手部肌腱损伤及修复

肌腱内源性愈合
Arm（1963）、 Golberman（1963）、Dehm （1971）等研究证实肌腱本身有 修复能力，通过肌腱细胞的增殖 完成。愈合过程由滑液直接营养 腱细胞。
Lundborg、Matthews等将兔一 段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放 入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的 条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞 增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。
第二周为结缔组织增生期
腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。 自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结 缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱 断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实
第三周肌腱胶原纤维形成期
红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端 间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连 接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互 相分离，便于肌腱滑动
会影响肌腱愈合？
三、化学物质的屏障
目的：阻止粘连形成 促进肌腱愈合
常用药物
二甲基硅油 、几丁聚糖、玻 璃酸钠、胶原酶、透明质酸钠 、5 氟尿嘧啶（5-FU） 、90%的聚乙 烯醇（PVA-H） 、抗粘连凝胶 ADCON-T/N 。
问题
★目前尚未能推广应用 ★药物作用的可靠性 ★寻找新的有效药物
Lundborg研究证实肌腱愈合过 程中，内、外源性愈合同时存在。 无创技术、非绞窄性缝合、保留或 重建腱鞘及早期活动的情况下，以 内源性愈合为主。反之，则以外源 性愈合为主。
Lundborg、Matthews等将兔一 段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放 入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的 条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞 增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。
手部肌腱损伤及修复
主要内容
应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制
肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复
主要内容
应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制
肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复
肌腱应用解剖
是什么? 有多少?
Ⅲ Ⅳ Ⅴ区伸肌腱损伤修复
原则：一期缝接
谢谢
谢谢！
第四周为吸收期
肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之 间联系松弛，便于滑动
主要内容
应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制
肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复
肌腱粘连的形成
Bunnell(1918)
肌腱愈合的过程就是 粘连形成的过程。
李葆华等，完整的壁层滑膜与愈合的肌 腱及其周围组织之间粘连仍不可避免
克氏针
新鲜损伤修复术--3
撕脱骨片切开复位内固定伸肌腱修复
钢丝
锤状指修复术
◆DIP无损、炎-------肌腱重叠缝合术 侧腱束移位术
◆DIP有损、炎、岁大---DIP融合
肌腱重叠缝合术
侧腱束移位术
Ⅱ区伸肌腱损伤修复
新鲜----直接缝合 旧(钮扣畸形)---多方法
钮扣畸形矫正术
中央腱束翻转 侧腱束交叉缝合 MATEA法 LITTER-EATON 游离肌腱移植
分类
根据肌肉部位：手内肌肌腱
手外肌肌腱
根据肌腱止点部位：腕部 拇指 手指 根据功能： 屈 伸
伸肌腱---拇指
伸肌腱---手指
伸肌腱---腕部
屈肌腱---腕部
屈肌腱---拇、手指
屈肌腱---拇、手指
肌腱应用解剖---小结
腕部 拇指 食指
中指 环指 小指 合计
屈 伸 合计
3
3
6
1
3
4
2
2
六、手术技术
目的：减少手术创伤 减轻肌腱粘连
手术操作仍是减轻
肌腱粘连的重要因素
主要内容
应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制
肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复
指屈肌腱损伤的修复
屈指肌腱分区 各区屈指肌腱损伤的修复
屈肌腱分区
屈肌腱分区
Ⅰ区屈肌腱损伤修复
预防肌腱粘连的基本原则
促进肌腱的内源性愈合 抑尚未根本解决
一、保留或重建腱鞘的完整性
目的：维持鞘内肌腱的滑液环境
问题
★ 严重的肌腱损伤，则根本无法保留 和修复腱鞘
★ 筋膜修复或合成膜修复也会粘连
★ 完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平 整的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损 伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织 细胞参与，粘连不可避免
4
2
1
3
2
1
3
2
2
4
12
12 24
主要内容
应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制
肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复
一期修复的特定指征是受伤时间短的
整洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好 者，目前已经不再坚持6—8小时是一期修复 的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍 可获得良好效果，只要断腱能直接吻合，任 何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后 早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连的 有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗 效
肌腱移植技术
●自体肌腱移植术
→不带血供(掌长、趾长、跖、阔筋 膜、指浅屈)
→带血供
●同种异体肌腱移植术 ●人工肌腱移植术 ●废弃肌腱移植术
掌长肌腱切取术
趾长伸肌腱切取术
跖肌腱切取术
人工肌腱移植术----Ⅰ期
人工肌腱移植术----Ⅱ期
主要内容
应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制
指伸肌腱分区 各区伸指肌腱损伤的修复
指伸肌腱分区
Ⅰ区伸肌腱损伤修复
新鲜损伤修复术 陈旧性损伤(锤状指)修复术
新鲜损伤修复术--1
外固定
闭合性的止点附近的撕 脱，通常采用指夹板固 定 6-8 周 ， 夜 间 伸 直 固 定1周
新鲜损伤修复术--2
直接缝合
新鲜损伤修复术--3
撕脱骨片切开复位内周定伸肌腱修复
肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复
肌腱的营养
血液供应 滑液扩散 淋巴循环
肌腱的血供
肌腱的血供
肌腱愈合与肌腱粘连
外源性愈合 血液供应 肌腱粘连 内源性愈合 滑液扩散 无肌腱粘连
肌腱外源性愈合
Back (1953)、Potenza (1962)：肌腱本身无自主愈合能力， 肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑 膜、腱鞘和腱周组织毛细血管增生， 长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎 性细胞的参与完成。
Lundborg研究证实肌腱愈合过 程中，内、外源性愈合同时存在。 无创技术、非绞窄性缝合、保留或 重建腱鞘及早期活动的情况下，以 内源性愈合为主。反之，则以外源 性愈合为主。
肌腱愈合的组织学变化
肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：
第一周为纤维架形成期
腱断端约1.0～１.5cm红肿梭形、周围结缔 组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由 腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内 膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时 支架，腱细胞至4~5天后开始生长。
李葆华等，腱鞘的脏层和壁
层滑膜是细胞增生最早和最活跃 的部位，也是屈肌腱愈合过程中 修复细胞的主要来源。同时存在 腱细胞内源性愈合的活性，但比 滑膜细胞要晚。
损伤肌腱的修复必然产生粘连 肌腱粘连必然影响肌腱滑动
肌腱粘连的预防
预防肌腱粘连是提高肌腱 修复效果的关键，是手外 科医师的面临的重要问题
Ⅳ区屈肌腱损伤修复
修复原则： ◆切除浅腱远、近各一段 ◆修指深、拇长、正中神经 ◆畅开腕横韧带
Ⅴ区屈肌腱损伤修复
修复原则： 均应早期修复
术后制动与活动
主要内容
应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制
肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复
指伸肌腱损伤的修复
肌腱缝合技术
● 肌腱端端缝合法 Bunnell Kessler
● 肌腱编织缝合法 ● 骨肌腱缝合法
常用缝合材料
Kessler缝合法
Bunnell缝合法
编织缝合法
骨肌腱缝合法
缝合时的无创技术
主要内容
• 应用解剖 • 肌腱缝合技术 • 肌腱移植技术 • 肌腱愈合机制
• 肌腱粘连形成及预防 • 指屈肌腱损伤的修复 • 指伸肌腱损伤的修复
二、生物或非生物材料物理屏障
目的：阻止腱外新生血管和肉芽组 织长入 要求：既要避免肌腱粘连，又要不 影响肌腱的愈合
材料：人胎羊膜、生物膜、自体静
脉、几丁质薄膜、聚已内酯（PCL） /聚乳酯 （ PLA ）薄膜、脂肪瓣、 金箔等
问题 ★ 目前还不成熟，尚未能推广应用
★ 生物、非生物材料物理屏障是否
修复原则： 远端＜1cm ---- 止点前移 远端＞1cm ---- 端端吻合
Ⅱ区屈肌腱损伤修复
修复原则： 单浅腱断----可不修 单深腱断----修 深、浅均断--同时修 部分断裂—横断面<60%
--评估扳机指风险 风险过大，修整断裂部分
滑车修复
Ⅲ区屈肌腱损伤修复
修复原则： 单浅腱断---------不修 深、浅均断-----修深切浅
四、生长因子预防肌腱粘连
目的 加速和调节伤口愈合过程
问题
尚处于研究的初步阶段 目前限于实验研究
五、术后早期有控制的功能锻炼
目的 减少肌腱粘连形成
屈肌腱修复后早期被动活动装置
单纯手指屈曲时，肌腱在鞘内的滑动不充 分，腕和手指的协同运动可增加肌腱的滑 动范围
问题
断端间间隙形成 肌腱断裂的危险