儿童慢性肾脏病的诊断和治疗_易著文

作者单位:中南大学湘雅二医院小儿肾脏病研究室 , 湖南长沙 410011
E-mail:yizhuwen@
预治疗可有效地减少心脑血管并发症, 预防和延缓肾脏损害 进展 , 改善预后, 节约有限的医疗资源 。多数情况下, 则可对儿 童和青少年进行随机尿标本常规检查发现尿蛋白并监测 :尿 蛋白 (+)者 , 须做定量分析, 尿蛋白 (++)以上并连续 12周 者考虑为持续蛋白尿 , 须作进一步的检查。 1.2.2 评估 GFR 在亚洲国家, 不能早期及时地检测 CKD, 相 当一部分原因是由于未能有效正确地评价 GFR。 已知血肌酐 水平升高并非为肾功能不良的最佳标志, 处于疾病早期阶段 的患者对该项检测指标敏感性较差, 所以相当一部分患者来 就诊较晚, 致使病死率增加。 2002年 KDOQI[2] 制定的指南指 出, 无其它肾损伤的证据而有 GFR<60mL/(min· 1.73m2 )的 患儿 , 代表至少丧失正常肾功能的 50%, 此水平上发生合并症 的机会增多 。总体上 , 计算 GFR能对肾功能进行最好的评估 。 对于儿童和青少年个体 , 尤其需要明确正常 GFR水平可随年 龄、性别和体格而变化 , 并注意评价饮食及营养状况 。儿科通 常用 Schwartz公式估算肌酐清除率, 以此来反应 GFR。需注意 虽然血清肌酐很少受蛋白质代谢、饮食与饮水的影响, 用于判 断肾功能较可靠 , 但患肾脏疾病时 , 血肌酐升高缓慢 。当肾小 球率过率已降低 60%以上时 , 才开始上升, 故仅用于较明显的 肾功能不全的诊断。 新近研究表明 , CystatinC有望作为评估 GFR的较好指标而取代血肌酐 [ 3] 。 CystatinC是一种低分子 量(13ku)的碱性蛋白, 可通过肾小球自由滤过 , 被肾小管上皮 细胞重吸收及水解, 只有一小部分通过 尿液排泌。 CystatinC 产生的个体差异比血肌酐要小。 对肾功能检测具有较高的敏 感性与特异性, 能更好地反映肾小球滤过屏障通透性的早期 变化 , 特别适用于轻中度肾功能损害的患者 , 故也较适合儿童 与青少年肾功能的检测 。 但也有研究显示血 CystatinC的水 平可受激素应用的影响 [4] , 并与年龄、性别、体重 、身高 、吸烟及 血 C-反应蛋白水平有关, 即便校正肌酐后也是如此 。另外 , 血 CystatinC水平高时还可通过肾外途径排泌[ 3] , 故在应用时需 考虑这些因素。 1.2.3 影像学检查 在儿科 , 早期应用检查 CKD较广泛的技 术主要是超声波 、X线、螺旋 CT及磁共振 (MRI)。 这些检查技 术大大提高了 CKD原发病的检出率 。超声波这种无创检查技 术在小儿 CKD原发病的诊断中应用非常广泛, 囊括了大部分 肾脏病种 。对于先天性或遗传性疾病, 要特别强调早期诊断 , 开展新生儿常规肾脏超声 检查是提高早期 CKD发现率的简
高血糖或糖尿 病 :近 年来 , 全 球 2型 糖 尿病 流行 导 致 CKD患者数量 增加 。 糖 尿病 后期 因血 管病 变 可以 引起 各 个器官系统的病 理改 变 。 15岁 以下儿 童糖 尿 病发 病率 为 5.6/10万 , 其中约 5% 20%的糖 尿病 患儿可 以 引起 大部 分 肾脏结构的病变 [ 12] 。 虽然 2型糖 尿病 在我国 儿童 并不 多 见 , 但其随 着儿童肥胖症的增多而会有增加趋势 。
1 CKD的诊断 1.1 CKD的定义 1999年美国国家肾脏基金会 (NKF)透析 患者生存质量指导 (KDOQI)[1] 将 CKD定义为有下列情况之 一者:(1)肾脏损伤(有结构或功能异常)时间≥3个月 , 有以下 一项或多项表现, 而不论其肾小球滤过率 (GFR)是否下降:① 血或尿液组分异常 ;②影像学检查结果异常 ;③肾活检异常 。 (2)GFR<60mL/(min· 1.73m2), 时间 ≥3个月 , 而不论有无上 述肾损伤之所见。 GFR在 6090mL/(min· 1.73m2), 而临床无 肾损害表现者可能为正常 ;老龄 、婴儿、素食者或单侧肾、各种 原因导致的肾脏灌注下降等 , 据此一项诊断为 CKD根据不足。 1.2 CKD早期诊断的指标及意义 早期诊断的指标主要包 括尿蛋白的检测, GFR的评估及应用影像学检查等 , 对 CKD的 早期诊断、降低漏诊率具有重要意义。 1.2.1 尿蛋白的检测 检测尿蛋白是早期发现 CKD最方便 、 重要的检查手段。 尿蛋白的排泌与肾脏病的类型有关 。 尿白 蛋白的增加为糖尿病 、肾小球疾病及高血压等导致 CKD的敏 感指标 , 低分子量蛋白增多为某些肾小管疾病的敏感指标。 近 年来越来越重视对微量白蛋白尿(MAU)的检测, 其临床意义 已明确 , 可提高 CKD的检出率 。 KDOQI[ 1] 将 MAU定义如下 : 尿的白蛋白排泄率超过正常范围 , 但低于常规方法可检测到 的尿蛋白 水平 。 一般 是指 实 验室 检 测尿 白蛋 白 尿排 泄率 (AER)20200μg/min(30300mg/24h)或 尿 白 蛋 白 /肌 酐 比 率 (ACR)1025mg/mmol以下, 早期发现 MAU患者并及时进行干
中国实用儿科杂志 2007年 1月 第 22卷 第 1 期
· 65·
讲 座
文章编号:1005 -2224(2007)01 -0065 -04
儿童慢性肾脏病的诊断和治疗
易著文 ,关凤军
中图分类号 :R72 文献标志码:A
近年来 , 全球慢性肾脏病 (chronickidneydisease, CKD)的 发病率呈逐 年上升趋 势, 愈来愈受 到广泛的关 注。 一方面 , CKD病人患心血管病等的风险增加, 以至死亡率显著增加;另 一方面 , 巨额医疗费用及疾病本身带来的一系列问题使患者 及其家庭承受着经济及心理上的双重压力 。研究者们已经注 意到, 由于早期仅用简单 的几项指标 来检测 , 有相 当一部分 CKD存在漏诊 , 如果能够对 CKD尽早发现并进行干预 , 则患 者的总体死亡率明显降低。 因而儿童期 CKD的早期诊断和及 时治疗具有更重要的意义。
· 66·
中国实用儿科杂志 2007年 1月 第 22卷 第 1 期
便 、有效的方法。 另外 , 应用中要注意婴幼儿和儿童生理发育 不同阶段有各自不同的特点 。在肾功能不全代偿期, 肾脏声像 可无明显异常 , 而失代偿后可有肾脏缩小、轮廓欠清 、肾实质光 点增粗 、皮髓质分界不清等表现 , 需结合临床情况加以考虑 。 X线检查对肾盂积水 、膀胱输尿管反流、肾结石、结核 、多囊肾 、 肾发育不全和不良 、肾脏位置异常及 CKD时肾源性骨病的发 现非常有用 。螺旋 CT及磁共振 (MRI)则更适用于肾脏肿瘤 、 外伤、血管病变 、肾先天畸形等 。 1.3 CKD的分期 依据 2002年 NKF/KDOQI[ 2] 对儿童及青少 年 CKD进行的的分期标准, 见表 1。 小儿时期的 GFR与成人 不同, 依年龄 、性别 、体表 面 积而 异。 青 年 成人 正 常是 120130mL/(min· 1.732), 但婴儿早期远低于此(即使依表面积校 正后也低), 然后渐增到 2岁达此值, 故表中之分期仅用于 2岁 以上患者。
原发病持续损伤的严重程 度 :主要包括高尿蛋白水平 、 高血压 、脂质紊乱 、高凝状态等 。 ①尿蛋 白不仅是肾小球滤 过屏障受损的重要 标志 , 而且尿 蛋白本 身会造 成肾脏持 续
进展 。 有研究报告 [ 6] , 尿蛋白 <1.9g/d和 >3.9g/d的两 组 患者 , 其肾 小球滤过率 (GFR)前组下降不明显 , 而后组每年 下降 10ml/(min· 1.73m2 );3年后 肾衰竭 发生率 两组分 别 为 <5%和 >30%。 ②现已公认 , 高血压是加速肾脏病慢 性 进展的最重要危 险因子 。 慢性 肾脏病 时 GFR下降 程度 与 血压特 别 是 收 缩 压 密 切 相 关 。 20 世 纪 90 年 代 末 美 国 MDRD[ 7] (modificationofdietinrenaldisease)研究发现 严格 控制血压 (125/75mmHg以下 )组患 者起 始 4个 月 内 GFR 下降速度较不严格控制血压组慢 。 ③脂质紊乱在许多肾 脏 疾病的慢性病理进程 中也是 一个重要 和独立 的影响 因素 , 已由体外实验和大量 的动物 实验证 实 。 研究表 明 , 高脂 血 症通过刺激系膜细胞 增生 、改变肾 小球血 流动力学 等促 进 慢性进行性肾损伤 。 ④高凝状态是肾病患儿最为普遍的 继 发性改变 , 易形成肾静脉血 栓 , 导致肾脏 缺血损 伤 、血流 动 力学改变 。 如果高凝状 态未被 及时诊断 和治疗 , 必 然会 形 成血栓栓塞并发症 , 使原有的肾脏病变逐渐加重和进展 。
表 1 依不同肾功能状态的 CKD分期
分 GFR[ mL/ 期 (min· 1.73m2)]
描述
行动计划
1 ≥ 90 肾功能正常或下降 治疗原发病和疾病状态
2 6089 肾功能轻度下降 同上 , 延缓进展及危险
3 3059 中度下降
同上 , 评估和治疗合并症
4 1529 严重下降
同上 , 准备肾替代治疗
体重指数 :肥胖 儿童为儿童人群中的特殊群体 , 对于 他 们来说评价慢性肾脏病的风险因素尤为重要 。 美国健康 统 计中心 [ 11] 通过计算 6154名儿童 的体重 指数 (BMI)Z评 分 发现 , 6 124名 (99.5%)儿童 BMI显 著增 加 , Z评分 在两 个 8.5年的研究期间从平均 0.20增加 到 0.32, 可 最终诊断 为 肾脏疾病 , 认为可以用来预 测儿童 病人中 多种肾脏 疾病 的 患肾替代治疗
2 儿童期 CKD发生发展 的临床风险因素 减少儿童时期疾 病的临床危险因素为提高生命质量的
重要部分 。 对于 CKD始于儿童期且有风险因 素 , 尤其 是有 家族史者更应该引起 儿科医生的重视 。 2.1 CKD发病的风险因子 [ 5] ①家 族中有多 囊肾或 其他 遗传性肾脏病史 ;②低出生体重儿 ;③有 围生期低血氧或其 他对肾急性伤害发生急性肾竭 者 ;④肾发育异常 , 肾发育不 全 ;⑤泌尿外科病 , 尤 其是梗 阻性泌 尿系等病 ;⑥反流伴 反 复泌尿道感染 、肾有结瘢 ;⑦有急性 肾炎或肾 病综 合征史 ; ⑧有溶血 尿毒 综 合 征史 ;⑨有 过敏 性 紫 癜 史 ;⑩糖 尿病 ; (11)系统性红斑狼疮 ;(12)既往 有高血 压 , 新生 儿期有 肾 动脉或肾静脉栓史 。 2.2 促 CKD进展的风险因子 2.2.1 肾脏原发 病的影响 因素 发 病年龄 :研究证 实 [ 5] , 终末期肾病患者中 , 有先天肾单位 结构异常 和 (或 )肾 单位 数量减少者有较快 的进展 。 代谢负 荷随年龄 增长 而增加 , 肾脏病变持续进展的 危险也随之增加 。 Morita等 [ 6] 等 通过 对 20年间各种原因的 CKD进行前瞻队列研 究 , 以 log等级 检验单变量分 析 , COX回归 多变 量分 析 , 发现 年龄 增长 为 CKD进展至终末期肾 (ESRD)的风险因素 。