危重患者风险评估表[1]
危重患者风险评估及护理预防措施记表
□协助患者漱口，每日口腔护理2次
□肺部感染
□协助患者定时翻身、叩背，
护理 □泌尿系感染
□会阴清洁每日1次，导尿患者尿道口护理每日2次
并发 症
□深静脉血栓形成
□协助患者定期肢体被动活动，放置功能位置；鼓励患者床上自行翻身、活动肢 体，病情允许鼓励下床活动。
□压疮 评分： □见预防压疮护理措施落实记录单
□护理记录及时、准确、真实、客观、完整 □常规急救设备备用完好
其他
□常规急救药品备用齐全
□恐惧
□营造安静、舒适的住院环境
□愤怒
心理 因素
□焦躁
□悲伤
□从正面鼓励病人，正确面对疾病，树立治疗疾病的信心 □多与患者沟通，了解心理动态及情绪波动，做好心理护理 □合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情
其他
□口腔感染
□自伤
□告知留陪护，严格交接，密切巡视，必要时给予保护性约束
□误吸
□床头抬高30-45度，头偏向一侧，增加食物粘稠度。
□静脉炎
□加强无菌技术操作，定时更换注射部位，静脉留置针留置时间符合规范
其他
评估时间： 年月 日 责任护士：
沂源县人民医院危重患者风险评估及护理预防措施记录单
科室： 床号： 姓名：
性别： 年龄： 住院号：
诊断：
项目 风险评估
护理防范措施
□猝死
□按照护理级别及时巡视病房，落实各项护理治疗措施
□昏迷
□密切观察病情，发现异常，及时通知医师，及早救治
□出血
□根据患者病情，安排有一定资质、能力的护士负责患者
病措施记录单
□坠床 评分： □见预防跌倒护理措施记录单
□导管滑脱
□床头警示标示，妥善固定,翻身、搬动病人时注意导管位置必要时给予保护性 约束，加强巡视
终版-住院危重症患者非计划拔管风险评估表 (1)
无约 束6分
有约 束3分
பைடு நூலகம்
嗜睡状态昏睡状态或RASS评分+1~-2分GCS昏 无约 有约
迷评分9-14分
束2分 束0分
严重不适（CPOT＞7分/NRS＞7分）
4分
2. 舒适度
频感不适（CPOT 5-7分/NRS 4-6分）
3分
（疼痛）
偶感不适（CPOT 2-4分/NRS 2-3分）
2分
无不适（CPOT 0-1分/NRS 0-1分）
科别
评估项目
苏州明基医院
住院危重症患者非计划拔管风险评估表
床号
姓名
出生日期
年龄
性别
病历号
诊断
评估日期与结果
评估内容
分值
得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分
情绪稳定或平静或RASS评分≤3分
0分
1. 情绪、精神、 意识、约束
烦躁或紧张或焦虑愤怒（易激惹）或悲哀（拒 绝治疗）或恐惧痴呆精神疾病（狂躁、抑郁 等）意识模糊或谵妄RASS评分≥+2分
0分
胶布固定或贴膜固定或系带固定或其他
3分
3. 固定方式
（多根导管记录最高 贴膜+胶布固定或系带+胶布固定或其他
2分
分）
缝线固定/水囊固定/固定器固定或其他
1分
不理解不配合
3分
4. 健康宣教 （清醒患者或家属）
部分理解和配合
2分
完全理解并配合
0分
总评分
护士签名
说明： 1、适用人群：所有留置管道（但不包含留置针、吸氧管）的监护室患者均需评估，全身肌力≤2级，GCS昏迷评分3-8分，RASS≤-4分的患者除外。 2、首次评估频率：患者留置管路2小时内评估。 3、再评估频率：病情变化时、患者情绪变化时、合作程度改变时、管道数量/类型改变时。 4、评估分值：＜6分低危患者，每天评估1次；≥6分高危患者，每班评估1次。
危重患者风险评估单
危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：注：Array 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估;2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成;3、危重患者常规每日进行风险评估1次;4、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”;对存在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号;同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌;危重患者风险评估依据一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险,2分提示中度风险,3—4分提示高度分险,5分或以上提示超高度风险;二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险,8—12分为中度风险,>12分为高度风险;I类管道：此类管道如稍护理不当,即可直接危及患者生命,迅速造成患者死亡;如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等;II类管道：此类管道如护理不当,可危及患者生命,造成患者死亡;如各类造瘘管、三腔双囊管、T管、Y管等腹内引流管;III类管道：此类管道如护理不当,不会直接危及患者生命,造成患者死亡等严重结果;如尿管、伤口引流管、胃管等,特殊情况除外,如食道手术留置胃管;四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;。
危重患者评估
引言概述：危重患者评估是指对危重病人进行全面、细致的评估，以确定其病情严重程度和需求，从而为医疗团队提供准确的信息，制定适当的治疗计划。
危重患者评估是重症医学的基础和核心，对于提高急救效果、降低死亡率具有重要的意义。
正文内容：一、生命体征评估1.心率评估：评估患者的心率是否正常，并了解其变化趋势。
2.血压评估：评估患者的血压水平，可以判断是否存在循环系统问题。
3.呼吸评估：评估患者的呼吸频率和质量，观察是否存在呼吸困难等问题。
4.体温评估：评估患者的体温，可以了解其身体的炎症反应情况。
5.意识评估：评估患者的意识状态，观察是否存在神经系统问题。
二、病情分级评估1.根据急重症评分系统（SOFA、APACHEII等）进行评估，给出一个客观的评价结果。
2.考虑患者的年龄、病史、病情等因素，判断其危险程度。
3.结合其他辅助检查结果，如血气分析、心电图等，对患者进行综合评估。
三、系统功能评估1.心血管功能评估：评估患者的心电图、血流动力学、心脏杂音等，判断是否存在心脏疾病。
2.呼吸功能评估：评估患者的肺部听诊、血气分析等，判断是否存在呼吸系统问题。
3.肝肾功能评估：评估患者的肝功能指标、肾功能指标等，判断是否存在肝肾功能不全。
4.神经系统功能评估：评估患者的意识状态、瞳孔反应等，判断是否存在神经系统问题。
四、疼痛评估1.采用疼痛评估工具（如VAS评分法）进行评估，了解患者的疼痛程度。
2.根据患者对疼痛的描述和行为表现，判断疼痛的性质和原因。
3.根据疼痛评估结果，制定相应的镇痛方案。
五、并发症风险评估1.评估患者是否存在并发症的风险，如感染、血栓形成等。
2.考虑患者的基础疾病、治疗措施等因素，综合判断并发症的风险。
3.根据并发症风险评估结果，制定相应的预防措施。
总结：危重患者评估是提高急救效果、降低死亡率的关键步骤。
通过生命体征评估、病情分级评估、系统功能评估、疼痛评估和并发症风险评估，可以全面了解患者的病情和需求，为治疗方案的制定提供科学依据。
危重患者风险评估
危重患者风险评估一、背景介绍危重患者是指病情危（wei）险、生命体征不稳定的患者，需要及时干预和监护，以预防并发症和降低死亡率。
危重患者风险评估是指通过对危重患者进行系统评估，确定其病情的严重程度和风险等级，以便制定合理的治疗方案和监护措施，提高患者的生存率和康复率。
二、评估内容1. 生命体征评估：包括血压、心率、呼吸频率、体温等指标的测量和监测。
2. 病情评估：通过详细问询患者或者家属，了解患者的病史、症状、体征等信息，以及患者的疼痛程度、意识状态等。
3. 实验室检查：包括血液常规、生化指标、凝血功能、动脉血气分析等，以评估患者的血液、电解质、酸碱平衡等情况。
4. 影像学检查：如X线、CT、MRI等，用于评估患者的器官结构和功能，了解病变情况。
5. 评分系统应用：如APACHE II评分系统、SOFA评分系统等，通过对患者的生理指标、实验室检查结果等进行评分，评估患者的病情严重程度和预后情况。
三、评估方法1. 临床观察法：通过对患者的观察和问询，了解患者的病情和症状表现，如呼吸难点、心悸、意识含糊等。
2. 体格检查法：通过对患者的体格检查，包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等的检查，评估患者的病情和器官功能。
3. 评分系统应用法：根据患者的生理指标、实验室检查结果等，计算出相应的评分，以评估患者的病情和预后情况。
四、风险评估结果根据危重患者的评估结果，可以得出患者的风险等级，普通分为高风险、中风险和低风险三个等级。
高风险患者需要密切监护和积极治疗，中风险患者需要定期监测和适当干预，低风险患者需要常规监测和观察。
五、评估结果的应用根据危重患者的风险评估结果，医护人员可以制定相应的治疗方案和监护措施，包括药物治疗、呼吸支持、液体管理、疼痛控制等。
同时，还可以根据患者的风险等级，合理安排护理资源和医疗设备的使用，提高患者的抢救成功率和生存率。
六、评估的注意事项1. 评估应及时、准确，避免遗漏重要信息。
高危病人风险评估及护理安全
背。
2019年11月18日星期一
24
6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
2019年11月18日星期一
每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
2019年11月18日星期一
40
护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
2019年11月18日星期一
41
护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
2019年11月18日星期一
42
护理安全的自我保护
医院危重患者风险评估及防范措施表
□随时观察脑疝的先兆症状，及时配合抢救。
□做好病情监测，血压、尿量、意识等。
□常规抢救药品完好。
□未发生
□发 生
患者
安全
□1.跌倒
□2.烫伤
□3.冻伤
□4.坠床
□5.导管滑脱
□6.误吸
□7.自伤
□8.其他
□床头警示，宣教告知,行动有陪伴，勤巡视.
□床头警示，宣教告知,温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃,勤巡视。
□床头警示，宣教告知,使用冰枕、冰垫等，勤观察，勤巡视。
□床头警示，加床栏，必要时保护性约束，宣教告知,勤巡视。
□宣教告知,妥善固定导管，移动患者时注意导管位置，勤巡视。
□床头抬高，30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□加强看护，各班认真交接。
□未发生
□发 生
心理
因素
□1.恐惧
□2.愤怒
□3.焦躁
危重患者风险评估及防范措施表
科室：床号：姓名:性别：
年龄：住院号：诊断：
内容
项目
风险评估
防 范 措 施
效果评价
病 情
变化
□1.猝死
□2.窒息
□3.出血
□4.昏迷
□5.脑疝
□6.休克
□7.其他
□按照护理级别按时巡视患者，落实基础护理措施。
□及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时 。
□4.悲伤
□5.其他
□帮助患者适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□尽量满足患者需求，耐心解释，取得配合。
□了解其心理动态及情绪波动的原因。
□做好心理疏导，增进患者战胜疾病的信心。
危重患者风险评估及预防措施
危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。
2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。
3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。
4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。
5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。
6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。
7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。
8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。
9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。
10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。
2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。
3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。
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海晏县危重患者风险评估表
残阳渐逝，血红冲天。
半是夕阳余光，半是狰狞血雨。
是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。
“为什么？”
百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。
那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。
亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。
她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。
台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。
冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。
权利？利益？
她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇
的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？
冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！”
百里冰怒上心头。
手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！”
“噗！”
百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。
她突的单腿倒下。
是皇帝外公的声音。
百里冰痛苦的闭上眼睛。
果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。
血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。
“冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。
你可知欺我百里者，杀无赦。
”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。
百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。
天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。
冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。
他笑容未变，眼神却一沉。
第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，
难怪她会成为寒月帝国的传奇。
可惜，可惜了……
“大家小心，小心她的剑气，小心……”
百里冰冷笑，全身之气一瞬之间向四面八方激烈旋转，呼啸而众人而去，可是，她的眼睛却紧紧盯着台下那稳坐之人。
她用尽生命去爱的人竟要将她至于死地，竟灭杀她全族，既然如此，哪怕魂飞魄散，她也要拉他一起下地狱。
她百里冰从来就不是打落牙齿往肚子里吞的人。
有仇必报，有恩必还一直是她做人的原则，死有什么大不了，她又不是没死过，重要的是要拉着仇人一起死。
十年前身为特警的她在金三角的大毒枭身旁做卧底，后身份暴露，大毒枭欲将她除掉，她便拉着他一起与手榴弹同归于尽了，之后她便穿越到此，这十年，她已经是赚的了。
只是，她眼中闪过寒光，从前有多爱，如今就有多恨。
无形内心越聚越大，四周兵将已有被卷入其中者，武功低的，甚
至直接被撕成碎片。
“她拼命了，第一高手要拼命了……”
“保护冷王殿下，保护冷王殿下……”
“不要让她出剑，否则我们全部都要死在这里，快，大家一起围攻，杀了她……”
“杀啊……”
又一口鲜血狂喷而出，百里冰只觉浑身刺痛，生命的气息越来越弱。
毒，是毒。
今早冷逸辰为她亲倒的茶，原来是杯断魂茶。
百里冰一声长啸，听得人悲然魂绝，她瞎了眼，当真是瞎了这双眼，才会爱上这个男人。
随后人剑合一，内力爆向四方，所过之出，血色飞舞，散染一片。
人剑所过之处，全部被夷平，所有生命，全部被秒杀。
血如泉水喷色四方，侥幸活下来的人全部惊呆在当场。
屠杀，这是赤/裸裸的屠杀，以一人之力屠杀二十万大军，这是怎样变态的实力，就连冷逸辰都变得不淡定了。
她永远都能带给他惊喜，只是今天这惊喜，来得太不是时候。
就在所有人都不知所措，等待被屠杀的时候，百里冰只觉从心口处传来剧痛，随后暴体而亡。
她知道，毒已入心，无力回天，终含恨而终。
“死了？”
过了许久，才有人从她的突然暴体中回过神来。
“哈哈……死了，终于死了……”
“什么寒月第一高手，不过如此……”
“对啊，不过如此……”
冷逸辰冷眼看着这一切，只有他知道，百里冰今日因中了他的散功乱脉之毒，只发挥出了平日里的十分之一的功力，否则以她的实力，只怕……
此刻，冷逸辰的眼神格外的复杂。
为什么，为什么，为什么？冷逸辰，这是为什么？你告诉我，这一切都是为了什么……轮回中，这执念，久久不散……。