社会保障学第09章_医疗社会保障

6.工资制 7.相对价值标准制
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1.按服务项目付费
含义： 医疗机构定期向保险机构提交医疗服务记录，保险机构据此向医疗机构支付费用 医疗服务的项目：诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等
是最传统也是最广泛的一种支付方式 ，美、法、日都采用这种方式，我国大部分地区 采取这种方式。
优点： 操作方便、适用范围广
50年代初期
1. 传统医疗保险
80年代初期
2. 医保改革试点
公费医疗 劳保医疗
个人付费 大病统筹
90年代后期 3. 基本医疗保险 低水平广覆盖 统帐结合
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1.传统医保
（一）公费医疗 始建时间：1952年 实施依据： 《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行 公费医疗预防的指示》 保险对象： 国家机关，各党派人民团体及事业单位的工作人员； 离退休人员； 各高等院校的在校学生； 在乡的二等功及以上革命伤残军人。
卖者 医者
药店 医生
社保机构
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二、社会医疗保险 社会医疗保险的意义
个人 身体健康是劳动力正常运转的前提和保证 身体健康是幸福生活的重要因素
企业 员工是企业的人力资本，意味着因病误工损失的减少 不仅能保证企业的正常经营，还能够获得更高的劳动生产率
国家 劳动力素质提高，有利于经济增长 国民体质是国家强盛的体现之一
含义 对患者就医产生的全部医疗费用，由患者本人承担其中的一部分，其余由社保机构通 过医疗保险基金支出。
实施方式 起付线 封顶线 自付率
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医疗保险支付方式 后付制
支付 方式
预付制 对医院的支付 对医生的支付
2.人头预算制 3.总额预算制 4.定额预算制 5.病种预算制
1.按服务项目付费
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四、国外医疗保障主要模式 （一）全民医保模式（NHS）
含义： 又称国家医保模式，或全民健康保险，是由政府直接举办医疗保险事业，向 全体国民提供免费或低收费医疗预防保健服务的模式。
资金运作： 政府税收筹集，通过预算拨款给有关部门或直接拨款给公立医疗机构
实施国家： 英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大
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本章案例： 白血病妈妈：梦想才开始，我不想死 白血病妈妈获慈善救助金1万元
东方早报，2010年9月7日 东方早报，2010年9月12日
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本章案例：
白血病妈妈获慈善救助金1万元 东方早报，2010年9月12日
上海市慈善基金会松江分会和九亭慈善工作站的几位工作人员来到陈锐在九亭镇的 家中，向其捐赠了共计1万元慈善救助金
1. 提供更全面的医疗待遇 从单纯的治疗疾病向预防保健发展
2. 加强基本医疗保险项目 由于卫生资源有限，以此保证每个人患病时都能获得基本的医疗保险项目
3. 限制医保药物范围 非处方药不是给付项目 拟定基本药物目录
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个人自付医疗费用
目的 防止滥用医疗资源 控制过度需求造成的医疗费用快速增长
优点： 保险机构能较好的控制医疗费用
缺点： 医院有紧缩服务的动机
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4. 诊断相关组（Diagnosis related groups,DRGs） 含义：
DRGs付费是一种较先进的医院质量和效率控制模式，最早由美国耶鲁大学卫生研 究中心于1976年提出。目前已有10多个国家引进并参照DRGs模式建立适合本国 病例的组合系统，主要以欧美国家为主。在我国，相关研究始于20世纪80年代末， 目前没、，北京已建立了相关的系统，2011年已有相关医院进行可试点
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1.传统医保
（一）公费医疗 资金来源： 由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不交纳保险费。 每年由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经费预算定额，拨 给同级医疗管理机构管理使用。 管理机构： 全国的管理由卫生部下设的公费医疗管理事务中心负责，各省区直辖市、各地、 县均设公费医疗管理委员会办公室负责管理。 保险内容： 除劳保医疗的企业职工家属还可享受半费医疗外，基本与劳保医疗相同
社会保障学第09章_医疗 社会保障
本章教学要求 学习目标：
知悉医疗社会保障体系的构成和作用 理解并区分医疗保险的给付与支付，掌握医疗保险支付方式 熟悉我国城镇职工医疗保险制度基本内容 关键概念： 医疗保险 支付 给付
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第九章 医疗社会保障 第一节 医疗社会保障概述 第二节 医疗保险基本内容 第三节 我国医疗保险制度
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二、社会医疗保险
社会医疗保险的特点：
社会保险的共同点： 强制性 互济性 储备性 补偿性
医疗保险的特点 普遍性 复杂性 短期性 经常性
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二、社会医疗保险 社会医疗保险的当事人：
企业
政府
医疗服务的供给者
决策者
需求者
服务者
医院
雇佣者
遵循者
消费者
买者
被雇者
个人
被管理者
患者
管理者
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第九章 医疗社会保障 第一节 医疗社会保障概述 第二节 医疗保险基本内容 第三节 我国医疗保险制度 第四节 我国医疗救助制度
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医疗保险的给付
医疗保险的给付：
含义：
指被保险人患病后，按照规定的条件和待遇标准，从医疗机构获得相应的医 疗服务，并从社保机构处获得医疗费用补偿。
给付的内容：
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四、国外医疗保障主要模式
（一）全民医保模式 特点： 医疗服务具有国家垄断性 本国居民不需要取得保险资格，具有全民性 免费或低收费，体现福利性 不足： 医疗机构缺乏活力 卫生资料配置效率低下 政府财政负担重
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四、国外医疗保障主要模式
（二）私营医疗模式 含义： 又称商业医保模式，是按照市场法则由私营机构自由经营为主的医保模式。 资金运作： 资金主要来源于投保人及其雇主自愿购买的保费，政府财政不负责补贴； 缴费一般较高，公平性较差； 实施国家： 美国，美国政府为67岁以上老人和残疾人提供“医疗照顾”，为低收入家庭 提供“医疗救助”。
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1.传统医保
（二）劳保医疗 始建时间：1951年 实施依据： 《中华人民共和国劳动保险条例》 保险对象： 国有企业在职职工及离退休职工； 城镇集体所有制企业职工及离退休职工； 国有企业职工供养的直系亲属。
概念理解： 医疗保险的作用在于避免社会成员患病后无法获得基本的医疗服务，达到恢复健康的 目的。 医疗保险通过提供技术性强的医疗服务和患病后的医疗费用补偿实现保障功能。 患病期间的间接经济损失一般不包括在医疗保险范畴内。 健康保险涵盖直接与间接经济损失、包括疾病预防、卫生保健及其宣传教育，是医疗 保险的发展方向。
优点： 鼓励医院降低成本，医院收取的费用往往低于同一病种按项目收取的费用。
缺点： 医院有升级患病种类、诱导病人住院或手术的动机 制定标准的过程复杂、管理成本高
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6. 工资制 含义：
社保机构根据医护人员提供的服务向他们发放工资。 特点：
医生的收入来源稳定，与服务量多少没有关系 缺点：
医疗费用
支付的对象：
医疗机构
支付的主体： 社保机构
个人
缴纳保 费
提供医疗 服务
医疗机构
社保机构 支付医疗费用
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医疗保险的给付条件 被保险人获得医疗服务给付的资格
比如上海2008.9推出的独生子女保险 履行必要的手续
如办理社保卡 遵守相关规章制度
如定点医疗机构、定点零售药店
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医疗保险的给付项目
哪些医疗服务（含药品）应该纳入医保的给付项目？ 涵盖项目： 治疗性医疗服务 辅助性医疗服务 基本药物 不保项目： 为达到个人安逸的医疗服务 美容性质的医疗服务 特殊需求的医疗服务 滋补药品
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医保不保的治疗项目
治 疗 费
直 接
急救车费
回“六大隐忧” 22
医保给付项目的发展趋势
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查阅资料 我国大病医疗保险政策
城乡居民大病医保政策 各地大病医保的相关政策（北京、上海、广东、天津、重庆、江苏、浙江等地区
）
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三、社会医疗保险发展历程 现代医疗保险的雏形：早期的自愿性互助医疗救济 现代医疗保险的确立：1883，德国，《疾病社会保险法》 随后不断扩展
欧洲：奥地利（1887）、挪威（1902）、英国（1910）、法国（1921） 亚洲：日本（1922），《健康保险法案》；1938，《国民健康保险法》 国际组织： 国际劳工组织1944年通过《医疗服务建议》，提出社会医疗保险的基本原则
优点： 能有效控制医疗费用及不合理上涨，防止医院推诿重症患者，提高诊疗的规范化，
缺点： 建立完善的诊疗规范难度大，管理费用高，医疗机构与保险机构协商确定病种分类，保险机构根据病人所患病种的不同按照 相应标准向医疗机构支付固定费用。
1996年，牡丹江市开始试点，2004年，国家出台《关于开展按病种收费管理试 点工作的通知》，选择了天津、山东、河南等地进行试点。2011年4月开始全国 范围内按病种付费的推广。
医疗服务
医疗费用
给付的对象： 个人/被保险人/患者
医疗费用
给付的主体： 医疗机构、社保机构
个人
报销医疗费 用
提供医疗 服务
医疗机构
社保机构
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医疗保险的支付
医疗保险的支付：
含义：
指社保机构代替被保险人，向为其提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用， 是一种第三方付费行为。
支付的内容：
难以调动医生提高服务质量的积极性
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政策动态
人力资源和社会保障部 2011年6月下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 探索总额预付办法 门诊医疗费用的支付，要探索实行以按人头付费为主的付费方式 住院及门诊大病医疗费用的支付，要探索实行以按病种付费为主的付费方式。
北京2011年8月将试点试行按病种分组付费 新方式可以激励医院合理利用医疗资源，为患者提供必需和适宜的医疗服务，控制 医疗服务不规范行为。 但个别医院会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利， 同时造成医疗服务质量的下降。