妇科病史及检查模板

症状及特点
常为阵发性发作，也可为持续性， 一般夜间加剧。
部位
多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大 阴唇、会阴甚至肛周。
常见症状
下腹部肿块原因
原因分类
子宫增大
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形 子宫阴道
积血或子宫积脓 子宫恶性肿瘤
子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性肿块 卵巢
赘生性肿块
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
盆腔检查
(4)三合诊 (是双合诊的补充检查)
即腹部、肠道、直肠联合检查。
可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直 肠子宫陷凹或宫底韧带的病变；估计病变范围，尤 其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或 直肠内有无病变等。
（5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁 或其他原因不宜行双合诊的患者。
－现病史
❖ 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
❖ 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便 异常或身痛、汗出不止等。
❖ 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。
（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来 的主要证象或最痛苦的典型症状。 要求――精练、确切
❖ 患“卵巢囊肿”病5年
❖ 普查发现子宫增大3个月
❖ 停经60天，腹痛2天，阴道流血13天
❖ 下腹隐痛、腰酸1个月，加重 3个月
❖ （3）现病史――指发病始至应诊时疾病
的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和 鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案 甚为重要。
盆腔检查
3.记录 通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后 顺序记录： 外阴：发育情况，婚产式，有异常时应详细描述。 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性 状及有无臭味。 宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺 囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度、举痛等。 附件：有无块物、增厚、或压痛。 若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光 滑否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。
期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体 浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。无论因何种症状就诊， 均应询问末次月经（LMP）。若月经不规则，还应描述 再前次月经（PMP）。绝经后患者应问清绝经年龄，绝 经后有无阴道出血、阴道分泌物情况或其他不适。
（5）婚育史
结婚年龄及配偶情况等.生育情况包括足月 产 早产 流产(包括人工流产)及现有子女数,同 时包括分娩过程中有无异常 计划生育情况等。
常见症状
下腹痛诊断要点
❖ 起病缓急 ❖ 部位 ❖ 性质 ❖ 时间 ❖ 放射部位 ❖ 伴随症状
常见症状
外阴瘙痒原因
局部原因
❖ 外阴阴道假丝酵母 菌病
❖ 滴虫阴道炎 ❖ 细菌性阴道病 ❖ 老年性阴道炎 ❖ 阴虱
全身原因
❖ 糖尿病 ❖ 黄疸 ❖ 贫血 ❖ 白血病 ❖ 妊娠期肝内胆汁淤积症
常见症状 外阴搔痒临床表现
2.检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；有 无病理体征，取宫颈分泌物化验。
盆腔切诊
盆腔检查
（3）双合诊 （是盆腔检查中最重要的项目）
检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。
目的：扪清阴道、宫颈、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结 缔组织，了解有无盆腔内其他组织来源的肿块，若阴道粘膜 病变或宫颈癌时，了解病变组织的质地或癌肿侵润的范围。
－现病史
❖ 一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明 起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的 具体时间、部位、性质、持续的时间和程度， 有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经 过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。 对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写 入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况， 如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。
❖ 若盆腔检查不满意，可行B型超声检查。
体格检查
盆腔检查
检查内容
❖ 外阴 发育情况，婚产式（未婚、已婚未产或经产 式）及有无异常。
❖ 阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状 以及有无异味，有无阴道壁膨出、阴道畸形。
❖ 宫颈 大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊 肿，有无接触性出血、举痛等。
如足月产1次 无早产 人工流产1次 现有 子女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1 的病史，以往 的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。
❖ （7）个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环 境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。
❖ （8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况， 有无遗传病及传染病等。
体格检查
（四）实验室与特殊检查
抄录已有的实验室常规检查（血、大小便）、 其他实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查结 果。
第三节 病历小结与讨论
（一）小结
要求将病史、全身检查、盆腔检查及实验室 与特殊检查结果进行简要的综合。围绕诊断与 鉴别诊断，不要遗漏阳性及与鉴别诊断有关的 阴性资料，使人阅后能对患者的病情有大概的 了解。
1.观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况 2.大阴唇、小阴唇、会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物 或色素减退等变化； 3.阴蒂、尿道口、处女膜、会阴侧切或陈旧性撕裂瘢痕； 4.必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁 膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
盆腔检查
（2）阴道窥器检查 （根据情况选着窥器型号）
1.检查阴道：阴道壁粘膜色泽、皱襞多少，有无溃 疡、赘生物、囊肿、阴道膈或双阴道等先天畸形。 分泌物的量、色泽、气味。异常者应化验。 要注意窥器结构特点避免漏诊。
－现病史
❖ 月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、 避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或 环境改变，是否患有他病或手术史。
❖ 阴道流血：了解末次月经情况，必要时 追问再上一次月经。询问量、色、质、 气味、持续时间、有无腹痛、有无组织 物排出。
❖ 白带异常：量、色、质、气味、持续时 间、有无腹痛、有无阴痒。
听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测 量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、 阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。
体格检查
全身检查
内容
❖ 常规检查身高，体重，体温，呼吸， 脉搏，血压。
❖ 神志，精神状态，面容，体态。 ❖ 全身发育，毛发分布情况，皮肤。
其病情的家属或亲友。
病史内容
❖ 一般项目： 包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住
址、就诊或住院日期、病史记录日期、病史陈述者。
❖ 主诉：简单明了地列举主要症状和病程。 ❖ 现病史：病史的主要部分。一般以主诉为核心，按时间顺序描述疾病
的发生、发展、检查、治疗的全过程。
❖ 月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。 ❖ 婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚。足月产、早产及流产
病历小结与讨论
（二）讨论
根据小结对诊断与鉴别诊断进行系统的讨论。 1.可能疾病放在首位，列举有说服力的论据，分析层 次分明； 2.按可能性大小进行讨论，观点明确。 3.按疾病的主次（以本科疾病为主），其次并发症及 伴发病，分别讨论。 4.对可能性最大的疾病作为主要诊断或同时列几个可 能性较大的作为诊断。讨论时要运用自己的思考 、分 析能力。 5.根据已有的诊断拟定合理、正确、及时、有具体内 容的诊疗计划（包括进一步的实验室检查或辅助检 查）。
妇科病史及检查
第一节 妇科病史
病史采集方法和技巧
❖ 从礼节性交谈开始； ❖ 态度和蔼，语言亲切，耐心细致； ❖ 病史采集一般由主诉开始，逐步深入； ❖ 避免暗示性提问和逼问； ❖ 避免重复提问； ❖ 避免使用有特定意义的医学术语； ❖ 注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的
地方； ❖ 对不能亲自口述的危重病人，可询问最了解
肠道肿块
粪块嵌顿 阑尾脓肿 肠管大网膜粘连 肠系膜肿块 结
肠癌
泌尿系肿块
充盈膀胱 盆腔肾
腹壁或腹腔肿块 腹壁血肿或脓肿 腹膜后肿瘤或脓肿 腹水 包裹性
结核性腹膜炎 直肠子宫陷凹脓肿
❖ 叩诊 注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊
音。
❖ 听诊 肠鸣音情况。妊娠者检测胎心。
体格检查
盆腔检查
基本要求
❖ 态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。 ❖ 检查前应解尽小便，排掉大便。 ❖ 每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单。 ❖ 患者取膀胱截石位。 ❖ 避免经期做盆腔检查。
❖ 对无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查， 应行直肠-腹部诊。
损伤、异物和外源性性激素 生殖道创伤、放置IUD、使用雌孕激素 与全身疾病有关的阴道流血 血小板减少性紫癜、再生障碍性贫
血、白血病、肝功能损害
常见症状
阴道流血临床表现
❖ 经量增多
❖ 周期不规则的阴道流 血
❖ 长期持续阴道流血 ❖ 停经后阴道流血 ❖ 阴道流血伴白带增多
❖ 性交后出血 ❖ 经间出血 ❖ 经前或经后点滴出血 ❖ 绝经多年后阴道流血 ❖ 间歇性阴道排出血水 ❖ 外伤后阴道流血
第三节 妇科疾病常见症状的鉴别要点
阴道流血原因分类
卵巢内分泌功能失调 排卵性宫血、无排卵性宫血 与妊娠有关的子宫出血 流产、异位妊娠、葡萄胎、胎盘残留、胎盘息肉 生殖器炎症 外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜炎 生殖器肿瘤 子宫肌瘤、外阴癌、宫颈癌、子宫内膜癌、 子宫肉