冠脉血栓抽吸术在急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的应用体会
血栓抽吸术联合PCI治疗急性心肌梗死的疗效
血栓抽吸术联合PCI 治疗急性心肌梗死的疗效索传涛（大庆市油田总医院心血管内科，黑龙江大庆163311）〔摘要〕目的观察血栓抽吸（TA ）联合冠状动脉介入术（PCI ）治疗急性心肌梗死（AMI ）伴有血栓负荷病变的疗效及安全性。
方法选取70例（年龄≥65岁）经冠状动脉造影证实冠脉血栓负荷病变患者，在AMI 常规治疗基础上均应用盐酸替罗非班治疗，并随机分为TA 联合PCI 组（45例）和单纯PCI 组（25例）。
TA 联合PCI 组加用DiverC.E.血栓抽吸装置。
比较两组病人一般发病资料和TIMI 血流分级、ST 段抬高和回落百分比、心肌显色分级、左心室射血分数（LVEF ）、主要心血管不良事件（MACE ）。
结果两组心肌梗死溶栓治疗TIMI 血流分级、ST 段抬高和回落百分比（sumSTR ）、心肌显色分级（MBG ）、LVEF 比较具有统计学差异（P ＜0.05）；住院期间TA 联合PCI 组MACE 发生率较单纯PCI 组低。
结论TA 联合血小板膜受体拮抗剂是治疗AMI 伴有血栓负荷病变有效的手段，能够更大程度改善冠脉血流和梗死区域的心肌灌注，挽救濒死心肌，减少MACE 事件发生，改善急性ST 段抬高型心肌梗死血栓负荷病变患者的左室功能，改善预后。
〔关键词〕血小板膜表面受体拮抗剂；心肌梗死；冠状动脉介入术〔中图分类号〕R541.4〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）11-2282-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.11.032第一作者：索传涛（1976-），男，主治医师，主要从事冠心病介入治疗的研究。
急性心肌梗死（AMI ）的治疗已由保守治疗、监护治疗、溶栓治疗时代进展到急诊经皮穿刺冠状动脉介入治疗（PCI ）时代。
在很多情况下，急诊PCI 能够较好地开通梗死相关血管。
然而，冠状动脉血栓的广泛存在及高凝状态，严重影响了PCI 的疗效〔1〕。
急性心梗之血栓抽吸术是好是坏？
急性心梗之血栓抽吸术是好是坏？利弊之争：急性心梗之血栓抽吸术，急性心梗之血栓抽吸术是好是坏？接下来，就带你了解一下吧！近期，针对急性心梗病人中使用血栓抽吸术的利弊，来自荷兰伊拉斯莫斯医学心脏中心的 Mahmoud 博士对近年来取得的最新进展进行了系统综述，全文在线发表在 NATURE REVIEWS 的 CARDIOLOGY 专栏上。
急性 ST 段抬高型心梗（STEMI）的患者，常采用急诊经皮冠状动脉冠脉介入（PCI）治疗。
虽然 PCI 能够有效再通血栓形成区域的血管，但心外膜血管再灌注并不等同于微血管水平的心肌再灌注。
完全血运重建后仍有 70% 的 STEMI 患者中仍能检测到不完全的心肌再灌注（表 1）。
表 1：微血管再灌注评价指标这种不完全的心肌再灌注是由缺血损伤、再灌注损伤、远端栓子形成及其继发的微血管堵塞共同作用所导致，并且能够引起左室功能不全、梗塞面积扩大以及临床不良预后。
血栓抽吸术由此应运而生。
人工/机械血栓抽吸术与传统 PCI 相比，人工血栓抽吸术（图 1）具有以下优点：有效的血栓抽吸能够迅速减少犯罪血管的血栓负荷，恢复心肌再灌不需要在支架植入前对冠脉进行球囊扩张有助于直接植入支架，避免植入时可能产生的损害机械血栓抽吸术价格更高，且仪器笨重，操作更复杂，耗时长，仅适用于直径大的冠脉（直径大于 2 mm）中存在大血栓的患者。
图 1. 一例在急诊 PCI 中行血栓抽吸术的典型病例。
62 岁男性患者，既往体健，突发压榨性胸痛入急诊。
心电图示心脏下壁导联 ST 段抬高。
给予肝素和双抗后送入导管室。
a 图箭头示右冠脉中的血栓形成；b 图可见使用血栓抽吸术后抽吸出大块的红色的血栓；c 图冠脉造影能够清晰显现出狭窄部位所在；d 图支架植入后狭窄恢复循证证据近 12 年来关于人工血栓抽吸术的大型临床试验共有 24 项，入组成员 22096 名，其中 TAPAS, TASTE, TOTAL 三个试验覆盖了参与所有该类临床试验总人数的 86% 以上。
《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》要点
《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》要点冠状动脉血栓抽吸术（thrombus aspiration）是一种用于缺血性心血管病患者的介入治疗方法。
近期，中国心血管病学会、中国心脏病学杂志和中国循环杂志三家专业机构共同发布了《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》。
该共识着重介绍了冠状动脉血栓抽吸术的适应症、操作步骤、并发症预防等方面的内容。
下面将对该专家共识的要点进行阐述。
首先，在适应症方面，冠状动脉血栓抽吸术适用于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，包括急性心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
尽管之前不少研究认为冠状动脉血栓抽吸术在稳定型心绞痛患者中也具有一定的益处，但目前尚未有充足的证据支持其应用于稳定型心绞痛的患者。
其次，在操作步骤方面，冠状动脉血栓抽吸术应由经皮冠状动脉介入术医生进行操作。
首先，需要进行适当的麻醉和消毒，然后通过适当的导丝和导管将抽吸器导入到冠状动脉栓子所在的位置，进行血栓抽吸。
其中，抽吸前需要先进行造影，以明确血栓位置和大小。
血栓抽吸时，应将抽吸器放置在栓子上方，避免血栓碎片进入微小血管内。
抽吸后，需要进行再次造影，以确保血管通畅。
然后，在并发症预防方面，专家共识指出了一些可以预防或减少并发症的措施。
其中包括，选择合适的导丝和导管，避免对血管造成损伤；选择合适的抽吸器，避免抽吸器太粗导致血管损伤；在进行抽吸之前，应激活泵，以减少初始抽吸时的负压；抽吸时应遵循抽吸-推出-冲洗的循环操作，以减少血栓碎片进入肺动脉。
另外，专家共识还提到了对抽吸术效果评估的方法。
可通过冠状动脉造影、造影剂被冲洗出来的速度和血栓溶解程度等指标来评估冠状动脉血栓抽吸术的效果。
此外，还可以根据患者的血流动力学状态来评估术后预后。
总体而言，该专家共识强调了冠状动脉血栓抽吸术在ACS患者中的应用。
通过适当的操作步骤和并发症预防措施，可以提高抽吸术的安全性和有效性。
但需要强调的是，血栓抽吸术并非适用于所有冠状动脉病变患者，应根据具体病情进行判断和选择。
血栓抽吸导管在急诊冠状动脉介入治疗中的疗效观察
血栓抽吸导管在急诊冠状动脉介入治疗中的疗效观察作者：陈素芹蔡柳燕宁雕来源：《中国实用医药》2013年第34期【摘要】目的探讨血栓抽吸导管在急诊冠状动脉介入治疗（PCI）中的疗效、应用、安全性。
方法选取本院2009年2月～2013年5月实行的急诊ST段抬高性心肌梗死进行急诊冠状动脉支架植入术的68例患者，其中应用血栓抽吸导管的患者38例作为观察组，对照组30例常规球囊扩张及支架植入，观察血运重建后血流、住院期间心血管事件发生率、并发症发生率。
结果观察组和对照组在支架植入术后无复流及慢血流的发生率为0和5%，免球囊扩张15%和2%，心力衰竭发生率0和4%，两组比较差异有统计学意义（P【关键词】急性心肌梗死；冠状动脉支架植入术；血栓抽吸导管急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要原因是不稳定粥样斑块破溃、急性血栓形成使管腔闭塞，导致相应心肌的坏死。
急诊PCI可以有效开通梗死相关血管，恢复心肌血流灌注，但介入治疗过程中，约13%～15%的患者会出现“慢血流”或“无复流”现象。
同时也因手术时间较长而加重全身应激反应。
这些是导致病情恶化、血流动力学不稳定、病死率增加的重要因素，严重影响STEMI患者即刻效果及远期预后。
本研究显示在STEMI急诊PCI中应用血栓抽吸导管是安全有效的，并且可明显提高STEMI患者急诊PCI的疗效及预后。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2009年2月～2013年5月实行的STEMI急诊冠状动脉支架植入术68例患者作为研究的对象，依据中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志编辑委员会制定的急性ST段抬高性心肌梗死诊断标准[1]，其中应用血栓抽吸导管的患者38例，对照组30例，其中男44例，女24例，年龄在34～81岁之间，平均年龄（57.5±23.5）岁。
全部患者发病时间1.2 方法所有的患者均在冠脉造影前给予阿司匹林300 mg，氯吡咯雷300～600 mg，术中给予标准肝素抗凝（100 U/kg），造影前静脉注射替罗非班10 μg/kg。
急诊PCI冠脉内血栓的处理策略
IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班的讨论
IIb/IIIa受体拮抗剂在急诊PCI术中的应 用
血小板膜蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂是目前唯一能在术中使用即 刻起效的对抗无复流的药物，疗效显著。
氯吡格雷和普拉格雷均为前体药物，须在肝细胞色素 P450酶（CYP）作用下代谢为活性代谢产物方可发挥 抑制血小板效应。（氯吡格雷需经两步代谢，普拉格雷 一步代谢。研究显示：普拉格雷30 min 内起效，而氯吡格 雷需2～4 h 起效；普拉格雷比氯吡格雷的抗血小板能力 更为迅速、强大）
替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本 身及代谢产物均有活性，直接作用于P2Y12受体。因 此，它不但可快速强效的抑制ADP介导的血小板聚集， 而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。替 格瑞洛除了阻断ADP的激活发挥抗血小板效应外，还可 能具有额外抗血小板作用机制，其较之前的P2Y12受 体拮抗剂具有更强效的抑制血小板聚集作用。
（３）依诺肝素（伴或不伴常规应用ＧＰＩ）可能优于普通肝 素。应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。 （４）磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险，不推荐作为ＰＣ Ｉ时唯一的抗凝剂。
比伐卢定的讨论
在抗凝治疗方面，强调静脉推注比伐芦定并维持至PCI后3～4 h，
可减少急性支架内血栓形成风险。出血风险高的STEMI患者，单独使
远端保护装置
血栓抽吸与远端保护装置
美敦力Export导管
远端保护装置应用简介
1.使用至少大于靶血管直径1mm的滤网装置； 2.有些病变可能需要先预扩张，然后送过器械，但
1例急性心梗患者行急诊PCI治疗的护理
急诊PCI经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneouscoronary intervention，PCI）目前已成为国际上公认的治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的最佳措施之一。急性心肌梗死是冠心病最严重的一种类型，是心血管疾病中病死率最高的心脏急症。急诊PCI中在合适的冠脉条件下使用机械性血栓抽吸仪，对提高手术的成功率有重要意义[1]。现将一例手术患者的护理报告如下：
2用物准备
2.1耗材材料
5ml注射器1个，10ml注射器2个，20ml注射器1个，11号刀片1个，缝合线1包，铅屏罩1个，球管罩1个，朔料布2个，输液器1个，静脉延长管1个，压力延长管1个，三联三通板1个，环柄注射器1个，压力延长管1个，kit1个，各型号导管，球囊，导丝，支架，压力泵，临时起搏器及电极。
5术中护理
5.1心理护理
急诊行PCI的患者，由于焦虑不安，心肌耗氧增加，恶性心律失常的可能性增大。这些精神压力，易造成冠状动脉痉挛，心肌进一步缺血缺氧，也给手术带来困难。因而护理人员应实施有效的心理护理。做好心理疏导，有针对性的安慰开导病人，必要时使用镇静剂，使患者以良好的心态给予最佳配合。
5.2一般护理
4介入手术方法
常规以Seldingers法穿刺，植入临时起搏电极保驾，沿鞘管内送入临时起搏电极至下腔，连接临时起搏器，调试后常规设置。根据心电图提示下壁心梗选择cordis6FJL4造影管明确左冠相关情况，造影显示前降支肌桥且约80%狭窄，回旋支斑块硬化。再用cordis6FJR4指引导管造影确定梗死部位，程度及病变范围，右冠造影结果显示右冠第一曲膝部至远端急性闭塞。迅速决定PCI手术法案，决定处理罪犯血管开通右冠并植入支架，前降支暂时不予以处理。通过外鞘送入指引导管，从导管内送入指引导丝至右冠血管远端，再将准备好的机械抽吸导管沿指引导丝送至病变相关处进行血栓抽吸每次常规3-6s。抽吸完毕后造影，再根据病变血管情况选择Firebird3.0×23支架丝送至血管狭窄病变位置[3]，压力泵吸好稀释后的泛影葡胺显影剂加压扩张，压力由18atm×6s扩张形成支架，直至狭窄阻塞的血管被疏通且血管情况良好。
血栓抽吸导管在血栓负荷过重急性心肌梗死冠脉介入治疗中的应用
诊ＰＩ Ｃ 治疗 的临 床效 果 ， 表现 出获 益 的趋势 。我 院 自 ２ ０ ０８ 年 １月至 ２ １ ０ ２年 １ 月底应用血栓抽 吸导管联合 Ｐ Ｉ Ｃ 治疗急 性心 肌梗死 ， 取得 良好效 果 ， 现将其 安全 性及有 效性报 告如
无 复 流 的风 险 ， 显 降 低 血栓 负 荷 过 重 急 性 心 肌 梗 死 冠 脉 介 明
准： ①既往 有急性心 肌梗死 病史 ； 既往有 Ｐ Ｉ ② Ｃ 或冠 脉旁路 移植术 ； ③伴 有心脏骤 停史 ； ④伴 有心房颤 动 ； 并发 肝 、 ⑤ 肾
疾病 。
１２ 方 法 ．
１２ １ 术前 常规 给予 阿司 匹林肠 溶片 ３０ ｇ 氯吡 格雷 片 ．． ０ｍ 、 ６０ ｇ ０ ｍ 嚼服 ， 注盐 酸异 丙嗪 ２ ｒｇ地西 泮 １ ｍ 。术 中按每 肌 ５ａ 、 ０ｇ 公斤体重 给予 １０ ０ Ｕ肝素静脉推注。手术每超过一小 时追加 ２０ ０ ０ Ｕ肝素 。常规 消毒 ， Ｓｌｉｇｒ 进行 穿刺 ， 人 ６ 用 ｅ ｎｅ 法 ｄ 送 Ｆ 鞘管 ， 在导丝引导下送入造影导管 ， 冠脉进行 常规造影 ， 对 找 到梗死 相关 血管 。把导丝送入相关 血管远端 ， 抽吸导管 沿着
指引导管送 至病 变部 位 ， 其尾端 外接 ３ ｒ 负压注 射器 ， ０ａ ｌ 然后
缓慢地前送及后撤抽 吸导管 ， 过负压 作用 ， 吸冠脉 内血 通 抽 栓 。反复抽 吸 ２— ５次后 ， 根据再次 造影结果选择 球囊 ， 扩张 后置人支架或直 接置入 支架 。常 规 Ｐ Ｉ 为直接 球囊 扩张 Ｃ组
后 置 入 支 架 。术 后 口 服 阿 司 匹 林 肠 溶 片 ３０ ｇ ｄ ３个 月 后 ０ｍ／ ， 减 量 至 １０ ｇ ｄ和 氯 吡 格 雷 片 ７ ｍ ／ ， 据 患 者 的 症 状 给 ０ｍ ／ ５ ｇｄ根
冠状动脉介入治疗(PCI)并发症及处理
3
栓塞
栓子堵塞血管会阻碍血液供应部位的灌注，导致缺血和坏死。在PCI治疗中发生 冠状动脉栓塞是一个非常严重的并发症。
心肌缺血并发症
心肌梗死
心肌梗死是一种严重的心肌缺血性疾病，由于 冠状动脉及其分支的长期狭窄和血栓形成，导 致心肌缺血缺氧坏死。
心绞痛
心绞痛是一种由于冠状动脉病变导致的急性或 慢性缺血性心脏病，患者会感觉到胸部疼痛或 不适。
PCI并发症分类
PCI并发症可分为血管并发症、心肌缺血并发症、心律失常和PCI相关器械并发 症四类。
血管并发症
1
出血
出血是介入治疗中最常见的并发症之一，主要由于穿刺部位的机械损伤和抗凝药 物使用造成血液凝固机制障碍引起。
2
血肿
血肿是穿刺点周围出血血液积聚而成的堆积物，如果无法被机体吸收和排出，将 会限制周围组织血液灌注，严重时可造成器官功能受损。
手术治疗
如心肌梗死患者需 及时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ急诊冠状动 脉搭桥手术治疗。
PCI并发症的预后
PCI并发症对患者的健康影响程度各异，严重程度与处理及预后密切相关。严重并发症会影响到患 者的生命质量甚至生命安全，恰当的处理和护理是预防并发症及改善预后的关键。
PCI后的注意事项
1 术后休息
2 饮食保健
3 药物治疗
冠状动脉介入治疗是 一种创伤较小的治疗 方式，但术后仍需要 适当的休息和恢复， 尽可能避免剧烈运动、 体力劳动等。
心律失常
1
心房颤动
心房颤动是心房的快速而不规则的
心室颤动
2
跳动，由于心房不协调收缩，排出 的血液流动减缓，导致心脏输出量、
心室颤动是心室丧失了有效收缩功
再灌注和氧供降低。
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冠脉血栓抽吸术在急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的应用体会
目的探讨急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗中合理应用冠脉血栓抽吸术，最终可使患者获益。
方法选择扎兰屯市中蒙医院2016年1月～2017年3月收治的135例急性心肌梗死行急诊PCI手术治疗患者为研究对象。
其中：1.单纯血栓抽吸32例，2.单纯冠脉球囊扩张血管成形术（PTCA）5例，3.冠脉血栓抽吸术合并冠脉置入支架治疗51例，4.直接冠脉支架置入治疗47例。
观察术后血流分级、患者症状、心电图变化、心肌坏死标志物变化情况及出院1个月后复查患者症状、心电图、心脏彩超情况。
结果4组患者预后无显著差异。
结论针对不同病变合理应用单纯冠脉血栓抽吸治疗、血栓抽吸合并冠脉支架置入治疗、直接支架置入治疗及单纯PTCA治疗同样使急性心肌梗死患者受益。
标签：冠脉血栓抽吸术；急诊经皮冠状动脉介入
扎兰屯市地处中国北方地区，昼夜温差大，居民喜高盐饮食，心肌梗死患病率较高。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心肌缺血坏死。
为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
AMI起病突然，急性期病死率约为30%[1]。
自我院开展急诊PCI以来，大大降低了急性心肌梗死的住院死亡率，有效改善了心肌梗死患者的预后。
对我院2016年1月～2017年6月收治的135例急性心肌梗死行急诊PCI手术治疗病例进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共135例病例，分為4组。
①单纯血栓抽吸32例，②单纯冠脉球囊扩张血管成形术（PTCA）5例，③冠脉血栓抽吸术合并冠脉置入支架治疗51例，④直接冠脉支架置入治疗47例。
年龄24岁至92岁，平均年龄为59岁；男性87例，女性48例；有吸烟、高血压病、高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等一项及多项危险因素的病例128人，占总病例的94.8%；发病到就诊时间10分钟至18小时，平均9.8小时；就诊至冠脉再灌注时间19分至82分钟，平均45 min。
1.2 手术方法
冠脉造影显示冠脉闭塞相关血管（IRA）提示为高血栓负荷：①IRA为不完全闭塞病变，血栓长度大于参照血管内径三倍以上者；②闭塞近端存在漂浮的血栓；③闭塞近端有>5 mm长的条形血栓；④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞；⑤冠脉闭塞相关血管的参照管腔内径
>4.0 mm；⑥病变闭塞处有大量血栓，以至造影剂滞留于闭塞处超过3个心动周期而仍无消散者[2]。
以上类型病变均应用Export手动抽吸导管进行冠脉内血栓抽吸治疗，抽吸后造影示IRA无明显血栓影，充分冲洗抽吸导管，经抽吸
导管IRA内注射硝酸甘油和替罗非班，造影示IRA冠脉血流TIMI3级，狭窄10小时，同时合并多种危险因素的患者。
形成室壁瘤的3例患者，1例为右冠脉近段完全闭塞病变，2例为前降支近段完全闭塞病变，就诊时已经发生急性心功能不全，发病均超过16小时。
没有形成坏死Q波的14例患者，除了3例非ST段抬高的心肌梗死，其余11例均为发病至就诊时间小于3小时的患者，其中1例患者发病10 min就诊，发病到再灌注29分钟，患者前降支中段闭塞，血栓抽吸后给予置入支架治疗，术后患者前壁导联心电图ST段回落至基线，心肌坏死标志物没有升高，1个月后复查心电图正常，EF值65%。
一方面要加强术者的边支保护技术和血栓抽吸技巧，降低冠脉无复流发生率，更好的改善心肌梗死患者的预后；另一方面要积极向广大民众做健康宣教，改变不良生活习惯，积极控制血脂、血糖、血压，胸痛患者早期就诊。
合理应用血栓抽吸术，无论采用何种治疗，早期、快速和完全地开通梗死相关动脉才是改善急性心肌梗死（AMI）患者预后的关键。
参考文献
[1] 胡大一，黄俊，马长生，郭继鸿，王继光，卢永昕.心血管内科学高级教程.北京：中国军医出版社，2015：146.
[2] 霍勇，方唯一.卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材.北京：卫生部医政司.2013：149-150.。