根本原因分析RCA进行步骤
根本原因分析精神病人自杀RCA
（三）确认根本原因
如何从众多的直接原因中发掘出根本原因？ 基本思路是回答以下三个问题：
– 当此原因不存在时，问题还会发生吗？
– 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发 生？ – 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
答「否」者为根本原因，答「是」者为直接原因。
（四）制订并执行改进计划
• 找到根本原因只是 解决不良事件的一 半工作。 • 必需制定具体并由 可操作性的改善计 划和行动规划，并 贯彻改善措施，以 防止下一次事件的 再次发生。
（四）制订并执 行改进计划
• 1.完善相关制度：修订《药品销毁制度》、 《药品效期管理制度》、《药剂科奖罚制度》。 • 2. 加强管理，各药房专业组长管理知识缺乏， 增加管理和业务知识培训。 • 3.货架药品责任到人，每月定期检查有效期并 登记，6个月之内的药品放置警示标识。 • 4.药剂科质控小组人员每月督查各药房质量和 安全管理，重点督查效期药品管理。 • 5.药房每季度盘点时，对破损药品和过期药品 进行报损，对因部门管理不善导致的药品过期， 由部门承担相应金额。
3.相关资料的收集
发生 地点
必须收集 哪些资料
访谈 人員
制度流程
书面 记录
设备 调查
4.事件还原并确认问题
事件还原：
• 叙述事件表（Narrative Chronology）
– 按时间顺序简单叙述事件经过
• 时间表（Timeline）
– 按照时间顺序列出与相关的事件
• 时间顺序表
– 列出时间顺序表，对比正确做法与失误
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
一、RCA概述 二、方法步骤 三、撰写分析报告 四、案例分享
非计划性拔管根本原因分析rca报告
非计划性拔管根本原因分析rca报告下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!非计划性拔管根本原因分析RCA报告概述在医疗保健领域，非计划性拔管（Unplanned Extubation，UE）是一种严重的并发症，可能导致患者出现严重并发症甚至死亡。
RCA分析+交通事故RCA
RCA分析+交通事故RCA1. 引言RCA（Root Cause Analysis，根源原因分析）是一种常见的问题分析方法，用于确定事件或问题的根本原因，以便通过解决根本原因来防止类似事件再次发生。
本文将讨论交通事故RCA，即通过RCA方法分析交通事故的发生原因，以期改善交通安全。
2. 交通事故RCA的步骤2.1 收集数据在进行交通事故RCA之前，我们需要收集大量的相关数据。
这些数据可以包括事故报告、交通监控录像、目击者证词等。
通过收集数据，我们可以了解事故发生的具体情况和背景信息。
2.2 事故重现在收集了足够的数据后，我们可以开始对事故进行重现。
这一步骤可以通过模拟实验或计算机模拟来完成。
通过事故重现，我们可以更好地理解事故发生的原因和过程。
2.3 根本原因分析根据事故重现的结果，我们可以确定交通事故的直接原因。
但仅仅找到直接原因是不够的，我们还需要进一步寻找根本原因。
根本原因通常是导致事故发生的潜在问题或系统缺陷。
2.4 建议改进措施通过找到交通事故的根本原因，我们可以提出一些改进措施，以防止类似事故再次发生。
这些改进措施可以包括改善道路设计、加强交通执法、提升驾驶员教育等。
3. 交通事故RCA的注意事项3.1 多学科参与交通事故的发生往往涉及多个学科领域，如交通工程、心理学、公共安全等。
因此，在进行交通事故RCA时，应确保多学科的参与，以获得全面的分析和解决方案。
3.2 关注细节在收集数据和进行事故重现时，我们应该关注细节，并尽可能获取准确的数据。
只有具备完整和准确的数据，我们才能进行准确的根本原因分析。
3.3 持续改进交通事故RCA不应只是一次性的活动，而应是一个持续改进过程的一部分。
我们应该不断吸取教训，改进交通安全措施，并定期审查和更新我们的RCA方法。
4. 结论交通事故RCA是一种有效的分析方法，通过找到交通事故的根本原因，我们可以采取相应措施来提高交通安全。
然而，要进行有效的RCA，我们需要收集准确的数据，并确保多学科的参与。
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法
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RCA根本原因分析法介绍 护理缺陷案例RCA分析结 果
护理缺陷案例概述
护理缺陷案例RCA分析过 程
护理缺陷案例RCA分析法 的应用价值与展望
01
添加章节标题
02
护理缺陷案例概述
案例背景
患者基本信息：姓名、年龄、 性别、病情等
对能力。
促进护理学科发 展：通过RCA分 析法，能够深入 挖掘护理缺陷案 例的根本原因， 为护理学科的发 展提供有益的参
考和借鉴。
展望
未来发展方向： 进一步完善
RCA分析方法， 提高分析准确
性和可靠性
临床应用前景： 推广RCA分析 法在护理缺陷 管理中的应用， 降低护理风险
跨学科合作： 加强与其他医 疗学科的交流 与合作，共同 推进医疗安全
根本原因分析
护理人员沟通不畅，导致信息传递错误 护理人员缺乏相关知识和技能，影响护理质量 医院管理存在漏洞，导致护理工作不规范 患者及家属缺乏对护理工作的了解和配合，影响护理效果
直接原因分析
直接原因分析： 护理人员操作不 规范或缺乏经验， 导致护理过程中 出现失误或疏漏。
间接原因分析： 护理人员培训不 足或缺乏必要的 技能和知识，无 法正确应对紧急 情况或处理复杂 病情。
RCA分析法的应用范围
医疗护理领域 航空安全领域 化工生产领域 交通管理领域
04
护理缺陷案例RCA 分析过程
确定问题
确定问题：明确护理缺陷的具体事件和问题 组建团队：组建跨部门、跨领域的RCA分析团队 收集信息：收集与护理缺陷相关的所有数据和信息 调查事件：对护理缺陷事件进行深入调查和分析
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 •响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
n 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错 的危害性尚无足够认识。
n 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
复 杂
“5个为什么”分析
确定问题 如
果
问
题
较
简
“5个为什么”分析
单
收集数据分析
根本原因测试
根本原因测试
控制
控制
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系 统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
2.根本原因分析法(RCA)
确实将老伯为跌倒高 风险交班
当班护士每2小时探视 病人
孙女通知医护人员老伯 孙女约于5:50上厕所 躺在床边且头部有伤口， 及外出 老伯后来表示因想上厕 所，下床时不小心跌倒
外出时告知医 护人员
是否 发生 差异 否 否 是
否 否 是
差异或问题
未确认家属是 否了解宣教内 容
外出未告知医 护人员，留老 伯独自一人
（2）老伯被评估的结果为跌倒：“高风险”病人，于是依照医院的规定给予应有的处置，包括 宣教说明，让老伯以及在场的家属都了解跌倒的风险以及注意事项，这点也都有记录于病历 中；之后每一班护士也都有注意老伯的情形，并依照依照给予适当的手部约束。
（3）除了护理常规处置例如：给药、注射、抽血等工作外，每一班护士都会去察看老伯的状 况至少一次，了解跌倒预防的情形，也都记录在病例中。
RCA步骤三：还原现场
从以上的过程加以整理，可以得到一个概况， 环绕着“跌倒”这样的事件发生与否。从流 程来进行时间序列记录，可以总结如下：
事件发生 事件 日期/时间
RCA步骤三：还原现场
补充说明材料
正确执行程序
5月7日 17:57 5月7日 18:16 5月7日 20:09
5月7日 22:30 5月8日 00:10 5月8日 6:20
当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也 很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟 迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安 静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边 时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现 老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少 哪些资料，从而帮助建 立健全医疗护理不安全 事件资料库。
RCA—根本原因识别
RCA—根本原因识别根本原因识别（Root Cause Analysis，RCA）是一种常用的问题分析方法，旨在找出问题发生的根本原因，并提供解决和预防措施。
本文将介绍RCA方法的步骤和关键考虑因素。
RCA步骤1. 确认问题：首先明确问题的性质和影响，确保选定的问题值得进行根本原因识别。
确认问题：首先明确问题的性质和影响，确保选定的问题值得进行根本原因识别。
2. 收集数据：收集与问题相关的数据和信息，包括行为观察、文件记录、统计数据等。
收集数据：收集与问题相关的数据和信息，包括行为观察、文件记录、统计数据等。
3. 构建事件序列：根据收集到的数据，将事件按照时间序列排列，在时间轴上梳理出问题发生的整个过程。
构建事件序列：根据收集到的数据，将事件按照时间序列排列，在时间轴上梳理出问题发生的整个过程。
4. 分析事件序列：深入分析每个事件，寻找可能的原因和因果关系。
使用工具如鱼骨图、5为分析法等，追踪问题的源头。
分析事件序列：深入分析每个事件，寻找可能的原因和因果关系。
使用工具如鱼骨图、5为分析法等，追踪问题的源头。
5. 找出根本原因：从已分析的事件中找出共同点，确定问题的根本原因。
根本原因通常是导致问题发生的基本决策、行为或系统缺陷。
找出根本原因：从已分析的事件中找出共同点，确定问题的根本原因。
根本原因通常是导致问题发生的基本决策、行为或系统缺陷。
6. 制定解决方案：基于分析的根本原因，制定解决方案并进行优先排序。
解决方案应包括及时修复问题和预防类似问题再次发生的措施。
制定解决方案：基于分析的根本原因，制定解决方案并进行优先排序。
解决方案应包括及时修复问题和预防类似问题再次发生的措施。
7. 实施和监控：执行解决方案，并持续监控问题的解决情况。
确保解决方案的有效性，并在需要时进行调整和改进。
实施和监控：执行解决方案，并持续监控问题的解决情况。
确保解决方案的有效性，并在需要时进行调整和改进。
关键考虑因素在进行根本原因识别时，需要考虑以下关键因素：- 多元视角：结合不同角度和专业知识，获得全面的问题认知。
根本原因分析进行步骤
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。
组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及 知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建 立完整的数据库。
仅需评估，无 不需任何评
须额外医疗处 估或处置 置
果 服
服务作业完全 主要的服务作业停 部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影
终止
止，如开刀房停止
响
作业、门诊停诊等
务
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重
重度
中度
轻度
轻微
医财 院 结务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
因意外导致之财务 损失估计在数十万
医院未提供给所有 人员以病人安全为
主之服务
挂号规范未以病人 安全为考虑
Why?
教育训练不足
挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
门诊预约系统、门诊追踪流程 挂号规范、
有无提供病人安全教育训练
医院病人安全教育训练资料
要因分析图（鱼骨图）
沟通因素
工作因素
教育训练因素
問題
团队及社交因素 工作状况因素 病人因素
第二阶段：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做即时的介入措施
即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或马上地 做一些处理及反应，减少事件造成的影响。
范例
7/7
7/7
7/7
7/7
6/18
6/23
18:00
20:23
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第二階段：找出近端原因
步驟八：針對近端原因做即時的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近 端原因，便可針對近端原因快速或馬上地 做一些處理及反應，減少事件造成的影響。
範 例
6/18 6/23 7/7 18:00 7/7 20:23 7/7 20:50
7/7
21:30
7/7 22:30
羅太太至 A醫師產 科門診看 診，羅氏 夫婦是外 國人，在 英文溝通 上有些許 障礙。超 音波顯示 羅太太比 很緊張， 醫師請羅 太太一週 後回診。
步驟一:組織一個小組(Organize a team）
相關流程之一線工作人員
審慎考量是否納入與事件最直接的關係人
最好不超過十人,必要時可多加開放
成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
第二階段：找出近端原因
步驟六：列出事件的近端原因
近端原因可分為幾類，如下：
人為因子
設備因子
可控制及不可控制之外在環境因子
有無其他因子直接影響結果
第二階段：找出近端原因
步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可 作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備： 穩定性：資料可持續收集，不會中斷。 可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合 目標
1. 二名訪客住院
僅需評估， 無 須額外醫療 處置
不需任何評 估或處置
果
服 務
主要之服務作業停 止，如開刀房停止 作業、門診停診等
部份服務不完全 服務效率降 低
服務未受影 響
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3
嚴重 重度
因意外導致之財務 損失估計在數十萬
中度
因意外導致之 財務損失在數 萬元以上
輕度
地點
必須收集 哪些資料
人員
方法流程
記錄
設備
如何讓事實重現－RCA地圖工具
Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法
Time/Person Grids人事表格
Cause & Effect要因圖
要因圖
記事法
潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移 植為唯一的希望 入境US,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上 潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人 曾留意去查捐贈者及接受者的血型 2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐 贈者為Ａ型 2/22-二週後潔西卡病逝
行為模式與犯錯理論
進行RCA的好處
改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的 缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或 缺點，並採取正確的行動。 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經 驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範， 預防未來不良事件的發生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括 需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建 構完整的資料庫。
確認根本原因
步驟十一：確認根本原因間的關係 避免只排除其中一個根本原因，而其他原 因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度 相當的事件發生。
RCA尋因示範
未及時安排回診
人員:
設備:
資訊:
判斷未以病 人安全為優 先、缺乏相 關教育訓練
電腦預約 門診系統 彈性不足
未有以病 人安全為 核心之資 訊溝通
RCA尋因示範
進行RCA的主要目標是要發掘
發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件?
進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結 果
死亡
數週 一年 數次
極重度傷 害
重度傷害
中度傷害
無傷害或 輕度傷害
1 1
1 1
2 2 2 3 3
3 3
3 4
頻 率
1-2年 一次
2-5年 一次 5年以 上
答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。
(JCAHO, 2003)
確認根本原因之秘訣
能清楚看出與錯誤的”因果關係” 儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述 人為的因素應可再進一步追溯原因 流程的差異亦可再進一步追溯原因 流程執行的失敗,可進一步探討是否原來 的設計造成的結果
(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)
羅太太至醫 院回診報到， 櫃臺人員告 知電腦顯示 與醫師預約 最快的日期 是7/12。在 向羅氏夫婦 說明後，便 幫羅太太約 7/12看診。
羅太太 因背部 疼痛入 院，櫃 臺人員 請其先 至候診 區等候 並填寫 資料表 格。
病人紀錄 39週，但 超音波顯 示為42週， 見紅，但 子宮頸緊 閉，且胎 兒頭位高， 子宮收縮 不正常。 護士J將 羅太太移 至產房。
根本原因分析進行步驟
PSI
王博彥
2006/05/13
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20 年，特別是在高風險產業如核電、飛安界 等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮 少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件
Pro:未及時安 排回診… Check: • 門診預約系統 • 病人初診病歷 • 門診追蹤流程
於產房， 護士J分身 乏術，只 得將病人 交給另一 名護士B。 羅先生想 找醫師， 人員告知 醫師有空 會過來看。 護士B為 羅太太作 完身體評 估後，請 新來的產 科護士P幫 病人打靜 脈輸液。
護士P過 了40分鐘 靜脈針仍 未打上， 病人可能 有脫水現 象，護士 B接手。 此時宮縮 圖仍顯示 為平線。
如何找到問題所在－RCA問題確認工具
Brainstorming Brain writing
Change analysis 差異分析
Nominal group 無記名團體法
近端原因(Proximate cause)與 根本原因(Root cause)之差異
近端（直接）原因指造成事件中較 明顯或較易聯想到（最接近）的原 因。 根本原因則是找出事件的潛在錯誤， 也可說是造成近端原因的原因，即 是組織中系統的問題。
1
1 2
2
2 3
3
4 4
4
4 4
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之狀況： 1. 手術部位或病人 身份錯誤 2. 院內自殺 3. 器物或物料留置 體內需手術移除 4. 血管內氣栓塞致 死或導致嚴重神 經學後遺症 5. 輸血相關之溶血 反應 6. 藥物錯誤致死 7. 產婦致死或因生 產所致之嚴重後 遺症 8. 新生兒遺失或抱 錯嬰兒 9. 現行法律所規定 須報告之事項
醫院病人安全教育訓練資料
要因分析圖（魚骨圖）
溝通因素 工作因素 教育訓練因素
問題
團隊及社交因素
工作狀況因素
病人因素
個人因素
第四階段：設計及執行行動計畫
重度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能喪失， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 致容貌毀損 2. 心智障礙病 人走失 3. 對病人或醫 院員工發生 身體或語言 恐嚇或威脅 事件
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障礙， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 事件造成住 院時間延長 2. 因醫療意外 事件需後續 之手術處置
輕度
病人因非疾病 因素導致醫療 照護之增加， 包括以下情 況： 1. 再評估或診 斷 2. 額外的醫療 處置 3.轉至其他醫 療機構
輕微
病人雖發生意 外事件，但是 未造成任何傷 害也無需額外 的醫療照護
臨
床
結
果
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2
嚴重 重度
1. 因意外導致員工 永久性傷害 2. 二名員工住院 3. 三名以上員工因 病需停止工作
蒐集資料
未及時安排回診 Why? 櫃臺人員掛號未能依病人情況調整 Why? 櫃臺人員掛號未以 病人安全為考量 掛號規範無相關規定 Why? 醫院未提供給所有 人員以病人安全為 主之服務 掛號規範未以病人 安全為考量 Why?
教育訓練不足 掛號規範不完善、 掛號系統彈性不足
門診預約系統、門診追蹤流程
掛號規範、 有無提供病人安全教育訓練
異常事件決策樹(IDT)
IDT是根據流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦 點集中於組織系統而非指責個人，其中包含四個 tests: 1. The deliberate test–是指此傷害是否為蓄意造成 2. The incapacity test–是否因個人健康或其他原因 而造成病人傷害 3. The foresight test–是否違反安全規範或標準作 業規範而造成錯誤 4. The substitution test–換成另ㄧ個人是否會犯同 樣的錯誤.
第一階段：進行RCA前的準備
步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時 能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」 及「造成的結果」，而不是直接放在 「為什麼會發生」。
第一階段：進行RCA前的準備
步驟三：事件相關資訊收集 作為之後分析的佐證。事件相關資訊最 好是能盡快收集，以免重要的細節隨著 時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、 物證及書面文件證明三大部分