危重患者护理风险评估单
危重患者风险评估
危重患者风险评估危重患者风险评估是一项重要的临床工作，旨在对危重患者的病情进行科学评估，以便及时采取相应的治疗和护理措施，降低患者的风险，提高治疗效果。
本文将详细介绍危重患者风险评估的标准格式，包括评估目的、评估内容、评估方法和评估结果的解读。
一、评估目的危重患者风险评估的目的是为了全面了解患者的病情和风险程度，及时发现和处理潜在的风险因素，以便提供个性化的治疗和护理方案，最大程度地减少患者的风险，提高治疗效果。
二、评估内容危重患者风险评估的内容主要包括以下几个方面：1. 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的监测和评估，以了解患者的生命体征是否稳定。
2. 病情评估：包括患者的病史、主诉、体征、实验室检查等方面的评估，以了解患者的病情严重程度和病因。
3. 伤害风险评估：包括患者的跌倒风险、压疮风险、导管相关感染风险等方面的评估，以了解患者是否存在伤害风险。
4. 药物风险评估：包括患者的用药情况、过敏史、药物副作用等方面的评估，以了解患者是否存在药物相关的风险。
5. 心理评估：包括患者的心理状态、焦虑程度、抑郁情况等方面的评估，以了解患者是否存在心理健康风险。
三、评估方法危重患者风险评估的方法多种多样，常用的方法包括：1. 问卷调查：通过给患者和家属填写问卷的方式，了解患者的病情、生活习惯、心理状态等信息，以便评估患者的风险程度。
2. 体格检查：通过对患者进行全面的体格检查，包括观察患者的面色、呼吸、皮肤、心肺听诊等方面，以便评估患者的生命体征和伤害风险。
3. 实验室检查：通过对患者进行血液、尿液、影像学等方面的检查，获取患者的相关指标，以便评估患者的病情和药物风险。
4. 护理记录：通过对患者的日常护理记录进行分析，了解患者的病情变化和护理措施的效果，以便评估患者的风险程度和护理需求。
四、评估结果解读危重患者风险评估的结果应该是一个综合的评估报告，其中包括患者的风险等级、具体的风险因素、相应的处理措施等信息。
危重患者病情变化风险评估和安全防范措施
★危重患者病情变化风险评估和安全防范措施一、风险评估1.中枢神经系统评估（1）患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。
（2）意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。
意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。
（3）发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。
2.呼吸系统评估（1）自主呼吸情况及呼吸形态。
无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。
脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。
如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。
（2）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。
有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。
应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。
(3)呼吸机运行情况。
(4)两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音，应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。
(5)血气分析情况。
(6)胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。
3.心血管系统评估(1)心电监护连接情况。
(2)心电血压监护结果评估并记录。
除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。
应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。
注意分辨休克的种类。
4.排泄系统评估(1)导尿管在位、固定、紧接于引流袋。
(2)液体平衡、特殊指标等情况。
(3)异常排尿观察、记录及处理。
(4)异常排便观察、记录及处理。
5.实验室检查重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。
危重患者风险评估单
危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：注：Array 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估;2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成;3、危重患者常规每日进行风险评估1次;4、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”;对存在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号;同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌;危重患者风险评估依据一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险,2分提示中度风险,3—4分提示高度分险,5分或以上提示超高度风险;二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险,8—12分为中度风险,>12分为高度风险;I类管道：此类管道如稍护理不当,即可直接危及患者生命,迅速造成患者死亡;如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等;II类管道：此类管道如护理不当,可危及患者生命,造成患者死亡;如各类造瘘管、三腔双囊管、T管、Y管等腹内引流管;III类管道：此类管道如护理不当,不会直接危及患者生命,造成患者死亡等严重结果;如尿管、伤口引流管、胃管等,特殊情况除外,如食道手术留置胃管;四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;。
危重病人风险评估表
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
(ICU)危重患者风险评估及防范措施表
危重患者风险评估及防范措施表床号：姓名：性别：年龄：科别：诊断：住院号：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷Glasgow评分__________
疼痛评分______分0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
压疮危险度评分______分，9分以下极易发生压疮，12分以下高度危险，13-14分中度危险，15-18分轻度危险。
采取预防措施：□使用气垫床□q2h 翻身□局部减压□换药□保持床单位清洁干燥□营养支持□清创□保持皮肤清洁干燥
跌倒坠床危险度评分______分，总分≥3分属高度危险，采取护理措施：□使用床栏□加强巡视□悬挂防跌倒标识□使用约束带□起床时有人搀扶□安全教育□其他肌力评估_____级
评估时间：年月日时分
病人/家属______________ 责任护士_____________ 护士长_____________
Glasgow昏迷评分：
肌力评分：
疼痛评分：
0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛跌倒坠床危险度评分：
压疮评分：
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
高危病人风险评估及护理安全
背。
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6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
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每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
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护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
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护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
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护理安全的自我保护
危重患者护理风险评估单
5. 呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊
6. 转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，备好急救仪器和设备，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备
7. 严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对
8. 特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整
危龄住院号
入院或转入日期年月日 诊断
日 期
内 容
对象
1.病危 2.病重
类型
1.病情变化 2.转运 3.外出检查
病
情
评
估
由普通病例转变成危重症病例：1. 否 2.是
生命体征
T℃
P次/min
R次/min
BP/mmHg
SaO2%
意识精神：1.清楚 2.嗜睡 3.朦胧 4.躁动 5.昏迷 6.烦躁 7.焦虑 8.恐惧
呼吸： 1.吸氧 2.呼吸困难 3.端坐呼吸 4.气管切开 5.气管插管
6.呼吸机辅助
循环： 1.脉律齐 2.脉不齐 3.心脏起搏器 4.其它
营养状况：1.良好 2.中等 3.肥胖 4.消瘦 5.恶病质
自主能力：1.正常 2.全瘫 3.截瘫 4.偏瘫 5.其它
自我照顾能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖
9. 快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害
10. 确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅
11. 切口敷料清洁无渗出，各种问题处理及时
12. 口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱
13. 其他：
责任护士签名
危重患者风险评估评分表
危重患者风险评估评分表
危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表(成人)
科别姓名年龄性别床号住院号诊断
评分评估日期
监测指标
0123
对声音对疼痛意识清楚无反应有反应有反应
体温35.1-36或?35或36.1-38——o(C)38.1-38.5?38.6
脉搏41-50或?40或51-100,130(次/分)101-110111-130
收缩压71-80101-19981-100?70(mmHg)或?200
评估总分
备注:
1.评估说明:
MEWS:0-4分有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施MEWS:5-9分病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时行专科ICU监护MEWS:,9分病情极危，有死亡危险，应严密监护，迅速采取抢救措施，进ICU监护2.评估要求: 病危、病重住院患者每班评，其他有病情变化随时评估。
117。
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重要的辅助检查： 1.无 2.有
风险因素评估
1. 管道脱落： 无 有
2. 坠床/跌倒： 无 有
3. 压疮： 无 有
防
范
措
施
1. 昏迷、瘫痪等病人防止烫伤并保持肢体功能位置
2. 卧位舒适，防止压疮，对制动或实施约束的患者做好安全防范措施，同时防跌倒/坠床
3. 意识障碍、鼻饲营养等病人存在误吸危险的患者床边备吸痰器
9. 快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害
10. 确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅
11. 切口敷料清洁无渗出，各种问题处理及时
12. 口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱
13.其他：
责任护士签名
危重患者护理风险评估单
危重患者风险评估护理计划单（修订）
科室床号姓名性别年龄住院号
入院或转入日期年月日诊断
日 期
内 容
对象
1.病危2.病重
类型
1.病情变化 2.转运 3.外出检查
病
情
评
估
由普通病例转变成危重症病例：1.否2.是
生命体征ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
T℃
P次/min
R次/min
BP/mmHg
SaO2%
意识精神：1.清楚2.嗜睡3.朦胧4.躁动 5.昏迷6.烦躁 7.焦虑8.恐惧
呼吸：1.吸氧2.呼吸困难3.端坐呼吸4.气管切开5.气管插管
6.呼吸机辅助
循环： 1.脉律齐 2.脉不齐 3.心脏起搏器 4.其它
营养状况：1.良好 2.中等 3.肥胖4.消瘦 5.恶病质
自主能力：1.正常 2.全瘫 3.截瘫 4.偏瘫 5.其它
自我照顾能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖
疼痛评分：
4. 及时正确处理监护仪器报警信息，定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压
5. 呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊
6. 转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，备好急救仪器和设备，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备
7. 严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对
8. 特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整