危重患者风险评估表
常用VTE风险评估表
常用VTE风险评估表
内科患者VTE风险评分一Padua评分
内科患者的VTE危险因素包括遗传性及获得性易栓症、感染、肿瘤、激素治疗、心力衰竭、呼吸衰竭等。
2010年，Barbar 等提出用于内科患者的VTE风险评估工具一Padua评分（中文版见表1）,总分20分，评分＞4分为VTE高危患者，评分＜4分为VTE低危患者.
外科患者VTE风险评分一Caprini评分
外科患者的VTE风险不仅包括了内科患者的所有风险，手术本身也是导致VTE的重要因素，且不同手术级别风险存在差异。
因此,针对外科患者的VTE风险评分更为复杂。
该评分于2005年由学者JosephA.Caprini提出（中文版见表2）,根据不同的风险具有1、2、3、5分项，每项评分可累加。
根据分值评估VTE风险为：低危（0分）、低危Q~2分）、中危（3~4分）、高危（＞5分）.
肿瘤化疗患者VTE风险评分——Khorana评分
肿瘤同样是VTE形成的高危因素，除了肿瘤局部压迫导致血流淤滞之外，肿瘤本身可分泌细胞因子，导致凝血系统的激活，不同的肿瘤VTE风睑存在差异。
Khorana评分（见表3）被用于肿瘤化疗患者VTE的风险评估。
Khorana评分总分7分；0分为低危;1~2分为中危；≥3分为高危。
项目危险评分（分）
胃癌或胰腺癌
肺、淋巴、妇科、肠胱或睾丸肿痛血小板计数学350X1071.
血红蛋白＜1∞S
白细胞计数＞11x1071
体质疑指数,35kg 2 1 1 1 1 1
结束。
危重患者风险评估表
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈,同情、关心病人,了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境,避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
大小便：正常□异常□
护理级别：特级□ 一级□
项目
内容
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完躁
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背,每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示，穿防滑鞋,行动有陪伴，用助行工具,勤巡视
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视.
评估护士签名： 评估时间：
注:1.此表可在患者入院时进行评估,住院患者发生病情变化改变护理级别时需进行评估。
2.此表初始评估后，每周评估一次或根据病情变化随时进行评估.
本溪满族自治县第二人民医院
危重患者风险评估单
科室：床号：姓名:性别:年龄:住院号：诊断:
危重患者各类评分
或以下的蛋白量（肉或者乳制品）， 或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 拒绝肉类，如果供给食物通常会吃 的肉和乳制品，两餐间偶尔进
很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者可摄入略低于理想量的流质或者 掉。或者管饲或TPN能达到绝大部 食。不需其他补充食物。
或者禁食和/或清流摄入或静脉输
管饲。
分的营养所需。
进行防跌倒知识 宣教
将用物放于患者
5
方便取用的位置
4 向患者讲解药物 不良反应及注意 事项
PART 07
分项
评
分
感知 机体对压力所引 起的不适感的反 应能力
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有 呻吟、 退缩或紧握）或 者绝大部份机体对疼痛的感
觉受限。
2. 非常受限
3．轻度受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻 对其讲话有反应，但不是所有时间
入大于5天
摩擦和剪切力
1．已成为问题
2．有潜在问题
3．无明显问题
移动是需要中到大量的帮助，不可
躯体移动乏力，或者需要一些帮 能独立在床上或椅子上移动，并且
能做到完全抬空而不碰到床单，在 助，在移动过程中，皮肤在一定程度 有足够的肌肉力量在移动时完全抬
床上或椅子上时经常滑落。需要大 上会碰到床单、椅子、约束带或其他 空躯体。在床上和椅子上总是保持
认知障碍＝15
•所有入院病人予以评分。 • 跌倒、坠床评分≥45分， 告知患者跌倒、坠床风险和 可能导致的后果，床尾警示 标识，每周至少评估一次； • 病人出现贫血或体位性低 血压、低血糖、使用利尿剂 等病情发生变化及特殊治疗 用药时，随时评分。
使用床拦及保护具 2
床旁挂标识牌
1
干预措施
3 向患者及其家属
脑卒中高危人群风险评估表
姓名:性别：年龄：职业：
脑卒中危险因素
评分
血压
□＞140/90或不知道
心房颤动
□心律不齐
吸烟
□吸烟
胆固醇(CHO)
□＞240 mg/dl或未知
糖尿病
□是
体育活动
□很少体育活动
体重
□明显超重
卒中家族史
□是
高危人群：危险因素≥3分
专家意见：请到医院相关门诊或病区，在专家指导下行相应检查和规范干预治疗。
3.专家意见框可多选。
医生签名：年月日
如何降低您的脑卒中风险
重视下列任何一个卒中症状
1、定期测量并控制您的血压
面部：微笑，是否出现一侧脸部口角歪斜
上肢：抬举双侧上肢，是否存在一侧上肢
下沉
说话：重复表达一个词组，是否存在言语
表达含糊或不清
时间：假如您有上述任何症状，请立即去
医院或拨打急救电话
2、检查您是否有心房颤动
□实验室检查□头、颈部血管影像学检查
□内科干预□健康教育及其他
中、低危人群：危险因素＜3分
专家意见：健康饮食、适当运动、避免肥胖、戒烟限酒、定期体检。
注注：1.请在脑卒中危险因素相应的评分框内打√，每个框为1分值；
2.胆固醇换算公式为：mg/dL×0.0258 = mmol/L. mmol/L×38.7 = mg/dL；
3、假如吸烟，请您戒掉它
4、检查您是否有高胆固醇血症
5、如有糖尿病请遵医生建议控制血糖
6、每日进行体育锻炼
7、低盐低脂饮食
高危病人风险评估及护理安全
背。
2019年11月18日星期一
24
6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
2019年11月18日星期一
每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
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护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
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护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
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护理安全的自我保护
入院病人风险评估表及住院病人危重病情评估表
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
入院病人风险评估表
科室床号住院号
危重病人的评分
Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分表
分项 感知 机体对压力 所引起的不适感 的反应能力 潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程度
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份 机体对疼痛的感觉受限。
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处 于潮湿状态，每当移动病人 或给病人翻身时就可发现病 人皮肤是湿的。 1. 卧床不起 限制在床上。
镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS)
Ramsay 评分
分值 1 2
状态 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
卧床患者 截瘫患者 评估发生 大小便失禁患者 压疮的高 大手术后患者 危人群 营养不良 危重病患者 意识不清患者
危机分度 •≤12分为高度危机； 评估压疮 •13~14分中度危机； 危险的程 •15~17分轻度危机； 度如何 •≥18分无危机； •注：评分≤18分， 建议采取预防措施。
危重患者风险评估
危重患者风险评估危重患者风险评估是医疗领域中一项重要的工作，旨在通过对患者的病情、生命体征、病史等进行全面评估，判断患者的病情稳定程度和风险等级，为医护人员提供科学依据，制定合理的治疗方案和护理计划，以提高患者的治疗效果和生存率。
以下是危重患者风险评估的标准格式文本：一、患者信息1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 病情描述：详细描述患者的主要症状、体征和疾病诊断等信息。
二、生命体征评估1. 体温：测量患者体温，记录体温数值和测量时间。
2. 呼吸：观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，记录呼吸次数和观察时间。
3. 心率：检测患者心率，记录心率数值和检测时间。
4. 血压：测量患者血压，包括收缩压和舒张压，记录血压数值和测量时间。
5. 血氧饱和度：使用血氧仪监测患者血氧饱和度，记录血氧饱和度数值和监测时间。
三、病情评估1. 意识状态：评估患者的意识清晰程度，如意识清醒、嗜睡、昏迷等。
2. 疼痛评估：使用疼痛评估工具，如VAS评分法，评估患者的疼痛程度。
3. 呼吸道通畅性评估：观察患者的呼吸道通畅性，包括咳嗽、痰液、气道梗阻等情况。
4. 循环系统评估：评估患者的心脏功能、血液循环情况，包括心音、心律、心音强度等。
5. 神经系统评估：评估患者的神经系统功能，包括瞳孔反应、肢体活动度等。
四、风险评估1. 危重指数评估：根据患者的生命体征、病情和疾病严重程度等因素，计算患者的危重指数，以评估患者的风险等级。
2. 休克风险评估：评估患者是否存在休克风险，包括判断患者的血压、心率、尿量等指标。
3. 呼吸衰竭风险评估：评估患者是否存在呼吸衰竭风险，包括判断患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸窘迫等指标。
4. 心律失常风险评估：评估患者是否存在心律失常风险，包括判断患者的心率、心律、心电图等指标。
5. 感染风险评估：评估患者是否存在感染风险，包括判断患者的体温、白细胞计数、病原体检测等指标。
五、评估结果和处理措施1. 根据患者的风险评估结果，判断患者的风险等级，如高风险、中风险、低风险等。
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床号：姓名：性别：年龄：科别：诊断：住院号：
内容
项目
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血□昏迷□脑疝源自□其他□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好
口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视
心理因素
□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□严格执行无菌操作，遵守操作规程。
□加强看护，各班认真交接。
□
评估时间：年月日时分责任护士：