骨质疏松症诊断和治疗

1，25（OH）2D3 的产生
外源性
蔬菜、菌类——VitD2（麦角骨化醇）
鱼肝、蛋黄、乳类——少量VitD3 （胆骨化醇）
内源性 (主要)
皮肤7-脱氢胆固醇
紫外线 皮 温
前维生素D 3 维生素D3 25(OH)D3 1,25(OH)2D3
外源性
肝 肾
英国对５２９２名前１０年内发生过骨折的老人 进行研究后发现，补充维生素Ｄ和钙对防止骨折 意义不大。
骨概述
骨质疏松症基本概念
骨质疏松症的临床表现
骨质疏松症的诊断老年人口1.3亿 • 骨质疏松患病率12.4% （男8.5%，女15.7%）
• 全球约有骨质疏松患者2亿。占常见病第6位
骨质疏松症的特点
1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道
• 继发性骨质疏松症
由各种疾病、药物或其它因素引起
• 特发性骨质疏松症
老年骨质疏松的发病机制
1.25(OH)2D3 肌力 平衡功能
钙吸收
PTH活性
保护机制
骨形成
骨吸收 跌倒危险
骨量和骨密度
骨折发生
骨质疏松症防治指南(2006)
诊断 • 有过脆性骨折史
• BMD值符合骨质疏松症诊断标准
WHO骨质疏松诊断指南
继发性骨质疏松症
根
据
询问病史 体格检查 实验室检查 影像学检查
继发性骨质疏松症
内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、
垂体或性腺机能减退 肿瘤 ： 白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤 药物 ： 类固醇类药物、甲状腺片、肝素、抗惊厥药
慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、 风湿免疫疾病 先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿 废用性 ：长期卧床、肢体瘫痪；
峰值骨量
骨质疏松
-2.5
正常 骨量减少
-2.0 T-score -1 0
严重骨质疏松
= ≤－2.5
+
骨折
Word Health Organization. Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998
骨 峰 值
1.发生在骨成长的大小和骨矿盐累积已稳定时（坚固期） 2.不同骨骼部位在不同的时期达到成熟 3.脊椎21－27岁 4.髋部19－24岁
骨峰值的决定因素
1.遗传因素（70％）：性别和种族、家族史 2.生活方式因素（30％）：钙、维生素D、运动、烟酒
骨质疏松症的鉴别诊断
诊断原发性及特发性骨质疏松症 之前必须除外

羟乙膦酸钠 帕米膦酸 阿伦膦酸钠 进口 国产 埃本膦酸钠 唑来膦酸钠
Etidronate
依膦、邦得林


Pamidronate Alendronate 福善美(Fosamax) 固邦 Ibandronate Zoledronate
择泰
阿仑膦酸钠
• Liberman等报告多中心、双盲、
安慰剂对照研究：阿伦膦酸钠10mg，晨空腹服，
致骨的脆性增加，容易发生骨折。
骨质疏松症目前的定义
以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼 疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面 的综合特征。
正常骨
骨质疏松骨
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95
Cooper, 1997
髋部骨折发生一年后：
80% 40% 20%
死亡
30%
永久残疾 不能 独立行走 不能完成 至少一项日常活动
主要内容
骨概述
骨质疏松症基本概念
骨质疏松症的临床表现
骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治
骨质疏松症的分类 • 原发性骨质疏松症
I 型 (绝经后) 雌激素不足为主要病因 II 型 (老年性) 增龄为主要病因
结构的影响
质量和 结构均正常
数量减少
数量减少 结构丧失
骨 强 度 取 决 于 骨 微 细 结 构 的 完 整 性
正常
Courtesy of M. A. Dambacher, University Clinic Balgrist, Zurich, Switzerland.
Normal
异常
主要内容
骨 折
Every 30 seconds someone in the European Union suffers a hip fracture as a result of osteoporosis
A call to action !
It is never too late !
髋部骨折与发病率的关系
骨折危险性的因素
神经肌肉功能 环境不良 时间 跌倒类型 防卫反射 能量消耗 骨量 骨的几何结构 骨质量
跌倒
外力冲击
骨折危险
骨强度
临床表现
骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，
较轻时常无症状。 直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋 部及腕部的骨折才被明确。
骨质疏松症的临床表现
• 寂静的杀手
• 骨痛
• 体形的改变
降钙素
降钙素短时作用
抑制破骨细胞活性
降钙素长期作用
抑制增殖、减少破骨细胞数量， 抑制骨吸收，降低骨转换。
CT
降钙素临床应用适应症
骨痛（尤其骨折急性期） 骨质疏松者增加骨密度,降低骨折危险性 高钙血症 肿瘤骨转移
降钙素
作用机理： 1.抑制骨吸收作用：密盖息直接作用于破骨细胞，(其内有 CT受体)，主要通过蛋白激酶A（PKA）系统的信息传递， 增加CAMP的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性， 同时抑制甲状旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨细 胞活化因子对骨吸收的促进作用。 2. 发挥镇痛效果及相关作用：密盖息具有中枢性镇痛作用， 增强肌肉收缩功能 3. 减低血清钙作用：密盖息降血钙作用与血钙值相关，血 钙值越高，下降能力越强。
葛可佑 1992~1994 30个省市 全部
胡迎芬 1992~1994 赵熙和 1993~1994 北京 北京 40~59 50~90
405
368 320
99749
250 397
2002年 《中国居民膳食营养与健康状况》调查
农村 369.6
城市
438.6
成人钙适宜 摄入量
总体
0 200
388.8
400 600 800 1000
体的活性，增强肌力和改善平衡功能
Gallagher JC JSB& MB. 2004,89:447
注意事项
维生素D连续长期使用后,即使是治疗剂量,也 会出现明显的血钙升高,一般每2～4周查血钙 一次,必要时每周测一次,亦可查尿钙,若 24h>200mg应减量,若>300mg应暂停药。
双 膦 酸 盐
根本目标
根据骨转换状态，调节骨代谢，使
骨形成 骨吸收 临床目标


缓解疼痛
增加骨密度

降低骨折发生率
防治药物
骨吸收抑制剂
维生素D和衍生物 双膦酸盐 降钙素 雌激素 选择性雌激素受体调节剂
骨形成促进剂
甲状旁腺素 维生素D和衍生物 锶盐 其他
活 性 维 生 素
D
VD被列为骨质疏松防治的基本药物和重要营养素
与血25（OH）D 水平40～94 nmol/L （16-37.6ng/ml） 相比， 低于<40nmol/L（16ng/ml）者的下肢骨骼肌功能下降
-Bischoff. Et al Amj Clin Nutr 2004;80:752-8
低维生素D 与肌肉强度和肌肉量的丢失
>65岁荷兰人，随访3年 测试握力1008名 测肢体骨骼肌量331名（pDXA)
下降，维生素D的进量和吸收都减少。
• 肾功能减退，肾脏1α羟化酶活性降低。
活性维生素D代谢物和骨的质量
骨质量↑
•PTH和细胞因子致骨吸收↓
抗骨折能力↑
•皮质骨形成↑ •皮质多孔性↓
活性维生素D对神经肌肉的作用
․ 肌肉强度↑ ․神经肌肉协调↑ ․ 跌倒倾向↓
血25(OH)D浓度和下肢骨骼肌功能
共4100人，71.4±7.9岁
2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减， 加速骨质的流失 3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上 升
中国人口老龄化
• 2000年 12.6743亿 • 2005年底 13.0756亿 60岁以上 1.44亿 65岁以上 1.00055亿
11% 7.7%
预计：
• 2014年： • 2026年： • 2041年： 老龄人口突破2亿 过3亿 过4亿 80岁以人口超过1800万
平均膳食钙摄入量（mg/d）
翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.
近期钙摄入量调查
赵熙和：60岁以上老年人
2005年
平均 505mg 女 479mg
男 544mg
• 我国营养学会推荐量为800mg/日 • 规定钙摄入限度与NIH相同，但在临床实践中仍需 注意结石病的危险性
骨质疏松治疗目标
骨质疏松损害骨强度 增加骨折的危险性
骨强度
＝ 骨质量(30%)
1. 2. 3. 4. 5. 几何学和微结构 骨转换率 矿化程度 损伤累积 基质 / 胶原质量
+
骨密度(70%)
aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3
Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001
• 骨折