管脱落危险因素评估表 ◆住院患者误吸高危因素评估表 ◆疼痛评估量表 ◆护理分级指数评定表
量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程 序，对事物的特性变量可以用不同的规则 分配数字，因此形成了不同测量水平的测 量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性 的度量标准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后 评估(围手术期评估）、住院期间每日的评 估，出院前评估等。
说明 1、﹤25分－ －低风险，25 －44分为中度风 险，≧45分为高风险。 2、得分越高风险越大，评分﹤25分，落实分 级护理，对患者及家属进行安全防范措施 宣教； 3、≧25分﹤45分，给予醒目标识，采取措 施，每周评估，病情变化立即评估； ≧45 分，上报护理部，每2日评估，病情变化立 即评估。
活动能力
活动能力：躯体活动的能力 1 卧床不起：限制在床上 2 局限于轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承 受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很 短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走1次。
评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合
患者跌倒/坠床高危因素评估表
目的 1.防止病人在院内发生坠床。 2.降低由于坠床所引起的不良后果。 3.使病人与家属能识别院内引起坠床的因素和危害， 并能积极采取措施配合预防。
患者跌倒/坠床高危因素评估表
评估内容： 1、是否有跌倒史、坠床史、视觉障碍 2、是否超过一个医学诊断 3、辅助行走：卧床休息、是否需要助行器行走 4、是否输液治疗 5、是否使用特殊药物治疗（镇静药、麻醉药等） 6、步态：正常或卧床休息，有无双下肢乏力或功 能障碍 7、认知状态：是否正常、能量力而行或有认知障 碍
护理评估方法
1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触 等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基 本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病 人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评 估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通 过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需 要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。 正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。 例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内 容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治 疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很 自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这 样的交谈中收集到病人较为真实的资料。
Braden压疮评估记录表
说明：评分﹤12分上报护理部，每日评估，13-16 分每周评估，病情变化时立即评估。 压疮护理措施： A、变化体位（翻身） B、保护受压部位皮肤 C、加强营养 D、加强宣教与指导 E、使用压疮预防/治疗新材料 F、保持床单元平整、干燥 G、局部换药
感知能力
• 感知能力：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
肌力分级
0级：完全瘫痪，不能作任何自由运动 Ⅰ级：可见肌肉轻微收缩 Ⅱ级：肢体能在床上平行移动 Ⅲ级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面 Ⅳ级：肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级：肌力正常，运动自如
摩擦和剪切力
1 已存在：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大 力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩 擦。
2 有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。
目的
1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病 人压疮发生。 2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。 3.积极治疗压疮。 4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生 的危险因素, 并配合采取积极的预防和治疗 措施。
Braden压疮评估记录表
评估计分标准 评分内容 1分 1.感 知能 力 2分 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 4分 没有改变 很少潮湿 经常步行 ＞18 ／零风险 15-18 ／低危 13-14 ／中危 分值／危险程度
3 不存在：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉 力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良 好的位置。
发现压疮时要积极给予治疗和护理措 施、并记录压疮部位、面积、深度及基底 部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及采 取的措施，班班评估，并及时告知患者家 属，并签字确认，在24小时内填写《院外 带入/院内发生压疮报告单》报告单报告护 士长，请压疮管理小组会诊，上交护理部。
住院患者（入院/转入）评估表
评估 目的 评估 内容 1.一般资 料 2.护理体 检 3.疾病评 估 4.高危评 估（压疮、 脱管） 评估 标准
1.一般资料：既往史、 过敏史、民族、文化程 度、经济状况 2.护理体检：基础生命 体征、体位、皮肤、粘 膜、排尿方式、排便方 式、吞咽、牙齿、视力、 听力、引流管、静脉导 管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评 估：有危险因素的附表 评估 4.资料收集者：必须了 解患者
潮湿程度
潮湿程度：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于 潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发 现患者的皮肤是湿的。 2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。 床单每班至少换一次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单 即可。
内分泌科
护理程序的发展
护理程序(nursing process)：是一种系统
地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的
工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过
程。
护理程序的发展
• 1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工
作； • 1961(Olanda):三步骤护理程序； • 1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；
3、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等 体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进 行体格检查，以收集与护理有关的生理资 料为主，而与病理生理学的诊断有关的体 检应由医师去做。 4、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记 录以及有关文献等。
护理评估工具
• 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊 锤等 • 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅） 等 • 无形的： 各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、 生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。
完全受限 极度受限
2.潮湿程度 持久潮湿 非常潮湿 3.活动能力 完全卧床 局限于椅
4.移动能力 完全受限 严重受限
5.营养摄入 严重不足 摄入不足 能力 6.摩擦力
轻度受限
摄入适当
不受限
摄入良好
10-12 ／高危
≦9 ／极高危
／剪切力
已存在
有潜在危 险
不存在ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
院外带入压疮填报《院外带入压 疮表》上报
●
不能分期压疮
• 全层皮肤缺失但溃 疡基底部覆有腐痂 和（或）痂皮。伤 口的真正深度需将 腐肉或焦痂完全清 除后才能确定。
患者及家属预防压疮知识的培训流程
有压疮发生危险的患者及家属为对象 由责任护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识
指导减压床垫，翻身垫的选择和使用
应用护理评估量表注意事项
• 评分力求客观，准确。 • 对高危人群及时告知患者及家属，对预防 措施进行合理分工，随时对其进行指导检 查，不正确的及时纠正。 • 如果患者病情发生变化，随时进行评估， 如病情平稳，根据要求按时进行评估。 • 当病人转科时，应需要写交接记录 • 护理评估量表是为了充分利用有限的护理 资源达到更好的预防效果，因此需要动态 观察计分结果，修正措施。
结果 分析
举例说明： 1.既往史、过敏史： 提醒用药安全 2.基础生命体征： 提醒检测范围 3.体位、皮肤、排 便方式等：提醒压 疮的危险因素 4.吞咽、置管：误 吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌 倒等
患者入院 后通过对 患者的评 估全面了 解患者
护理分级指数评定表
评估目的 判断患者的自理能力，分级护理的依据。 评估内容 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如 厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 评估标准 重度依赖 ≤ 40分 轻度依赖61-99分
移动能力
移动能力 ：改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻
微的移动。（肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）
3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。 （3级）
4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）
目的:找出护理对象存在的健康问题
护理评估的主要内容
◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史 ◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理 情况、嗜好及保健措施 ◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认 识、心理状态、性格与交往能力、家庭关 系、经济状况 ◆七体检：生命体征 身高 体重 一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统
营养摄入
• 营养摄入：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量） 1 、严重不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少 摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5 天。
2 、摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。 每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 、摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入 4份蛋白（肉、 乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲 或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 、摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通 常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其 它补充食物。
中度依赖41-60分 无需依赖 100分
结果分析 1.患者是否需要人照顾 3、是否存在进食困难
2、是否存在跌倒的风险
压疮危险因素评估表
• 压疮：俗称褥疮，是指不同程度的压力或 剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而 形成的坏死和溃疡。
• 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成 的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过 敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循 环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。
压疮分期
●
I期压疮：皮肤完整、发红， 与周转皮肤界限清楚，压 之不退色
●
II期压疮
部分皮肤缺损，皮肤表浅溃 疡，基底红，无结痂，也可 为完整或破溃的血泡。
压疮分期
●
Ⅲ期压疮：全层皮肤缺 失，但肌肉，肌腱和骨 骼尚未暴露，可有结痂、 皮下隧道。
Ⅳ期压疮：全层皮肤缺 失伴有肌肉，肌腱，和骨 骼的暴露，常有结痂和皮 下隧道。
• 1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；
• 1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、
评价
护理工作方法
诊断
B
评估
A 护理程序
C
计划
评价
E
D
实施
护理评估概念
• 护理评估：是有计划、有目的、有系统地收 集病人资料的过程。根据收集到的资料信息， 对护理对象和相关事物作出大概推断，从而 为护理活动提供基本依据。
住院患者（入院/转入）评估
临床护理工作繁忙
存在问题？
入院评估流于形式
专科护理评估缺失
评估不到位
危险因素评估未体现重要因素
护理评估表的分类
◆住院患者（入院/转入）评估表
◆ Braden评估记录表
◆ 患者跌倒/坠床高危因素评估表
◆导管脱落危险因素评估表 ◆住院患者误吸高危因素评估表 ◆疼痛评估量表 ◆护理分级指数评定表
量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程 序，对事物的特性变量可以用不同的规则 分配数字，因此形成了不同测量水平的测 量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性 的度量标准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后 评估(围手术期评估）、住院期间每日的评 估，出院前评估等。
说明 1、﹤25分－ －低风险，25 －44分为中度风 险，≧45分为高风险。 2、得分越高风险越大，评分﹤25分，落实分 级护理，对患者及家属进行安全防范措施 宣教； 3、≧25分﹤45分，给予醒目标识，采取措 施，每周评估，病情变化立即评估； ≧45 分，上报护理部，每2日评估，病情变化立 即评估。
活动能力
活动能力：躯体活动的能力 1 卧床不起：限制在床上 2 局限于轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承 受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很 短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走1次。
评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合
患者跌倒/坠床高危因素评估表
目的 1.防止病人在院内发生坠床。 2.降低由于坠床所引起的不良后果。 3.使病人与家属能识别院内引起坠床的因素和危害， 并能积极采取措施配合预防。
患者跌倒/坠床高危因素评估表
评估内容： 1、是否有跌倒史、坠床史、视觉障碍 2、是否超过一个医学诊断 3、辅助行走：卧床休息、是否需要助行器行走 4、是否输液治疗 5、是否使用特殊药物治疗（镇静药、麻醉药等） 6、步态：正常或卧床休息，有无双下肢乏力或功 能障碍 7、认知状态：是否正常、能量力而行或有认知障 碍
护理评估方法
1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触 等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基 本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病 人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评 估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通 过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需 要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。 正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。 例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内 容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治 疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很 自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这 样的交谈中收集到病人较为真实的资料。
Braden压疮评估记录表
说明：评分﹤12分上报护理部，每日评估，13-16 分每周评估，病情变化时立即评估。 压疮护理措施： A、变化体位（翻身） B、保护受压部位皮肤 C、加强营养 D、加强宣教与指导 E、使用压疮预防/治疗新材料 F、保持床单元平整、干燥 G、局部换药
感知能力
• 感知能力：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
肌力分级
0级：完全瘫痪，不能作任何自由运动 Ⅰ级：可见肌肉轻微收缩 Ⅱ级：肢体能在床上平行移动 Ⅲ级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面 Ⅳ级：肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级：肌力正常，运动自如
摩擦和剪切力
1 已存在：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大 力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩 擦。
2 有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。
目的
1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病 人压疮发生。 2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。 3.积极治疗压疮。 4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生 的危险因素, 并配合采取积极的预防和治疗 措施。
Braden压疮评估记录表
评估计分标准 评分内容 1分 1.感 知能 力 2分 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 4分 没有改变 很少潮湿 经常步行 ＞18 ／零风险 15-18 ／低危 13-14 ／中危 分值／危险程度
3 不存在：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉 力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良 好的位置。
发现压疮时要积极给予治疗和护理措 施、并记录压疮部位、面积、深度及基底 部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及采 取的措施，班班评估，并及时告知患者家 属，并签字确认，在24小时内填写《院外 带入/院内发生压疮报告单》报告单报告护 士长，请压疮管理小组会诊，上交护理部。
住院患者（入院/转入）评估表
评估 目的 评估 内容 1.一般资 料 2.护理体 检 3.疾病评 估 4.高危评 估（压疮、 脱管） 评估 标准
1.一般资料：既往史、 过敏史、民族、文化程 度、经济状况 2.护理体检：基础生命 体征、体位、皮肤、粘 膜、排尿方式、排便方 式、吞咽、牙齿、视力、 听力、引流管、静脉导 管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评 估：有危险因素的附表 评估 4.资料收集者：必须了 解患者
潮湿程度
潮湿程度：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于 潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发 现患者的皮肤是湿的。 2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。 床单每班至少换一次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单 即可。