经皮冠状动脉介入治疗中冠状动脉无复流现象的研究进展
无复流研究进展——从基础到临床
心肺 血 管病 杂 志 ２ １ ０ ２年 ９月第 ３ 卷 第 ５期 Ｊｕ ａ ｏ ａｄｏａｃｌｒ Ｐ ｌ ｏａｃＤｓａｅ １ ｏ ｒ ｌ ｆＣ ｒｉｖｓｕａ ＆ ｕｍ ｎ ｒ ｉ ｓｓ ｎ ｅ
Ｄ Ｉ１．９ ９ ｊｉｓ．０ ７５ ６ ．０ ２０ ． ３ Ｏ ：０ ３６ ／．ｓ １０ ０ ２２ １．５ ０ ９ ｎ
、
无复流的定 义 目前 尚无 统一 定义 ， 采用 Ｋｏｅ 多 ｌｎｒ
介导的 炎 症 反 应 瀑 布 可 能 参 与 了 肾 缺 血 再 灌 注 损 伤 机
制 。 。中 性粒 细胞 可 引 起 血 小 板 聚 集 ， 械 性 堵 塞 毛 细 血 机
等 的意见 ， 即心外膜 冠状动脉暂 时闭塞 已减轻或 消除后 ， 缺 血心肌组织 的微循环 血流仍不 能完全恢复 正常 的现 象被称 为无复 流现象 ， 前提必须是先排除 ，ｆ 其 Ｌ￣ 膜血管病变处及其 － 远端 的残 留狭窄 、 剖病 变、 解 栓塞及 痉挛 等。 二、 无复流的分类 目前存 在两种 分类 ： 根据 无复 流 ① 的发生机制分 为心 肌梗死 再灌 注无 复流 （ ｙｃｒｉ ｎ ｒ－ ｍ ｏａｄ ｌ ｆ ｃ ａ ｉａ
ｔ ｎｒｐｒ ｓ ｎ ｎ— ｆ ｗ） 血 管 造 影 无 复 流 （ ｎｉｇ ｐ ｉ ｉ ｅｅ ｕｉ ｏｒ ｏ 及 ｏ ｆ ｏ ｅ ｌ ａｇｏｒ ｈｃ ａ
管血流 。最终 ， 受损 内皮 细胞 、 中性粒细 胞和 血小板 释放 的 缩血管物质导致冠状 动脉微血管 的持续 收缩 。缺血时心 肌细胞 内聚集 的 Ｈ 经 Ｎ Ｈ ａ ／ 泵交换至 细胞 外 ， 使细胞 内 Ｎ ａ 总量增加 。随后 ｃ ２ ａ 经肌浆网 Ｎ Ｃ ２ 泵交换 至细胞 ａ ／ ａ 内， 导致 细胞 内钙超载 ， 随之 引发不可控 制 的心肌过 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ收缩 和线粒体膜通透性转运孔（ —Ｔ ） ｍ Ｐ Ｐ 的开放 ， 一步增加 了钙 进
冠脉无复流现象的研究进展
目 ， 前 急性心肌梗死 （ｃ ｔ ｍｙ ｃ ｒ ｉｌｉｆｒ ｔ ｎ ＭＩ ａｕｅ ｏ ａ ｄａ ｎ ａ ｃｉ ，Ａ ） ｏ 积极主 张再灌洼治疗 ， 包括溶栓和经皮冠状 动脉介入治疗（ｅｃ ｔ ｅ ｕ ｏｏ ｐ ｒｕａ ｏ ｓｃ ｒ － ｎ ｎ ｒ ｎ ｅ ｖ ｎ ｉｎ，Ｐ １， 可使梗死相 关动脉 （ ａ ｙ ｉ ｔｒ ｅ ｔ ｏ Ｃ） Ｉ ＲＡ） 开通 ， 缺 心 使 肌得到 充分血液 灌注 。但在 临床研 究 中发 现 ， 虽然造影 显示 心外膜血 管 已开通 ， 仍有 ｌ ～３ ％的病例心肌组 织无灌注或灌 注不 良 Ｉ ０ ０ ， 即为无 复流（ｏ ｒｆ ｗ） ｎ － ｅ ｏ 现象 。由于 Ｐ Ｉ ｌ Ｃ 成功 丌通受 累冠脉后 ， 冠脉 ｌ血 流情 ～ 况直接 决 定心 肌灌 注程 度 ， 决定病 人 的心 脏功 能 及预 后 。ＰＣＩ 也 后 ｎ －ｒｆ ｗ的 出现 往往预示着 临床预后不 良Ｉ ， ７ 心功能下 降 ， ｏ ｅｏ ｌ 】 １ ＿ ： 心室扩 大， 重构 明显 ， 死亡 率增加 。 因此 ， 观察研 究 Ｐ 后冠脉 无复 流现象 ， ＣＩ 了解其发生机制 ， 应用有效的处理 方法 ， 以改善冠脉 内血 流情况 ， 心肌 使 组 织获 得灌 注 ， 以便 进 一步 提高 、完 善 ＰＣＩ 效 。 疗
脉开 放后 ， 仅解剖上 保留完 整微 血管的 心肌才能得到 再灌注 。因此 ， 缺
血持 续时 间ｉ （ 症状 丁 始到梗 死相关 动脉开通 的时 间是微 血管功能 ｎ 或） Ｆ 障 碍最 强有 力的 决定 因素 ｔ １ 微循环 障碍 即 可导致 无复流 的发 生 。 ”。 无复流是 由多种 因素 共同参与形成的 ， 无法 用单一 机制解释全部无 复流 现象 。无复 流是缺 血再灌 注后 的一个动态 过程 ， 而不 仅仅发生 在 再灌 注即刻 ， 研究表 明无复流面 积可随时 间延长而增 加 ＇Ｉ ３。并且 ， ｚ 不 条 件下产生的 无复流其 主要机制 可能不 。心肌梗 死再灌注无 复流 和实验 性无复流 的机制相 似 ， 括微 衄管 结构破坏 ， 包 再灌注损 伤和氧 自 由基作 用 ， 血小 板和 白细 胞激活 ， 细胞 闵子 产生 ， 缩血 管物 质释放 ， 微血 管收 缩等 ； 管造 影无 复流 的发生 机制主 要是微 血管 栓塞 ， 血 即斑块 破 裂 、微栓 子栓塞 及局 部缩 ｎ管 物 质的 释放 等共 同参 与 了无复流 的发 生 。解剖型无复 流是微 ｍ 管结构遭 到破坏 ， ｌ 即使心 外膜血 管成功开 通 ， 也不能 达到心肌组 织的有效再 灌注 。功能 型无复流是突 发微循环堵塞 所致 ， 微 ｍ管痉 挛和微 血管柃塞 是其主要 原 因 ， 并具有 动态 时相性和 可逆性 。Ｇ ｌ ｔ ａｉ ｏ等［３对心梗后 存在无 复流的患者研 究表明 ， ５ ％ ｕ ３１ 近 ０ 的无 复流 患者 在心 梗后 第一 个 月功能 型无 复流是 可逆 的 。
冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治进展
冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治进展摘要：冠状动脉无复流现象是在再灌注后发生的一个动态过程，患者出现无复流现象后极有可能扩大梗死范围，导致心肌彻底坏死，提高了患者的死亡率，不利于患者预后，所以探讨冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治措施是十分有必要的。
关键词：冠状动脉；无复流现象；机制；诊断；防治[Abstract]: Coronary arteries no reflow phenomenon is a dynamic process in reperfusion，Patients no reflow phenomenon is likely to expand after infarction range, lead to myocardial necrosis, thoroughly improve the mortality rate of patients, the prognosis of patients with unfavorable to, so to explore the coronary arteries no reflow phenomenon the mechanism, diagnosis and prevention and control measures is very necessary。
[keywords]：Coronary artery; No reflow phenomenon; Mechanism; Diagnosis; Prophylaxis and treatment。
1冠状动脉无复流现象的机制根据心肌缺血和再灌注的时间，可以将无复流现象分为两个阶段。
其中无复流现象的机制则包括：微循环水平上的损伤，形成微血栓，缺血性损伤，再灌注损伤。
1.1 缺血性损伤阶段Kloner等指出[1]，无复流区域在超微结构下具体表现为毛细血管内皮突出、肿胀，内皮细胞饮水囊泡显著减少，清晰呈现核染色质丛集、着边现象，少量内皮细胞脱落。
急性心肌梗死患者PCI术中无复流的护理
急性心肌梗死患者PCI术中无复流的护理目的探讨急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入（PCI）术中发生无复流的情况及总结护理配合要点。
方法选取急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入（PCI）术中发生无复流的49例患者为研究对象，加强整个手术中的护理配合。
结果经过有效护理后，47例患者康复出院，2例患者因反复恶性心律失常发作而死亡，患者病死率为4.1%。
结论对于急性心肌梗死行PCI术中无复流的患者加强护理配合，实施有针对性的对症护理措施，可提高患者生存质量，降低病死率。
标签：急性心肌梗死；PCI；无复流；护理急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。
经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗急性心肌梗死广泛应用于临床，但其中无复流现象对患者的预后影响很大。
冠脉介入治疗常会并发无复流现象，此现象产生的重要原因为斑块受到挤压后形成的小碎片或小血栓使远端血管造成堵塞[1]。
出现冠脉无复流现象的患者可能会导致严重的心肌缺血，还有可能引起心血管崩溃导致死亡，对其生命安全造成极大威胁。
此外，无复流虽然是再灌注时发生的急性事件，但也会显著影响到患者的近期或者远期预后[2]。
无复流具有突发性和急剧性，患者冠脉内滞留了对比剂后，会有胸痛的表现，然后会出现血流动力学紊乱，情况严重的患者还会立即发生心源性休克、低血压、心力衰竭，甚至死亡。
因此，及时并且有效的护理配合在该病的治疗中显得尤为重要。
本文对首都医科大学附属北京朝阳医院急性心肌梗死患者行PCI术中无复流的患者护理方法进行分析，总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料收集整理作者在北京朝阳医院进修期间2015年7月～2016年7月，急性心肌梗死患者行急诊PCI术400例，患者平均年龄（60.5±10.2）岁，男性252例，女性148例，共发生无复流49例，发生率12.3 %，发生率稍低于文献报道数据（12.6%）[3]。
1.2 诊断标准PCI术中无复流现象诊断标准为：PCI术治疗后，患者冠状动脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显残余狭窄，但血流明显减慢（TIMI 0～1级）的现象称为无复流（no-reflow）现象[4]。
急性心梗直接介入治疗术中慢血流及无复流的治疗进展
急性心梗直接介入治疗术中慢血流及无复流的治疗进展1. 引言1.1 慢血流和无复流在急性心梗直接介入治疗中的重要性在急性心梗直接介入治疗中，慢血流和无复流是两个常见的并发症，对患者的预后产生重要影响。
慢血流指介入治疗后冠状动脉血流不能即刻恢复至正常速度，这可能导致心肌再灌注不足、心肌损伤加重等后果。
而无复流则是介入治疗后冠状动脉不能再次通畅流通，这会导致心肌灌注不全、心肌坏死等严重后果。
慢血流和无复流的存在会降低直接介入治疗的成功率，增加患者的病情危险性。
针对慢血流和无复流的治疗是急性心梗直接介入治疗中至关重要的一环。
通过及时有效地诊断和处理慢血流和无复流，可以减少心肌损伤，改善患者的预后。
对于介入治疗中出现慢血流和无复流情况的患者，医护人员需要及时采取有效的治疗措施，以提高直接介入治疗的成功率，保障患者的生命安全。
2. 正文2.1 影响因素分析影响因素分析是对急性心梗直接介入治疗中慢血流和无复流现象的发生可能性进行探讨和分析的过程。
在实际临床工作中，有许多因素会影响这两种情况的发生，主要包括以下几个方面：1. 血栓负荷：患者的血栓负荷是影响慢血流和无复流的重要因素之一。
患者的血栓负荷过大时，容易导致血流受阻，从而影响治疗效果。
2. 血管病变程度：患者的冠状动脉病变程度也会对慢血流和无复流产生影响。
当病变程度较重时，治疗难度较大，同时也容易导致血流受阻。
3. 介入操作技术：介入操作技术的水平和经验也会直接影响慢血流和无复流的发生。
操作不当或技术不够熟练时，容易造成血管损伤或手术失败。
4. 年龄和生理状态：患者的年龄和生理状态也是慢血流和无复流发生的重要因素之一。
老年患者或身体状况较差的患者容易产生血流不畅或血管阻塞的情况。
影响急性心梗直接介入治疗中慢血流和无复流的因素是多方面的，需要在临床实践中加以综合考虑和分析，以提高治疗成功率并改善患者预后。
2.2 介入治疗策略优化介入治疗策略的优化是急性心梗直接介入治疗中关键的一环。
经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉无复流研究进展
无复流的可 能发病 机制 ：远端 栓塞 、
冠状动脉无复流现象研究进展
冠状动脉无复流现象研究进展无复流现象是指接受再灌注治疗的心肌梗死患者，尽管梗死相关血管开通，但是心肌组织仍然灌注不足，无复流现象显著降低急性心肌梗死后冠状动脉再通治疗的成功率。
无复流是一个很复杂的现象，有缺血性损伤、远端栓塞、再灌注损伤和个体易患性等多种发病机制。
对这些发病机制采取合适的预防和治疗策略有望减少无复流的发生。
本文主要阐述了无复流现象的发病机制及其预防和治疗研究进展。
1无复流现象的历史最初是由Kloner于1974年描述。
他在犬的实验中发现的。
结扎犬的冠状动脉造成局部心肌缺血后，再打开结扎的动脉，使血流重新开放，缺血区并不能得到充分的灌注。
现今指局部血管严重痉挛、阻塞时，相应组织器官缺血（一般缺血40～60min），此时如使血管再通，重新恢复血流，但缺血区并不能得到充分的血液灌注，此现象称其为无复流[1]。
大量的实验和临床研究数据已经很明确地指出再灌注心肌无复流现象的发生率为5%～50%。
可以应用影像技术在急性ST段抬高性心肌梗死的不同发展阶段诊断无复流。
可通过冠状动脉造影指标心肌梗死溶栓治疗（TIMI）试验、心肌呈色分级或多普勒检查来评估无复流的发生。
无复流现象的发病机制尚不明确，目前研究与以下因素密切相关：①血管内皮缺血性损伤；②微血栓形成及远端栓塞；③再灌注损伤；④个体易患性。
这些机制可能均作用于微循环水平或心肌细胞水平，最后造成不可逆的损伤。
2血管内皮缺血性损伤缺血可导致血管内皮细胞损伤、中性粒细胞和血小板等黏附，引起管腔狭窄或闭塞，导致微循环障碍。
间质水肿导致心肌细胞肿胀引起微血管受压，导致微循环的障碍，影响微循环的完整性，加重NR的程度。
在缺血期，细胞内钠、钙超载可能造成心肌细胞的肿胀、破裂。
研究发现：NR与缺血的时间、程度及梗死范围正相关[2]。
梗死前心绞痛是NR的保护因子，通过缺血预适应，产生侧支循环，限制心肌损伤，保护缺血心肌的微循环功能，维持血流的灌注。
微血栓的形成和粥样斑块的破裂是导致NR的重要因素，尤其是在PCI术中更容易发生。
冠状动脉无复流现象防治-精选文档
相反，早期再灌注<240min、术前TIMI>=2级、锥形阻塞，为不发生无复流的独立预测因素。
五、无复流的防治
预防
药物 远端保护/血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCI和AMI直接PCI） 直接支架植入 准分子激光消栓
药物
PCI术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药 硝酸甘油（Nitroglycerin） 腺苷（Adenosine） 尼可地尔(KATP通道开放剂)（Nicorandil） 维拉帕米（Verapamil） 地尔硫卓（Diltiazem） GP IIb/IIIa受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagonist）等 均可减少无复流现象的发生。
(CHEST 2005; 128:2593–2598)
目的：To evaluate the effects of the administration of intracoronary verapamil before the occurrence of no reflow during direct PCI. 50 patients ready to undergo direct PCI within 12 h from the onset of AMI Intracoronary verapamil was administered immediately prior to balloon inflation Had not received intracoronary calcium-channel blockers were enrolled as control subjects.
7、超声心肌声学造影(MCE)
将声处理的造影物质(如氟丙烷白蛋白)，其中含高能微泡，从冠状动脉或静脉途径注入，然后做心肌超声检查，受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在提示无复流现象。 目前由于声学造影剂的改进，二次谐波成像技术的应用和心肌声学造影分析方法的进步，心肌声学造影被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一。
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功 能学 特点 将 Ｎ Ｒ Ｆ分 为两 类 ， 一类是解剖型 Ｎ Ｒ Ｆ：
是 指 因冠脉 微循 环血 流 的解剖 结构 受 到破坏 而 导致
的心肌 细 胞 不 可 逆 损 伤 ； 另一 类 是 功 能 型 Ｎ Ｒ Ｆ ： 是
指行 Ｐ Ｃ Ｉ 时所 显示 的 Ｎ Ｒ Ｆ 。Ｇ ａ ｌ ｉ ｕ ｔ ｏ 根 据形 态学 及
提高 ， 而 且患者 的发 病年龄 日趋年轻 化 。因此 ， 及早 开通 狭窄 及 闭塞相关 的冠 脉血 管 ， 保 证持 续 、 有效 的 心肌 水平 再灌 注治疗 ， 能 明显 缩小心 肌 缺血 面积 ， 挽
指解 剖结 构完 整 的微循 环血 管在 发生 痉挛 或栓 塞 的
ห้องสมุดไป่ตู้
基础 上 出现 的可逆 性损 伤 。
２ Ｎ Ｒ Ｆ现象 的发 生机 制
２ ． １ 微循 环血 管栓 塞
Ａ ＭＩ 患 者行再 灌 注治 疗 时 ，
随着血 管 的再 通 ， 管腔 内斑 块可 发生 破裂 ， 随血 流 到 达 远端微 循 环 ， 同 时激 活 血 小板 使其 黏 附 、 聚集 等 ， 从 而导 致远 端冠 脉 血 管栓 塞 ， 发生 Ｎ Ｒ Ｆ 。 同时 血 管
内皮 的连续 性 、 完整 性受 到破 坏 ， 释 放血 管 活性 物质
使 血 管张 力增加 等 原 因 ， 可加 重 微 循 环 阻 塞 和 Ｎ Ｒ Ｆ 现象 。有 研 究 发 现 Ｊ ， 在冠脉介 入过程 中， 应 用 远
端血 栓保 护装 置 可抽 吸 出 肉眼 可 见 的血 栓 性 物 质 ，
文章 编号 ： １ ０ ０ ２ － ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ３ ３ － ０ ０ ９ ４ － ０ ４
近年来 ， 冠 心病 急 性 冠 脉综 合 征 的发 病 率逐 年
产生 的 Ｎ Ｒ Ｆ ； 二是心肌梗死再灌 注 Ｎ Ｒ Ｆ： 是 指 急 性 心 肌梗 死 （ Ａ ＭＩ ） 发 生时 ， 给 予药 物 治 疗 和 （ 或） 行 冠 脉 血管再 通 时发 生 的 Ｎ Ｒ Ｆ ； 三是冠脉造影 Ｎ Ｒ Ｆ ： 是
经镜 下及 组织 学 检查 证 实 为血 栓 或 粥 样 斑块 物 质 ，
从 而 证 实 了 在 斑 块 破 裂 基 础 上 所 致 血 栓 栓 塞 是 Ｎ Ｒ Ｆ现象 的主要 发病 机理 之一 。
况下 ， 前 向血 流显著 减慢 （ Ｔ Ｉ ＭＩ 血 流 ≤２级 ） 或 完 全
无 血流 （ Ｔ Ｉ ＭＩ 血 流 ≤１级 ） 的现 象 。１ ９ ７ ４年 Ｋ ｌ ｏ ｎ ｅ ｒ
根 据发 生机制 不 同将 Ｎ Ｒ Ｆ分 为 ３种 类 型 ： 一是 实 验 性Ｎ Ｒ Ｆ ： 指实验条件下和 （ 或） 机 械 性 血 管 再 通 时
通信作者 ： 崔连群 ９ ４
引起交感神经兴奋 、 Ｎ Ｏ等 内皮依赖性舒 张 因子 生 成 减少 ， 增强 缩血 管效 应 ； 同时 细胞挛 缩也 可加 剧微 血管狭窄Ｈ ］ 。②Ａ Ｔ Ｐ敏感钾通 道受抑制 。③球 囊 或支架扩张时， 斑块 、 血栓碎裂 ， 释放血栓素 Ａ 和
救心功能， 降低患者 的病死率 ， 减少其心律失常、 急 性心衰 、 心源性死亡等并发症发生 ， 改善其预后。 目 前， 经皮 冠 脉介 入 治 疗 （ Ｐ Ｃ Ｉ ） 已经 成 为 心 肌 血 运 重 建 的最 重要 方法 ， 越来 越 多 的 医院有 能 力 开展 Ｐ Ｃ Ｉ 。
然而 ， 我们 在行 Ｐ Ｃ Ｉ 时发现 ， 恢复 心外 膜下 的冠 脉血 流， 并 不一 定 能 完 全 实 现 缺 血 心 肌 的再 灌 注 ， 仍 有 １ ３ ％ 一 １ ５ ％ 的患 者 因心肌微 循 环灌注 不 良而 出现 慢 血流、 无 复流 （ Ｎ Ｒ Ｆ ） 现象； 其 不仅 增 加 了手术 风 险 ， 而且 可 致 患 者 术 后 随 访 期 间 主 要 心 脏 不 良事 件 （ ＭＡ Ｃ Ｅ） 发 生 率 明显 增 加 ， 严 重 影 响其 近 、 远 期 预 后 。因此 ， Ｎ Ｒ Ｆ现象发 病 机 制研 究 已成 为 目前 心 血 管 内科研 究 的热 点 。本 文结 合 文献对 Ｐ Ｃ １ 中冠 脉 的 Ｎ Ｒ Ｆ现象 的研究 进展 综述 如下 。 １ Ｎ Ｒ Ｆ的定 义和 分类
可发生功能性 Ｎ Ｒ Ｆ ， 其机制为 ： ① 当冠 脉血管缺血
再 灌 注时 ， 应用 球囊 扩 张 （ 和） 或支 架 置 人增 强 了对 血管 壁 的牵拉 ， 对血 管 内皮造 成一 定程 度 的损伤 ， 可
肾、 骨骼肌等处 。Ｎ Ｒ Ｆ 造成 的组织损伤实际上是 缺 血在 时 间上 的延续 和程度 上 的叠加 。Ｅ ｅ ｃ ｋ ｈ ｏ ｕ ｔ 等
山东 医药 ２ ０ １ ３年第 ５ ３卷 第 ３ ３期
・
综述 与讲 座 ・
经 皮 冠 状 动 脉 介入 治疗 中冠 状 动 脉 无 复 流现 象 的研 究 进 展
孙 海慧 ， 崔连 群
（ １山 东大学 附属 山东省 立 医院 ， 济南 ２ ５ ０ ０ ２ １ ； ２泰安 市 中心 医院 ）
２ ． ２ 微 循 环血管 痉 挛 当微循 环 血 管发 生 痉 挛 时
开 展 的动物 实验 研究 显 示 ， 解 除大 的传输 性 冠 脉 阻 塞 后 心肌仍 很少 或无 血 流灌 注 ， 当时 他 描述 其 现 象 为Ｎ Ｒ Ｆ现象 。Ｎ Ｒ Ｆ现 象 常见 于 心 肌 ， 也可见于脑 、
关键词 ： 冠状动脉疾病 ； 无复流现象 ； 经皮冠脉介入治疗 ； 研究进展
ｃ ｌ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ２ － ２ ６ ６ Ｘ ． ２ ０ １ ３ ． ３ ３ ． ０ ４ ２
中图分类 号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ４
文献标志码 ： Ａ