蛇咬伤的护理查房 2017.4.20

神经毒 血液毒 细胞毒 出现MODS 等合并症
吸氧、人工辅助呼吸 止血、纠正凝血异常 处理局部肿胀坏死
种合并症。
对症处理
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蛇咬伤院内治疗
清创排毒 局部封闭
扩创排毒 VSD技术
药物外敷
伤口局部处理
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蛇咬伤院内治疗
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毒蛇和无毒蛇的鉴别
有毒蛇
无毒蛇
注意:不确定何种蛇咬伤时按毒蛇咬伤处理
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毒蛇和无毒蛇的鉴别
毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤
牙痕
疼痛 肿胀
有一对或3-4个毒牙痕
剧痛、灼痛、扩展快 （神经毒毒蛇除外） 红肿迅速扩展（神经毒蛇除外）
旅游踏青机会增多以及受两广地区食蛇文化等多
种因素影响，毒蛇咬伤病例逐年增多。
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概 述
毒蛇咬人后，颚肌收缩挤压毒腺，
蛇毒经排毒管、毒牙注入人体组织，
迅速经淋巴和血液循环扩散引起局 部和全身中毒症状。
根据蛇毒对机体的毒理作用分为
神经毒、血循毒、混合毒。
偶感恶心无呕吐，全身皮肤灼热，伴右上腹疼痛，无昏迷史，发病以来小便正常， 大便未解。于2017年4月10日20:15分车送入急诊监护室，患者神志清，精神差， 双侧瞳孔等圆等大，直径为2.5mm，对光反射灵敏，T39.2▫C、 BP133/66mmHg 、 P101次/分、R33次/分、SPO2 98%。家属代诉：患者被毒蛇咬伤右小腿10小时余， 在家自行涂药酒治疗，未见好转，来我院就诊，入院后立即建立静脉通道、氧气 吸入、床边心电监护，遵医嘱予抗炎、抗破、抗蛇毒血清、退热、护肝、护胃等 对症治疗，予留置尿管引流通畅，引出淡黄色澄清样尿液，固定良好，床边心电 监护示：窦性心动过速，律齐。于21:10分予床边行伤口处清创、切开引流、VSD 引流术，急查心电图示：窦性心律，急查凝血常规示：纤维蛋白原增高 （4.51g/L)，电解质示：血钾偏低（2.81mmol/L),心肌酶示：肌酸激酶偏高 （1812.1U/L），尿常规示：蛋白2+ 隐血4+，肝功能示各项均异常，其余项值基 本正常，11/4复查电解质示：血钾（3.21mmol/L)、心肌酶示：肌酸激酶 （3823.0U/L),尿常规示：蛋白1+ 隐血4+，12/4复查血电解质正常，心肌酶示： 肌酸激酶（1433.6U/L），13/4复查心肌酶示：肌酸激酶（1090U/L)，急查腹部B 超示：1、胰腺显示不清2、部分肝胆脾双肾未见异常，腹部X线示：考虑肠梗阻。 患者病情好转于2017年4月15日9:55 分签字出院。
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护理
护理诊断：一、体温过高 与咜咬伤口感染，炎症刺激有关 护理目标：患者的感染得到有效控制，体温恢复正常 护理措施： 1.降温:包括物理降温和药物降温。降温后30分钟测体温。 2.加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入 量。 3.补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消 化）；多饮水，每日3000ml。 4.促进患者舒适休息： （1）高热者绝对卧床休息； （2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染； （3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等； （4）室温适宜，环境安静，空气流通； 效果评价：患者体温恢复正常
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护理措施
饮食护理：
宜清淡易消化、富含营养的饮食，多饮水，保
持二便通畅。忌食辛辣燥热和豆类等发物以免疼痛
加重。忌食大蒜、葱、椒、酒、咖啡等刺激性食物，
以免加快血液循环，加速蛇毒吸收。
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护理措施
心理护理：
病人因疼痛剧烈，产生焦虑恐惧心理，应Байду номын сангаас加
效果评价：患者住院期间饮食正常，血清钾恢复正常
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护理
护理诊断：六、舒适的改变 与机体受伤、毒素吸收有关
护理目标：预防为主，促进舒适。
护理措施：保持病房环境整洁、加强生活护理、协助患者 保持良好 的个人卫生，勤更换床垫。维持适当的姿势和舒 适的卧位。疼痛时给以必要的止痛药物，做好心理护理， 建立良好的护患关系。
巡视观察，理解并关心患者感受，不在床边议论患
者病情，做好心理疏导。病情稳定后讲解蛇伤的基
本知识，介绍一些治疗成功的案例，减轻病人的心 理压力，以良好的心态积极配合治疗和护理，促进 疾病早日康复。
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病历介绍
患者廖守昌，男性，72岁，因被毒蛇(中华眼镜蛇）咬伤右小腿致疼痛、肿胀，
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护理措施
伤肢护理：
观察伤口肿胀、疼痛情况，保持伤口引流通畅 及创面的清洁、干燥，早期伤肢保持下垂位，卧床 休息减少活动，病情稳定后可抬高15○～20○，促进 血液循环，有利消除肢体水肿，当患肢肿胀疼痛消
退时，进行适当功能锻炼，促进伤肢功能恢复。
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护理诊断：三、焦虑恐惧 与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关 护理目标：讲解蛇咬伤相关知识，缓解患者恐惧心理。 护理措施：建立良好的护患关系，多与患者及家属沟通交流
，减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识。提供安静
舒适的环境，减少应激源的刺激。在恐惧害怕时陪伴患者， 及时给以安慰、解释和支持。 效果评价：患者情绪稳定、接受治疗。
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护理
护理诊断：四、皮肤完整性受损 与蛇咬伤、组织结构破
坏有关
护理目标：患者住院期间不发生破损坏死 护理措施：严密观察患肢肿胀、皮温、感知觉及运动情况 。每班测量并记录肿胀肢体和健侧肢体周径，评估患肢肿 胀消退情况。出现高热、患肢肿痛明显、敷料变色，立即
通知医生打开封闭的创面检查
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小 结
患者住院期间生命征平稳；疼痛在一定 范围内得到很好控制；患者得到有效照顾，； 通过局部和全身的处理，早期给予程序化的 综合救治，落实各项优质的护理措施，患者 最终走向康复。
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牙痕数目多，呈锯齿状
无明显疼痛，不扩展 红肿不明显，不扩展
出血
坏死 全身症状
伤口出血多（血循环毒蛇） 周围有瘀斑，血泡
伤口局部皮肤发紫、坏死、 溃疡（神经毒毒蛇除外） 头晕、视力模糊、疲倦、胸闷 呼吸困难、全身出血、血压下 降等 尿液等常有改变
出血少，停止快， 无瘀斑、血泡
除伴感染外，无坏死 除精神紧张者可能出现多汗、 心悸、恐惧外，无全身症状 正常
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10种主要毒蛇及分类
神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇
血循毒：竹叶青、烙铁头蛇、蝰蛇、
五步蛇
混合毒：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇
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临床表现
一、神经毒
局部症状：伤口不红、不肿、不痛、仅有微痒和麻木感、感觉减退。 全身症状：2h-4h出现全身症状，病情发展迅速而严重。毒素作用于 神经与肌肉接头，使肌肉发生麻痹出现：头昏嗜睡、言语不清、 四肢麻木、吞咽困难、呼吸麻痹，常因呼吸肌麻痹而窒息死亡。 二：血循毒 局部症状：伤口灼痛，周边组织高度肿胀，局部早期出现水疱、 血泡，伤口出血有时可以表现为淋漓不止 全身症状：头晕、眼花、恶心、有时可见大片皮下出血性 瘀斑，类DIC样表现，可有休克表现及肉眼血尿。 三：混合毒：兼有神经毒和血循毒的临床表现
效果评价：患者体位舒适
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护理
护理诊断：七、知识缺乏 缺乏预防及应对蛇咬伤的知识 护理目标：吿知患者如何预防蛇咬伤及紧急处理的相关知识 护理措施：
（1）对于蛇作业人群（捕蛇、养蛇及杀蛇）加强个人防护，穿戴防 护眼镜及手套、靴子及长裤等。
（2）野外工作、田间劳动、旅游踏青时提高防范意识，到郊外、山 区、丛林茂密处尽量穿长袖衣裤，用登山杖、树棍打击草丛、树干 ，以利于虫蛇回避 （3）选择宿营地时，避开草丛、树丛、竹林等潮湿阴暗地方，应备 驱蛇、解蛇药品以防不测 效果评价：患者已了解如何预防蛇咬伤热源的相关知识
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实验室检查
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蛇咬伤急救流程
不明蛇咬伤
无毒牙痕
伤口消毒
注射TAT 致伤蛇鉴别 出现中毒症状
有毒牙痕
毒蛇咬伤 伤口立即去毒灭毒 使用抗蛇毒血清
急诊救治原则
立即排除和破坏伤口局部
未能排除毒蛇咬伤
观察4-6h
毒液，排出体内已吸收毒
素，明确毒蛇种类后尽快 使用抗蛇毒血清，治疗各
全身治疗
应用抗 蛇毒血清
预防感染 抗破伤风 激素应用
维持水电 解质酸碱 平衡
口服季德 胜蛇药 中药内服 外敷
记24小 时出入量
多功能 心电监护
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护理措施
病情观察：
观察神经系统症状、生命体征及局部伤口情况（有无 流血不止）。注意有无神志模糊、感觉异常、四肢麻木 等。注意休克早期表现，如头晕、脉搏加快、烦躁不安 等。观察心肾功能变化，注意尿、粪便的颜色、防止溶
蛇 咬 伤的护理查房
2017年4月20日
主要内容
1 2
概 述 临床表现
表鉴别诊断
3
4 5 6
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治疗方法 病历介绍 护理措施
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概 述
毒蛇咬伤主要见于我国南方农村、山区，多发于 夏、秋两季。当人们在割草、砍柴、采野菜、散 步、捕蛇时易被毒蛇咬伤。
随着人民生活水平提高，城乡绿化面积扩大、
血、出血和DIC发生并做好护理记录。
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护理措施
用药护理： 注意用药反应及效果
（1）尽早使用抗蛇毒血清，有效中和体内游离的蛇毒。
（2）抗生素和破伤风不能同时做药敏实验，以免影响结果判断。 （3）使用肾上腺皮质激素注意时间，在药敏实验后使用。 （4）硫酸镁湿敷指导到位，及时清洁皮肤结晶避免刺激皮肤。 （5）季德胜蛇药外敷1次/天，涂药时勿覆盖伤口，避免影响 伤口观察及引流。
效果评价：患者住院期间未发生破损坏死
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护理
护理诊断：五、电解质紊乱 与高热出汗过多，纳差有关 护理目标：患者进食正常，通过积极治疗，血清钾正常
护理措施：
1. 正确记录24小时出人量及时补充水和电解质。 2. 及时采集血标本，测电解质
3. 及时补钾 口服钾盐最安全，常选用10％氯化钾溶液，口服10ml/次， 3 次/日；不能口服者经静脉滴注，为防止高钾血症，静脉补钾须遵守以下要 求。 总量控制：根据血钾浓度决定补钾量，40～80 mmol/天，约补钾3 ～6 g/d。禁食病人、无其他额外失钾者，补充生理需要量，补钾2～3g/d ；轻度缺钾病人（临床症状较轻，血钾3～3.5mmol/L)，补氯化钾总量4 ～5g/d；严重缺钾者，补氯化钾总量不宜超过6～8g/d。6、密切监测尿 量，静脉补钾时尿量因大于30ml/h以上补钾，速度不宜快。
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护理
护理诊断：二、疼痛 与局部咬伤及炎症反应有关
护理目标：患者局部创面疼痛时能采取及时有效减轻疼痛的护理措
施主。 护理措施：
1.使用非药物措施减轻疼痛如听音乐分散注意力等。
2.排除伤口毒液，减少毒素吸收，局部降温可减轻疼痛，降低毒素 中酶的活力和局部代谢，可用50%的硫酸镁冷湿敷。 3.必要时给以镇痛镇静药物使病人安静，但不宜使用吗啡等抑制呼 吸或神经的药物。 效果评价：患者住院期间疼痛时得到有效减轻疼痛的措施。