科室台账目录(整理).pptx
申报材料
12，近三年论文发表情况 第三册 临床路径急危重单病种管理
目
录
1，实施方案、工作小组（院部及本科室）
2，本专业临床路径管理、单病种病例登记
3，已经开展的临床路径、单病种病例登记
4，实施临床路径定期评估、分析 第四册 抗菌药物临床应用管理
目
录
1
学海无 涯
1，抗菌药物临床应用管理领导小组
2，抗菌药物分级使用制度
学 海 无涯
第一册 科室基本概况
目
录
1，科室介绍
2，科室专业人员一览表（附：科室人员资质复印件）
3，科室目前开展的诊疗项目
4，科室工作计划（三年）
5，科室工作总结（三年）
6，科主任及护士长的任命文件
7，医院各类规章制度
8，科室设备一览表
9，科室排班表（三年）
10，科主任工作手册 11，学科建设、创建市、区重点学科情况
2，医院管理组织
3，科室网络小组成员
4，定期活动记录
第八册 疑难危重死亡病例讨论
目
录
1，疑难病例会诊、讨论记录
2，急危重病例（会诊、抢救）记录
3，死亡病例讨论记录
第九册 科室业务学习、继续教育
目
录
1，医院学习计划
2，继续教育规定（科教科）
3，科室年度业务学习计划
4，学习记录
5，外出业务学习计划
3
学海无涯
6，科内每季度一次投诉管理分析
7，不良事件登记记录
8，每季度一次不良事件分析、改进措施评估
第六册 危急值管理
目录Biblioteka 1，危急值管理制度2
学海无 涯
2，危急值管理报告流程 3，危急值报告范围 4，本科室危急值报告登记 5，常见危急值学习讲座 PPT（附学习人员签名、照片）
第七册 医院感染管理
目
录
1，医院规定
6，外出业务学习记录
7，进修计划
8，进修记录
9，科室承担市级（区级）继续教育项目登记
第十册 医疗质量安全管理及持续改进
目
录
1，医院管理委员会文件
2，医疗质量安全管理工作计划（医务科）
3，各类规定（如身份识别、围手术期规定等）
4，本科室质量管理小组
5，工作计划
6，科室质控标准
7，每月医疗质量、医疗安全自查情况记录（三年）
8，每月医务科质量检查意见反馈以及持续改进措施（三年 ）
9，月度质量控制相关数据分析（三年）
10，年度质量控制相关数据分析（三年）
11，常见病多发病疾病诊疗规范
12，常见病多发病疾病诊疗操作指南
13，质控操作手册
14，近三年病种统计（前十名）
4
3，本院抗菌药物分级管理目录（处方权限）
4，抗菌药物临床应用管理制度
5，科室抗菌药物临床应用管理小组名单
6，处方权限,
7，实施目标
8，每月科室抗菌药物实际使用状况
9，每季度自查小结 第五册 不良事件、投诉管理
目
录
1，医院投诉管理办法
2，医疗不良事件报告制度 3，医院投诉协调机制 4，流程
5，投诉登记表
科室盒子目录及台账目录
临床科室盒子目录1、医院规章制度及医保制度管理核心制度管理及落实，医保政策及管理2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）毒麻精药品管理记录（2）危急值报告登记（3）科室质量与安全管理小组工作记录（4）全院性会诊记录本（5）死亡病例讨论记录（6）疑难、危重病例讨论记录（7）医院感染管理记录本（8）抗菌药物管理5、护理质量管理（护理部负责）6、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录7、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录8、单病种和临床路径管理（1）单病种质量控制记录（2）临床路径管理记录9、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录10、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录11、医疗服务管理（1）出院病人随访登记本（2）医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本12、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录13、传染病及院内感染管理辅诊科室盒子目录1、医院规章制度核心制度管理及落实2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）危急值报告登记（2）科室质量与安全管理小组工作记录（3）全院性会诊记录本（4）疑难、危重病例讨论记录（5）医院感染管理记录本5、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录6、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录7、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录8、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录9、医疗服务管理（1）医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本（2）医疗器械不良事件管理（3）科室各专业专项管理10、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录临床科室台账1、临床科主任手册⑴前记⑵医务人员医德规范⑶科室管理组织及负责人名册⑷科室人员花名册⑸今年科室工作计划⑹周工作记录⑺外出会议登记⑻科室人才培养计划⑼科研管理⑽住院医师规范化培训管理⑾进修管理⑿研究生培养登记表⒀开展新技术新业务登记⒁外出进修登记⒂举行各种活动登记⒃全年科室工作总结2、科室质量与安全管理小组工作记录本⑴科室质量与安全管理小组成员组成⑵科室医疗质量与安全管理小组职责⑶科室医疗质量与安全管理制度⑷科室疾病诊疗指南和临床操作规范⑸科室质量与安全小组管理工作计划⑹手术分级名单⑺有创操作授权名单⑻科室重点病种⑼特殊病例（手术）登记⑽每月一记⑾科室质量与安全管理小组专题活动记录⑿非预期重返重症监护室病例登记表⒀住院超过30天病例登记表⒁非计划再次手术上报表⒂科室核心制度考核及持续性改进⒃科室病历质量检查及持续性改进3、单病种质量控制管理记录本⑴科室单病种质量控制方案⑵科室单病种质量管理小组成员⑶科室单病种质量管理小组职责⑷科室单病种质量管理标准住院流程⑸单病种质量管理培训记录⑹科室单病种质量管理季度总结⑺单病种质量管理住院情况月报表⑻科室单病种质量管理综合指标月报表4、临床路径管理记录本⑴科室临床路径管理方案⑵科室临床路径小组成员⑶科室临床路径小组职责⑷科室临床路径标准住院流程⑸临床路径质量管理培训记录⑹科室临床路径质量管理季度总结⑺临床路径质量管理住院情况月报表⑻科室临床路径质量管理综合指标月报表⑼临床路径变异记录5、疑难危重病例讨论记录本6、死亡病例讨论记录本7、全院性会诊记录本⑴院内会诊制度⑵全院性会诊记录登记表8、业务学习与培训记录本9、毒麻精管理记录本⑴科室毒麻精药品管理小组成员组成⑵麻醉药品、第一类精神药品管理制度⑶精神药品管理制度⑷医疗用毒性药品管理制度⑸毒麻精药品管理流程⑹毒麻精药品管理登记本⑺毒麻精药品管理情况评估表10、医院感染管理记录本⑴科室医院感染管理小组成员⑵医院感染管理小组职责⑶医院感染管理监控医师职责⑷医院感染管理监控护士职责⑸医务人员在医院感染管理中的职责⑹科室感染管理年度工作计划⑺病区感染管理例会记录⑴⑵⑻科室医院感染管理小组会议记录⑼科室医院感染管理培训记录⑽月院感办检查反馈记录⑾月医院感染管理小组自查记录⑿医院感染病例登记表⒀抗生素使用登记表⒁职业暴露登记表⒂医院感染信息年汇总表⒃多重耐药菌感染病例登记表⒄科室感染管理年度工作总结11、危急值报告登记本⑴检验（查）科室危急值报告登记本⑵临床科室危急值报告登记本12、出院病人随访登记本⑴出院病人随访制度⑵出院病人随访登记表13、医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本⑴医疗（安全）不良事件报告制度与流程⑵医疗投诉处理程序⑶医疗投诉、纠纷登记表⑷医疗不良事件报告表。
科室台账
2、单病种质量控制记录
3、临床路径管理记录
十一、危急值管理记录本（周）
1、医院下发训记录
3、科室常见的“危急值”危急值表。
4、科室“危急值”登记本
十二、会议记录本
1、中层会议录（薛）
2、科务会议录（王）
3、科周会记录（王）
十三、同城互认登记本（）
2、手术分级目录
3、手术及有创操作授权名单
4、新技术、新项目申报
八、药品管理记录（王）
1、精神及高危药品管理
2、抗菌药物管理
九、医疗不良事件，纠纷，投诉登记记录本（刘）
1、医疗(安全)不良事件报告制度与流程
2、医疗投诉处理程序
3、医疗投诉、纠纷登记表
4、医疗不良事件报告表
5、纠纷评析
十、单病种治疗控制和临床路径管理记录档案（周）
十四、双向转诊记录本（）
十五、传染病登记本（王）
十六、出入院登记本（王）
介入科台账目录
一、科室管理（薛）
1、科室概况
2、科室人员结构一览表
3、科室工作计划
4、科室工作总结
5、医院及科室各项管理制度
二、科室质量与安全管理小组工作记录本（刘）
1、科室质量与安全管理小组成员组成
2、科室医疗质量与安全管理小组职责
3、科室医疗质量与安全管理方案及相关制度
4、科室质量与安全小组管理工作计划
5、质控小组的工作会议记录，检查与平均记录
6、职能部门的监管记录
三、疑难危重病例讨论记录本（王）
四、死亡病例讨论记录本（王）
五、会诊记录本
1、院内外会诊制度
2、本科医师外出会诊登记表
3、院内外专家来科会诊登记表
台账明细(医务科)
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科）1-1 质量与安全管理组织4.1.1.14.1.2.14.1.2.24.1.3.1一、相关资料、文件1.医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
5.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。
14.2013年医疗质量考核工作计划。
15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）2-1︑2-2医疗质量管理4.2.1.14.2.1.24.2.5.2一、相关资料、文件1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。
2.2011年半年医疗质量检查。
3.2012年半年医疗质量检查。
4.2012年年终医疗质量检查。
5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。
6.医疗质量管理与持续改进记录表。
7.医疗质量自查报告及整改措施。
3-1 三基三严培训（责任部门：医务科）3-1 三基三严培训4.2.3.1一、相关资料、文件1.2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划；2.2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）；3.本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附安排表多个（体现出分层次）。
科室档案目录清单ppt (1)
(4) 医疗质量与安全管理小组工作职责
1.落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；
四、医疗质量安全管理档案
2.明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工 作计划； 3.对本科室的医疗质量实时监控、全面负责、促使科室持续质量改进， 保障医疗质量和安全； 4.监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况 5.根据科室学科特点对本科室的特有的工作进行质量检查、评价 6.科室每月召开科室质量与安全管理会议： 1）对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进 行整改落实；有落实记录。 2）对前一个月的各项指标监测结果进行分析总
科室档案目录清单
2018.3.19
一、科室档案管理
(1) 科室简介
1.科室成立时间 2.科室床位 3.科室人员概况
4.科室收治的主要病种
7.获得荣誉
5.科室开展的新技术项目
8.其他
6.科研论文著作
(2) 科室组织架构图
1.医师按业务组加职称
2.护理按职称加职务
一、科室档案管理
(3) 科室医务人员信息一览表
四、医疗质量安全管理档案
(5) 医疗质量与安全管理小组工作计划
各科室依据小组工作职责及科室特点制定，每月质控重点要明确和落实
(6) 医疗质量与安全管理小组月份活动记录
(一) 根据以下内容进行讨论、总结、分析，制定整改措施
1.对上月存在问题进行效果评价
2.月质量控制指标监测结果 3.职能部门在对本科室质控检查中发现的问题 4.科室自查发现的问题（与科室质量与安全年度计划相符）
2.病案质量类如甲级病案率≥95%、出院病案归档率、病案首页合格率。
四、医疗质量安全管理档案
等级医院评审科室台账目录(2012版)
资料台账封皮格式样表
台账侧面名称
患者安全（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 患者安全（六） 临床“危急值”报告制度 患者安全（九） 妥善处理医疗安全（不良）事件 患者安全（十） 患者参与医疗安全 医疗质量安全管理与持续改进（一） 医疗质量管理组织 医疗质量安全管理与持续改进（二） 医疗质量管理与持续改进 医疗质量安全管理与持续改进（三） 医疗技术管理 医疗质量安全管理与持续改进（五） 住院诊疗管理与持续改进 医疗质量安全管理与持续改进（六） 手术治疗管理与持续改进 医疗质量安全管理与持续改进（十八） 输血管理与持续改进 医疗质量安全管理与持续改进（十九） 医院感染管理与持续改进 医疗质量安全管理与持续改进（二十三） 病历管理与持续改进 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
数量
1 1
二级医院评审科室台账目录详细
二级医院评审科室台账目录详细二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图,科室质量管理小组、科室安全管理小组,3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表,4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责:科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任,副主任,医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责 9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准,科室,5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序,医院、科室,20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度,医院、科室,30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案 32、异常医疗信息请示报告制度 33、医疗安全不良事件报告制度 34、医院投诉处理工作制度 35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则 43、急危重患者抢救报告制度 44、危重患者管理制度,医院、科室,45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患者死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度 63、门诊疑难病例讨论制度 64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告 68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度 71、抗菌药物合理应用管理制度 72、抗菌药物临床应用实施细则 73、糖皮质激素临床应用细则 74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1,目录2,医院下发的相关文件3,执业医师档案登记表4,执业护士档案登记表5,医护人员资格证与执业证复印件6,特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证, 11、院内文件及其他文件管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件:如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、【用抽杆夹装在一起～成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}便于查阅～这些文件需要长期保存的】其他行政文件 {如关于**任职的通知等文件}【用抽杆夹装在一起装】 3,如各种抢救、防护、停电等处置预案,根据各科室部门制定, 如:科室所独有的档案。
三级医院创建科室准备台帐目录(重新整理08-15)
一、科室管理1、科室介绍2、院、科两级目标责任书及考核结果3、科室管理资料3.1科室年度工作计划、总结。
3.2 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表3.3 医务人员档案（资格证、执业证复印件）3.4 科务会记录本3.5 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）3.6 科室获得的荣誉和奖励3.7 科室排班本4、科室设备档案管理，维护、保养、使用记录二、法律法规及制度流程1、卫生法律法规2、医院规章制度（见《医院管理资料汇编》）3、应知应会手册、意外应急预案4、科室各级人员岗位职责、工作制度5、有关疾病的临床技术操作规范和临床诊疗指南6、临床工作流程和操作流程三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径记录，并有体现PDCA的资料3.1.目录：病种3.2.文件：临床路径文件、临床路径准入标准3.3.临床路径小组、成员及分工、职责3.4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序3.5.退出原因分析记录3.6.临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用）3.7.临床路径患者的入组率和入组完成率3.8.临床路径检测指标汇总表3.9.科室的持续改进记录。
4、手术治疗管理与持续改进5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、临床病例讨论记录12.1.危重病例抢救记录本12.2.疑难病例讨论记录本12.3.会诊记录本12.4.死亡病例记录本12.5.术前讨论记录本13、开展新技术新项目相关材料14、医疗技术准入管理四、合理用药1、抗菌药物合理使用管理规定2、抗菌药物分级管理制度3、围手术期抗菌药物管理规定4、医院基本药物目录5、合理用药（抗菌药物、激素类药物、化疗药物等药物）检查情况记录6、激素类药物使用管理7、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范8、科室排序前十位药物使用情况分析9、药物不良反应登记本（药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料）五、医院文件2011－2013年医院文件六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案）4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、医院感染病例统计6、多重耐药菌感染病例统计7、医院感染防控工作自查报告8、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、科室培训及科研教学1、科室培训计划2、科室培训资料2.1各类规章制度培训2.2诊疗指南、操作规范及专科知识培训2.3合理用药、输血培训2.4院感知识培训2.5应急预案培训2.6医疗安全防范、法律法规培训3、科室人员科研情况一览3.1 科研规划、计划、实施方案等相关材料3.2 近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果3.3 科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料4、临床教学4.1 师资建设有专（兼）职教师。
科室台帐目录
**人民医院临床、医技科室管理台帐目录一、科室行政管理工作1、科室概况2、科室人员一览表（见电子台帐）3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚（办公室）、科室自行考核记录〉7、科室排班表8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）10、卫生法律法规汇编（医务科提供）11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）12、核心制度及新增法规（办公室、医务科提供）13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）二、科室质量管理工作（附模板）1、科室质量管理小组名单2、科室质量管理小组活动记录，原则上每月一次，一年不少于6次3、科室质量管理小组（QC小组）持续改进活动及记录要求4、工作质量和工作效率统计表5、医疗核心制度检查汇总表6、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）7、科室针对反馈的整改案例8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表9、临床路径实施登记表10、抗生素使用权限管理11、手术分级管理12、院内感染管理三、科室业务管理工作1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本2、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）3、科室核心制度学习计划、学习记录4、临床路径实施病种、方法5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡6、抗生素使用权限管理与分级7、手术分级管理制度8、临床用血管理制度9、院内感染管理制度及学习记录四、科室技术管理工作1、科室已开展技术项目一览表2、主要专用设备一览表3、病区设备清单4、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）5、科室技术标准及建设规范6、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3—4项、常见技术操作规范2—3项、并发症及意外的处置预案）五、科教管理工作1、科室“三基”学习计划、学习记录2、科研项目申请、立项课题一览表3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表4、进修培训计划、外出进修一览表5、继续教育学分登记表6、临床带教老师一览表7、授课课程表及教案8、实习生带教计划及出科考核9、进修人员带教计划及出科考核六、医德医风、服务管理工作1、医德医风、政治学习登记本2、工休座谈会本（护理）3、意见本（含投诉处理，监察室）4、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）注：台帐资料的基本格式为A4纸大小、标题3号宋体加粗，正文4号或小4号宋体，行间距为20—28磅，页码居中。
手术科室公共部分台账目录(更新)
手术科室公共部分台帐目录更新版一、科室行政管理（盒）册目录：1、科室简介2、科室平面示意图3、科室人员一览表（附职称证书复印件）4、科室各级各类人员岗位职责5、科室设备设施清单（附照片）6、科室组织结构表（科主任、科秘书医疗组、质量与安全管理小组、合理用药评价组、病历质控员、三基训练负责人、临床路径负责人、单病种负责人、院感管理组织等）7、科室发展规划、年度工作计划、总结、季度计划、月安排（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）8、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书9、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录10、科室年度运行情况二、应急管理（盒）册目录：1、医院相关的应急预案2、科室应急响应人员名单、联系方式3、科室每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录（科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能：提问科室共组人员应急、防灾的技能和知识，科室人员知晓率达到100%）（1-4-4-1）4、停电时应急管理（展开培训，员工都应知晓停电时的对策程序）（1-4-4-2）5、医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程，医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序（6-9-6-3）6、有职业安全防护应急预案、员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施（6-4-5-1）三、科室质量与安全管理（盒）（4-1-1-3，4-2-5-2，4-5-7-1，4-5-7-2，4-6-8-1）册目录：1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，接受质量管理培训，具有相应质量管理技能2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培训与教育（科室要有教育和培训的记录）5、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改6、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（留存职能科室督查反馈表）7、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（包括平均住院日、住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
护理部台账目录(整理).pptx
1、 各项满意度调查表 2、 年度满意度汇总成绩 3、 每年、季、月满意度汇总分析评价、改进措施 4、 每月各科室满意度汇总 插册二：
手术室、消毒供应中心质量持续改进资料 档案盒二十八：护理安全管理（十大安全目标） 插册： 护理部十大安全目标措施 各专科十大安全目标措施 档案盒二十九：护理安全管理（不良事件） 插册： 护理安全（不良）事件、事故管理办法 护理安全（不良）事件报告表
档案盒二十四：护理质控检查方案
3、 基础护理试点计划
插册一：
档案盒九：优质护理服务（二） 1、争创全国优质护理服务示范工程相关文件汇编（2010 年） 2、基础护理规范手册 3、护理应知应会
1、护理质量安全管理组织 2、护理质量管理委员会构架图 3、护理质量管理委员会职责、工作制度 4、年度护理质量质控方案
档案盒十八：护理业务查房
6
近 3 年非非护理岗位安排护士岗位数；
1、护理业务查房制度
7
医技科室护士数量、年龄、分布情况；医技科室护士数与 2、各片区业务查房记录
病区护士数比例；
档案盒十九：护理疑难病例讨论资料
8
全院各科室床护比；
1、护理疑难病例讨论制度
9
护理部护士调配管理资料
档案盒四：护理执业准入管理
档案盒十一：护理工作制度
1、护理部大事记 档案盒二：护理管理组织及职责
所有的护理工作制度 档案盒十二：护理管理及专科护理流程
插册一：
档案盒十三：健康教育资料
1、医院护理管理架构图（行政、业务） 2、医院护理管理组织文件、各护理管理组织活动记录