肝脏良恶性病变1

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磁共振波谱在活体肝脏的应用

国外医学临床放射学分册ＦｏｒｅｉｇｎＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓＣｌｉｎｉｃａｌＲａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌＦａｓｃｉｃｌｅ２００６Ｎｏｖ8２９（６）磁共振波谱在活体肝脏的应用北京大学第一医院放射科（１０００３４）王化综述王霄英审校摘要近年来随着磁共振波谱（ＭＲＳ）技术的发展，肝脏ＭＲＳ已从离体标本和动物实验研究向临床应用过渡，并已取得初步成果。

就肝脏ＭＲＳ通常被分析的原子核谱线特点及其在活体肝脏中的应用现状进行综述，分析肝脏ＭＲＳ临床应用的局限性和前景。

关键词磁共振波谱学；活体；肝脏腹部放射学磁共振波谱（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ，ＭＲＳ）是无损伤性研究活体器官组织代谢、生化变化及化合物定量分析的唯一方法。

由于肝脏在物质代谢和生物转化中有极其重要的作用，故其ＭＲＳ一直是研究热点。

近年来随着ＭＲＳ技术的发展，肝脏ＭＲＳ已从离体标本和动物实验研究发展到临床应用，虽然尚处于初步阶段，但已显示出巨大潜力。

一、肝脏ＭＲＳ常用原子核的谱线特点肝脏ＭＲＳ可测定原子核目前主要有１Ｈ、３１Ｐ、１３Ｃ、１９Ｆ及２３Ｎａ。

其中以３１Ｐ最常用，其次为１Ｈ［１］。

（一）３１Ｐ－ＭＲＳ［２，３］３１Ｐ的自然丰度为１００％，敏感度只有１Ｈ的６．６５％，要提高３１Ｐ谱的信噪比必须降低空间分辨力，但３１Ｐ谱的峰值数目不多，且化学位移范围较大（约２５ｐｐｍ，１ｐｐｍ表示１０－６），因此易于判断其峰值位置。

肝脏中许多化合物都含有３１Ｐ，而且这些化合物参与细胞的能量代谢和与生物膜有关的磷脂代谢，因此３１Ｐ谱广泛应用于肝组织能量代谢和生化改变的研究。

生物组织３１Ｐ谱中通常可以检出７个不同的共振峰，从左向右依次为磷酸单酯（ＰＭＥ）、无机磷（Ｐｉ）、磷酸二酯（ＰＤＥ）、磷酸肌酸（ＰＣｒ）及三磷酸腺苷（γ－ＡＴＰ，α－ＡＴＰ及β－ＡＴＰ）。

ＰＭＥ主要由磷酸胆碱和磷酸乙醇胺构成，两者为细胞膜主要成分磷脂的合成代谢的前体物质，也含有单磷酸腺苷（ＡＭＰ）和葡萄糖分解代谢的产物；ＰＤＥ的主要成分是甘油磷酰胆碱和甘油磷酰乙醇胺，两者为磷脂分解代谢的产物，也含有内质网的成分。

肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别

• 表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 • 分辨率最高：<1（2病灶90%） • 侵入性，不作常规 • 疑肝癌、常规检查不能明确 • 肝内有无微小播散结节 • 拟行肝动脉栓塞化疗
肝癌诊断要点
• 病史：肝炎、肝硬化 • 实验室：（＋）、（＋） • 影像学： • 超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力
（一）临床表现
1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)(+)90%，(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%
2. 症状
早期无，中晚期出现，乏特异性肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻全身症状：乏力、发热、出血倾向、转移灶症状：肺、骨、脑等
3. 体征
35/1037 20/1037
9/1037 5/1037 2/1037 2/1037 9/1037
97.4% 2.6%
一、原发性肝癌
• 世界肿瘤发病第5、死因第3 • 年发病56.4万、死亡54.9万 • 中国第2肿瘤死因（占世界54％） • 恶性度高，预后差（5年率
5%）
2001
• 根治术后5年率40-50% • 早期发现、早诊、早治
早期无，中晚期表现肝区肿块黄疸：胆管受压、肝功障碍腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V
癌栓癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多
症、高钙血症、男性乳房发育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张
（二）实验室检查
• (甲胎蛋白)：特异指标 • 60-70%肝癌阳性（ >20 ） • 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道
• 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证
•
(外科医师的慧眼、术前必备）

《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点

《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点随着影像学技术的发展，肝脏良性占位性病变（benign occupation of the liver，BOL)的检出率不断提高，但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循。

1 循证医学证据级别与推荐强度2 BOL的分类BOL的分类参照2010版WHO提出的消化系统肿瘤组织学分类进行命名。

值得注意的是，肝脏不典型增生结节、肝脏胆管细胞乳头状瘤、肝脏胆管细胞囊腺瘤（BCA）、肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）等属癌前病变。

3 BOL的诊断要点BOL的诊断应重视肝病背景和流行病学背景。

我国＞80％的原发性肝癌合并肝炎或肝硬化病史，而除肝脏不典型增生结节以外的BOL极少合并肝硬化。

腹部超声检查通常用于BOL筛查和随访。

多排螺旋CT （MDCT）或MRI平扫加增强扫描则用于确诊BOL，且两者可为互补。

MRI检查鉴别肝硬化增生、不典型增生结节及小肝癌方面更具优势，尤其是新型对比剂钆塞酸二钠的应用可明显提高小肝癌的诊断准确性。

PET/CT 检查鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤有一定价值，可选择性应用。

实验室检查对大多数BOL诊断无帮助，但肝包虫病血清学试验对诊断有决定性意义，AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志物有助于良恶性占位性病变的鉴别诊断。

当临床治疗决策必要而影像学检查无法确诊时，可行肝穿刺活组织病理学检查以明确诊断。

对于特定类型的BOL，肝穿刺活组织还可行免疫组织化学染色检测以获取组织学分型并指导治疗。

4 BOL的鉴别诊断BOL的诊断须建立在排除肝脏恶性肿瘤基础上。

因此，诊断BOL的过程也是与恶性肿瘤相鉴别的过程。

实性BOL需与原发性肝癌、转移性肝癌、肝胆管细胞癌等鉴别；囊性BOL需与肝脏胆管囊腺癌（BCAC）等相鉴别。

肿瘤影像学特征，生长速度，肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物是鉴别诊断的主要依据。

5 BOL的处理原则推荐1：BOL的诊断必须结合病史，影像学及实验室检查进行综合分析，并在排除肝脏恶性肿瘤的基础上作出诊断（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。

211053155_灰阶超声影像组学与超声造影鉴别诊断肝脏局灶性病变良恶性的对比研究

·临床研究·灰阶超声影像组学与超声造影鉴别诊断肝脏局灶性病变良恶性的对比研究王欣然摘要目的对比分析灰阶超声影像组学与超声造影对肝脏局灶性病变（FLLs）良恶性的鉴别诊断价值。

方法选取我院经手术病理证实的162例FLLs患者，其中恶性86例，良性76例，均行灰阶超声及超声造影检查，比较两者声像图表现的差异。

162例FLLs患者随机按照7∶3比例分为训练组113例和验证组49例，比较两组灰阶超声影像组学参数，包括形态学特征、直方图特征、灰度区域大小矩阵特征、Haralick特征、灰度共生矩阵特征、灰度游程矩阵特征，筛选有意义的非冗余特征，选择最优特征子集构建灰阶超声影像组学模型，绘制受试者工作特征曲线分析其鉴别诊断FLLs良恶性的效能。

结果恶性病灶超声造影多表现为动脉相病灶呈高增强，门脉相病灶呈低增强，且两者间存在明显分界（67例）；良性病灶超声造影均表现为动脉相病灶呈等增强或稍高增强，造影剂从病灶周边缓慢向中心灌注，门脉相及延迟相病灶均呈等增强或高增强，未见明显的造影剂消退现象。

训练组和验证组良恶性病灶直方图特征、灰度共生矩阵特征、灰度游程矩阵特征比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；最终纳入1个直方图特征、1个灰度共生矩阵特征、1个灰阶游程矩阵特征构建灰阶超声影像组学模型，其鉴别诊断训练组和验证组FLLs良恶性的曲线下面积、灵敏度、特异度分别为0.872、83.33%、80.00%和0.812、76.67%、79.24%，均高于超声造影的曲线下面积（0.764），差异均有统计学意义（均P<0.05）。

结论灰阶超声影像组学可有效鉴别FLLs的良恶性，其诊断效能高于超声造影，可为临床提供客观依据。

关键词超声检查；造影剂；影像组学；肝脏局灶性病变，良恶性［中图法分类号］R445.1［文献标识码］AA comparative study of gray-scale ultrasound-based radiomics andcontrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis ofbenign and malignant focal liver lesionsWANG XinranDepartment of Ultrasound Medicine，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Jiangsu214000，ChinaABSTRACT Objective To compare the value of gray-scale ultrasound-based radiomics and contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant focal liver lesions（FLLs）.Methods A total of162patients with FLLs confirmed by surgery and pathology in our hospital were selected，including86cases of malignant and76cases of benign. All cases were examined by contrast-enhanced ultrasound and gray-scale ultrasound.162FLLs patients were randomly divided into the training group（113cases）and the verification group（49cases）on a7∶3scale.The gray-scale ultrasound-based radiomics parameters of two groups were compared，including morphological features，histogram features，gray region size matrix features，Haralick features，gray co-occurrence matrix features，gray run matrix features，and meaningful non-redundant features were screened.The optimal feature subset was selected to construct the gray-scale ultrasound-based radiomics model.Reveiver operating characteristic（ROC）curve was drawn to analyze the efficacy of the value in the differential diagnosis of benign and malignant FLLs.Results Features of the contrast-enhanced ultrasound for malignant lesions were as follows：the enhancement intensity of hepatic arterial lesions was higher，and the enhancement intensity of portal pulse lesions was lower，and there was an obvious boundary between them（67cases）.Features of contrast-enhanced ultrasound for benign lesions were as follows：the lesions of hepatic artery phase presented equal or slightly higher enhancement，the periphery of the lesion to the center，the作者单位：214000江苏省无锡市，江南大学附属医院超声医学科肝脏良恶性肿瘤在疾病进展、治疗方法及预后评估方面均有较大差异，故准确诊断肝脏局灶性病变（focal liver lesions，FLLs）良恶性对临床治疗具有重要意义［1］。

磁共振DWI高b值在鉴别肝良恶性病变中的应用价值

磁共振DWI高b值在鉴别肝良恶性病变中的应用价值发表时间：2018-12-03T10:41:28.177Z 来源：《健康世界》2018年22期作者：杨旭华闫宇李铭秦笑天柳广东王彩虹冯明[导读] 分析磁共振DWI高b值在鉴别肝良恶性病变中的应用价值（以肝脏肿瘤为例）。

牡丹江市康安医院黑龙江牡丹江 157011摘要：目的：分析磁共振DWI高b值在鉴别肝良恶性病变中的应用价值（以肝脏肿瘤为例）。

方法：选择经综合影像学检查及经穿刺病理证实的480例肝脏肿瘤患者（肝癌188个病灶、肝转移瘤112个病灶、肝血管瘤181个病灶、肝囊肿129个病灶）行多b值的DWI扫描及常规MRI检查，分别计算SR值，分析肝脏良恶肿瘤各SR值之间的差异。

建立受试者工作特征曲线。

结果：480个患者为研究对象均进行多b值DWI扫描，通过综合诊断分选出最佳一组的b值来鉴别良恶的，并分为良性组及恶性组。

良性病例占总数的56．25％，恶性病例占总数的43．75％，良性肿瘤所包含的病灶数占总数的50．82％，而代表恶性肿瘤病灶数的构成比为49．18％，当高b值为2000s/mm²在肝脏良恶性病变组之间存在显著差异，具有统计学意义，P＜0.01。

结论：高b值DWI序列b值为2000s/mm²时可通过SR值从细胞代谢及血流灌注方面为肝脏良恶性肿瘤的鉴别提供诊断依据，其中SR值对肝脏肿瘤定性诊断更具优势。

关键词：肝肿瘤，磁共振成像，高b值DWI，鉴别诊断Application of high B value of magnetic resonance DWI in the identification of benign and malignant liver lesions [Abstract] Objective：High B value on magnetic resonance imaging（DWI）is analyzed for differentiating benign and malignant liver lesions（taking liver tumor as an example）.Method：The multi-b values DWI and the conventional MRI were conducted to 480 patients with the liver tumor which was confirmed by comprehensive imagological examination and pathological examination after paracentesis （including 112 liver cancer lesions，188 liver metastases lesions，181 liver hemangioma lesions and 129 liver cysts lesions）. The values of SR was calculated respectively. The difference in SNR values between benign and malignant liver tumors was analyzed. The receiver operating characteristic（ROC）curve was established. Results：The multi-b values DWI was conducted to 480 patients. The best set of b values were selected through comprehensive diagnosis and used to differentiate benign and malignant. The benign group and the malignant group were divided. The percentage of benign cases was 56.25%，while the percentage of malignant cases was 43.75%. The percentage of benign lesions was 50.82%，while the percentage of malignant lesions was 49.18%. Moreover，when the b value was high at 2000s/mm²，there was a statistically significant difference between the benign and malignant liver lesion groups（P＜0.01）. Conclusion：When the b value is high at 2000s/mm²，the DWI can provide a diagnostic basis for benign and malignant liver tumors through SR value from aspects of cell metabolism and blood perfusion. Of which，SR value is more superior in the qualitative diagnosis of liver tumors.KeyWords：Liver tumors，MRI，high b-value DWI，differential diagnosis1 概述随着我国恶性肿瘤发生的数量不断增多，成为了致死率的比较常见原因，当前我国正处于慢性癌症的高发区域，恶性肿瘤由于发病慢，病情隐匿，早期不宜被察觉，等一旦发现，则一般是中晚期，导致患者出现生命危险的威胁，无法根治，给患者的经济负担和健康都带来严重的影响，如果可以早期发现肝癌，就为患者提供了早期进行治疗的宝贵时机，既避免了延误病情，又改善患者的生活质量，有效的提高了肝癌患者的存活率。

肝脏常见占位性病变的影像诊断

临床表现与诊断
临床表现
肝脏占位性病变的临床表现因病变的性质和大小而异，常见的症状包括肝区疼痛、食欲不振、消瘦等。
诊断
肝脏占位性病变的诊断主要依赖于影像学检查，如超声、CT、MRI等。同时，血液生化指标和肿瘤标志物的检测也对诊断有一定帮助。
02
肝脏占位性病变的影像学检查方法
X线检查
总结词
提高病理学诊断水平
加强病理学诊断技术的研究和应用，提高病理学诊断的准确性和可靠性。
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THANKS
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对于难以确诊的病例，可考虑进行穿刺活检或手术切除，通过病理学诊断确定病变性质。
误诊原因分析
影像学特征不典型
部分肝脏占位性病变的影像学特征重叠，导致难以准确诊断
。
病史采集不全面
医生在采集病史时遗漏重要信息，影响对病变性质的判断。
生化指标检测不准确
由于检测方法或试剂等原因，导致生化指标检测结果不准确。
肝脏常见占位性病变的影像诊断
目录
• 肝脏占位性病变概述 • 肝脏占位性病变的影像学检查方
法 • 肝脏常见良性占位性病变的影像
诊断
目录
• 肝脏常见恶性占位性病变的影像诊断
• 肝脏占位性病变的鉴别诊断与误诊分析
01
肝脏占位性病变概述
定义与分类
定义
肝脏占位性病变是指在肝脏内出现异常的肿块或结节，这些肿块或结节可以是良性的，也可以是恶性的。
分类
肝脏占位性病变主要分为良性占位和恶性占位两类。常见的良性占位包括肝囊肿、肝血管瘤、局灶性结节增生等；恶性占位则包括肝癌、转移性肝癌等。
发病机制与病因

肝脏良恶性病变交界区CT灌注参数与微血管密度的定量分析

经肘前静脉采用高压射器快速团注对比剂碘海醇，度速从我院６５例行ＣＴ灌注成像（Ｔ）ＣＰ的肝５ｍ／，ｌｓ总量５。扫描参数：２Ｖ，５Ａ。在患者０ｍ１１０ｋ２０ｍ
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
１１一般资料．
ａｅｆａｇａｔｅｉｓａｏａｅｉｅｂｃｇｏｎｖｒｉｕ：ＤａｄＨＰｗｒｉｉｃｎｌｄｆｒｎＰ＜ｒａｏｌｎｎｓｎｓｍｐｒｄｗｔｔａｋｒｕｄｌｅｓｅＭＶｎＡｅｅｓｎｆａｔｉｅｅｔ（ｍｉｌｏｗｃｈｈｉｔｓｇｉｙｆ００）ＰＰ（ｏｉｈｔａｋｒｕｄａｉｉｃｎｌｄｆｅｔＰ＜００１．Ｓｅｒａｎｏｒｌｉｎｌｓ：ｈ．５；Ｖｎｎｃｒｏｃｃｇｏｎ）ｗｓｇｆａｔｉｅｎ（ｒｉｂｓｎｉｙｆｒ．０）ｐａｍｎｒｋｃｒａｏａａｉＴｅａｅｔｎｙｓｊｎｔｎａｅｆｉｒａｃｒｃｒｏｃｂｃｇｕｄ，ＭＶｆｈｎｔｎａｅｆｌｎｎｌｓｎｎｎｃｒｏｃｂｃ－ｕｃｉｒａｏｖｎｅｓ（ｉｈｔａｋｒｎ）ｏｌｅｃｒｉｏＤｏｅｊｃｉｒａｏｉａｔｅｉｓ（ｏ —ｉｈｔａｋｔｕｏｍａｇｏｒｉ
［ｙｗｒｓＬｖｒｕｏ；ｏｇｐｙｓｉｌｏｕｅ；ＬｕｏｉｏｈｍｓＫｅｏｄ］ｉｍｒＴｍｏｒｈ，ｐｒｍｐｔｅｔａａｃｒｍｍｎｈｓｃｅｉｒｔｔｙ微血管密度（Ｄ）反映组织内微细血管密度情况ＭＶ是１２检查方法．所有病例均先常规行全肝Ｃ（日本东芝Ｔ

弥散加权成像在鉴别肝脏良恶性病变中的价值

�短篇论著�弥散加权成像在鉴别肝脏良恶性病变中的价值李伟龙晚生罗学毛陈曼琼兰勇何义改�摘要�目的探讨M R 弥散加权成像(DW I )及表观弥散系数(A DC )值在鉴别肝脏良恶性病变中的价值�方法对经病理或穿刺活检证实的49例肝脏病变患者行腹部平扫M R I �D W I 和增强MR I 检查，并在工作站测量感兴趣区的A D C 值，对肝癌�转移癌�血管瘤和肝囊肿的A DC 值进行统计学分析�结果肝癌�转移癌�血管瘤和肝囊肿的A DC 值分别为1.22�0.28�1.61�0.30�2.22�0.26和3.040.34，健康志愿者肝脏的A DC 值为3.120.40�恶性组(肝癌�转移癌)的A DC 值明显低于健康志愿组，二者差异具有统计学意义(P <0.05);良性组(血管瘤�肝囊肿)的A DC 值低于健康志愿组，二者差异无统计学意义(P >0.05);恶性组的A DC 值明显低于良性组，二者差异具有统计学意义(P <0.05)�以ADC =1.80为阈值来鉴别良�恶性肿瘤，具有较高的灵敏度�结论D W I 及ADC 值的应用大大提高了M R I 对肝脏良�恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断能力��关键词�肝肿瘤;囊肿;磁共振成像，弥散弥散加权成像(di f f u s i onwei ght ed i m a gi n g ，DW I )是利用组织中水分子弥散运动的特性进行成像，其图像的信号强度随着组织的病理变化而变化�本文通过对49例肝脏病变患者行常规MR I 和DW I 检查，来探讨D W I 和表观弥散系数(a p pa ren t di f f u -si onc oe f f i c i en t ，A DC )值在诊断上述疾病与鉴别诊断中的价值�一�对象与方法1.研究对象:2009年1月至2011年3月经手术或病理证实的49例肝脏病变患者，包括恶性肿瘤29例(原发性肝癌18例�肝转移瘤11例)和良性病变20例(肝血管瘤12例�肝囊肿8例)，男27例，女22例，年龄24�75岁，平均(45.8�10.7)岁�健康志愿者28例，男16例，女12例，年龄2078岁，平均(44.6�12.8)岁，两组年龄差异无统计学意义(P >0.05)�2.仪器与方法:采用Phi l i ps A c h i ev a 1.5T 双梯度超导磁共振扫描仪，梯度场强为66m T /m 和33m T /m ，梯度切换率为90m T �m-1�s-1和180m T �m-1�s-1，SE N S E B ody 线圈，包括常规M R I �DW I 和增强M R I ，全部加呼吸门控�常规M R I 包括轴位和冠状位F S E 序列呼吸门控T 2W I 成像，T R 4000m s ，T E 105m s ，回波链长10，视野38c m ，层厚8m m ，间隔1m m ，层数20，矩阵256192，激励次数1;轴位和冠状位SE 序列呼吸门控T 1W I 成像，T R 690m s ，T E 15m s ，视野38c m ，层厚8m m ，间隔1m m ，层数20，矩阵256192，激励次数3�增强M R I 包括轴位和冠状位SE 序列呼吸门控T 1W I 及脂肪抑制成像，T R 690m s ，T E 15m s ，视野38c m ，层厚8m m ，间隔1m m ，层数20，矩阵256192，激励次数3�D W I 采用单次激发平面回波成像序列，横轴位成像，在增强扫描前进行，T R 3600m s ，TE 随b 值变化做相应调整，在Z 轴方向施加弥散敏感梯度磁场，取3个弥散敏感度(b =100�300�500s /m m 2)，分别进行3次扫描，每次扫描中插入3个b 值，于吸气末屏气，1次屏气可获得多层图像，视野38c m ，层厚6m m ，翻转角25�，矩阵128�256或256�256，激励次数2，扫描时间22s �3.数据处理:DW I 图像通过Phi l i ps Ac h i ev a 工作站自动处理，A DC 值测量时取病灶直径最大的层面的实性部分，选用大小一致的圆形感兴趣区在病灶不同位置测量3次，再取平均值�4.统计学处理:使用SPSS 13.5统计分析软件包，采用检验对肝脏不同病变组与健康志愿者的A DC 值进行两两比较，检验水准=0.05�二�结果1.常规M R I 表现:大部分原发性肝癌呈长T 1�长T 2信号，即在T 1W I 上，信号强度低于正常肝组织，大多数病变信号均匀;T 2W I 高于正常肝实质，但信号大多不均匀，增强扫描均有不同程度的强化�大部分肝转移瘤T 1W I 上呈低信号;T 2W I 上呈中等高信号，或者中等高信号伴病灶中央更高信号区，增强扫描均有不同程度的强化�大多数血管瘤病灶为圆形�类圆形，边缘清楚，锐利，在T 1W I 上病灶多呈均匀的低信号，在T 2W I 上一般呈均匀高信号，并随回波时间的延长病灶信号强度增高(灯泡征)，增强扫描表现为边缘结节状强化并逐渐向中心扩展，直至完全强化�肝囊肿多为类圆形，病灶边界清楚�光滑锐利，T 1W I 呈均匀低信号，少数囊液蛋白含量较高或有出血时可呈等或高信号，T 2W I 为均匀高信号，脂肪抑制呈高信号;增强D O I 10.3877/c m a .j .i s sn .1674-0785.2011.10.047作者单位529030广东省，江门市中心医院放射科通讯作者李伟，E ma i l qf xl c om@126.c om ::::后病灶无强化，境界更为清晰�2.DW I表现:28例健康志愿者的肝脏在DW I上，肝实质为等信号，胆管及血管为低信号，A DC图肝实质仍为等信号，胆管和血管为高信号�49例恶性�良性组的肝脏病灶在D W I上均呈中等或高信号�原发性肝癌在DW I上大多数表现为混杂信号，随着b值的增加病灶信号轻度下降，与肝实质相比仍呈高信号(图1);转移瘤在DW I上，部分病灶中心为低信号，且随b值增加信号衰减较明显(图2);肝囊肿在DW I上，表现为均匀的低信号，随着b值的增加病灶的信号明显下降(图3);肝血管瘤在DW I上，病灶表现为均匀等或稍高信号，随着b值的增加信号降低介于肝癌与囊肿之间(图4)�肝癌�转移癌�血管瘤和肝囊肿在A DC图上的信号强度表现与DW I图正好相反�本组b=500s/m m2时，原发性肝癌�肝转移瘤�肝血管瘤�肝囊肿的A D C值分别为1.22�0.30�2.22�0.26��0.28�1.613.040.34，健康志愿者肝脏的ADC值为3.120.40�恶性组(肝癌�转移癌)的A D C值明显低于健康志愿组(P<0.05);良性组(血管瘤�肝囊肿)的A DC值低于健康志愿组，二者无统计学差异(P>0.05);恶性组的A DC值明显低于良性组(P< 0.05)(表1，2)�以从1.50到2.10范围的A DC值设置阈值来鉴别良�恶性肿瘤，发现灵敏度经历了一个低-高-低的过程，ADC值在1.80时，灵敏度和特异性最高(表3)�另外我们发现b值对A DC值造成了直接的影响，小b值测得的ADC值较大，不同位置的A DC值波动大，但解剖结构显示比较清晰;大b值测得的A DC值较小，不同位置的A D C值波动小，但信号衰减明显，信噪比下降，病灶显示不清，影响测量，取b=500s/m m2，获得的数据比较可靠�三�讨论1.DW I成像特点与影响因素:DW I提供组织分子水平的代谢信息，能探测或显示水分子的随意运动及其受限状态，是目前惟一在活体探测水分子自由弥散运动的影像学技术［1］�利用其对人体组织内水分子的弥散特殊敏感性的特点，对水分子的弥散进行检测，能提供组织早期的空间组成信息，及病理生理状态下各组织成分之间水分子交换的功能状态，反映组织微观几何结构及细胞内外水分子的跨膜运动�温度变化等［2］�弥散系数受体液的流动�细胞的渗透性�温度�毛细血管灌注�细表1肝脏病变组与健康组的A DC值比较�值P值组别A D C值(�)原发性肝癌1.220.285.450.00肝转移癌1.610.30 3.140.03肝血管瘤 2.220.261.990.05肝囊肿 3.040.340.780.32健康组 3.120.40--:注以健康组的A D C值为基准比较表2肝脏病变组的A D C 值两两比较组别�值P 值肝癌.转移癌1.750.24肝癌.血管瘤 4.890.01肝癌.囊肿 6.770.00转移癌.血管瘤 3.780.03转移癌.囊肿5.010.01血管瘤.囊肿1.890.27注:以后组的A DC 值为基准比较表3不同A DC 值鉴别良�恶性病变的灵敏度�特异性(%)A D C 值灵敏度特异性1.5070.272.31.6084.585.31.7090.391.21.8097.298.11.9089.190.82.0080.182.02.1069.870.7胞膜通透性方向�呼吸�血管搏动�肠道蠕动等的影响，因此常用A DC 值来代替真实弥散系数，且前者常明显大于后者［3］�2.b 值对A DC 值的影响:郑晓林等［4-5］的研究表明不同的b 值所测得肝脏病变的A DC 值不相同�Qu a n 等［6］的研究认为，当b 值较小时，测得肝脏病灶的A DC 值较大，可能是受到了部分微循环血流灌注的影响，且A DC 值波动范围较大，但解剖结构显示比较清晰;当b 值大时，测得肝脏病灶的A DC 值较接近于实际D 值，原因在于可以忽略血流灌注的影响，且A D C 值较稳定，但b 值过大，信号衰减明显，信噪比下降，病灶显示欠清，无法选取感兴趣区，影响测量�本组b 值取500s /m m 2，所得肝脏病变的A DC 值距实际D 值差距不大，可减少血流灌注的影响，且图像质量较好，便于实际操作�3.DW I 在诊断与鉴别诊断肝脏病变的价值:于德新等［7-8］报道原发性肝癌和肝转移癌的ADC 值小于正常肝组织的A DC值，原因是肝癌组织内含有大量异常增殖�紧密排列的肿瘤细胞，组织间隙很小，血供较丰富，病灶内细胞密度较大，自由水相对较少，限制了水分子弥散速度�丁爽等［9-10］认为，血管瘤及肝囊肿主要由液体成分构成，水分子的运动相对自由，故A DC 值明显高于实性肿块，肝血管瘤中常有纤维间隔�瘢痕及出血，且血窦中血液的黏度高于囊肿的囊液，A DC 值低于囊肿，肝癌�转移瘤主要为细胞成分构成，含水量较少，A DC 值最低�本组研究表明，原发性肝癌�肝转移瘤�肝血管瘤�肝囊肿的A DC 值分别为1.22�0.28�1.61�0.30�2.22�0.26�3.04�0.34，即原发性肝癌<肝转移瘤<肝血管瘤<肝囊肿�肿瘤的恶性程度越高，A DC 值越低，血管瘤�肝囊肿的A D C 值与原发性肝癌�肝转移瘤之间的差异有统计学意义，即恶性肿瘤的A DC 值明显低于良性肿瘤，原因可能是肝血管瘤�肝囊肿以液体为主要构成成分，水分子的运动相对自由，所以A DC 值明显高于实性肿块�原发性肝癌多为实体成分，含自由水较少，弥散运动较慢，弥散系数小，而肝血管瘤主要由液体构成，水分子的运动相对自由，明显高于实性肿块，从而产生明显差异�另外我们发现原发性肝癌的A DC 值与肝转移瘤之间差异无统计学意义，肝血管瘤的ADC 值与肝囊肿之间差异无统计学意义，即良�恶性组内肿瘤的A DC 值无明显差异，恶性肿瘤的A DC 值明显低于健康志愿组�另外，我们发现A DC 阈值设置于1.502.10来鉴别良�恶性肿瘤，灵敏度经历了一个低-高-低的过程，在1.80时，灵敏度和特异性最高，可以此值作为鉴别良�恶性肝肿瘤的理想阈值�综上所述，DW I 结合A DC 值能更早地反映肝脏病灶特点及生理�病理状态，结合T 1W I �T 2W I 可进一步对原发性肝癌�肝转移瘤�肝血管瘤�肝囊肿做出诊断及鉴别诊断�参考文献［1］H er n et h A M ，G u c c i o n e S ，Bed n a r s kiM.A ppa re n tdi f f u s i onc o ef f i c i e n t aqu a n t i t a t i v e pa ra m e t er f o r i nv i v o t u m o r c ha r a c t er i z a t i o n .E u r J R a di o l ，2003，45208-213.［2］G o u rt s o y i a n n iS ，Pa pa n i ko l a o u N ，Y a r m e n i t i s S ，e t a l .R e s pi ra t o ry ga t ed d i f f u s i o n w e i ght e d i m a g i n g o f t he l i v er v a l u e o f a ppa r en t di f f u s i o n:::c oef f i c i en t m eas u r em en t s i n t h e di f f er en t i a t i o nb et weenm o s t c om m o n l y en c ou n t ered b en i gnan d m al i gn a n t f o c a l l i v er l es i on s.E u r R ad i o l，2008，18:486-492.［3］C o l a g r a n de S，C a rb on e S F，Ca r u s iLM，e t a l.Ma g n e t i cre s on a n c e di f f u s i onw e i ght e d i ma g i n g:ex t ra n e u ro l og i c a l a ppl i c a t i on s.R a di o l Me d，2006，111:392-419.［4］郑晓林，徐辉雄，吕明德，等.扩散加权MR 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l，2008，18:477-485.(收稿日期:2011-03-22)(本文编辑:吴莹)李伟，龙晚生，罗学毛，等.弥散加权成像在鉴别肝脏良恶性病变中的价值［J/C D］.中华临床医师杂志:电子版，2011，5(10):3031-3034.。

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病理:高分化肝细胞肝癌
病理结果:肝炎后肝硬化伴部分肝细胞不典型增生，局灶癌变（高化化肝细胞癌）
卫星结节在大癌块的周围出现小的癌灶，回声特征同小肝癌。
血管、胆管内癌拴多见于门静脉属支内。出现血管内单个、多个或絮状强回声结节或斑块状图像，也有充满门静脉主干及分支，门静脉内径增宽，彩色多普勒血流图可显示血管内腔阻塞，血流不畅、淤滞，或门静脉血逆流。
分型：国内外学者有多种分类，多达二十余种，以下分型较常用： Ⅰ型，下腔静脉膜型(不全性、完全性膜性阻塞)； Ⅱ型，下腔静脉节段型(不全性、完全性节段性阻塞)； Ⅲ型，肝静脉型(膜性、节段性)； Ⅳ型，混合型，即下腔静脉合并肝静脉型。
1 4
1.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀 2.肝前腹水 3.胆囊壁水肿增厚 4.增宽的门静脉
1
2
脾肿大
1.肝硬化患者，脾脏肿大，长径152mm 2.腹水
门静脉高压多普勒超声诊断
1、门静脉内径＞13 mm 2、门—体静脉侧支循环形成 3、门静脉离肝血流 4、门静脉血流波动性频谱消失 5、门静脉血流量减少 6、脾肿大
肝血管瘤
患者:女 , 40岁查体发现肝脏肿物一天
肝囊肿
① 肝实质内液性暗区 ② 圆形、边界清晰、壁薄而光滑
肝囊肿较小的囊肿---较大的囊肿---壁薄而光滑，呈圆形。囊内部呈无回声合并感染的囊肿，B超显示囊内有微弱回声，有时可见到细小的漂浮征，
多发性肝囊肿先天性多囊肝常伴有多囊肾。
患者:刘同竹,男,72岁
超声诊断描述=
肝脏形态失常左叶肿大、右叶缩小，表面不平呈锯齿样,实质回声粗强、不均匀，呈结节样改变，肝右后叶见一不均质包块，大小约5.9x5.9cm，边界尚清，形态不规则，后方回声轻度增强， CDFI示内部及周边见较丰富的搏动性血流信号。肝内外胆管不扩张，门静脉主干内径1.1cm,CDFI门静脉主干内血流通畅，血流方向正常，为入肝血流,PW示其流速正常。胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。腹腔内未见游离液体。腹膜后大血管周围未见明显肿大淋巴结。
脂肪肝发生的主要原因：
病毒性肝炎酒精性肝病有毒物质（包括医源性等）代谢性疾病肥胖症营养性疾病：包括营养过剩或营养不良皮质醇类增多
其他原因：
高脂血症、空回肠旁路术、溃疡性结肠炎、Reye氏综合征等
超声分型及表现：
一、均匀性脂肪肝（略）
二、非均匀性脂肪肝： I 型：局限浸润型 II型：多灶浸润型 III型：叶段浸润型 IV型：弥漫浸润型，残存小片（相对）正常区
1 2

肝囊肿
1.肝囊肿，囊腔内无回声区，囊壁光滑 2囊壁后方回声增强
--------cyst
肝囊肿
彩超
Ｂ超
多囊肝
5. 肝脓肿
炎性坏死期
① 肝实质内不均匀增强回声 ② 边界不清
液化期
① 肝实质内团块衍变成厚壁液性暗区 ② 暗区内少许亮点随体位旋动
1
肝脓肿
2
1.肝脓肿腔内为无回声，脓肿壁为高回声，厚薄不等，不光滑； 2.脓肿后方回声增强。
门静脉癌栓形
4.继发性肝癌肝内出现散在多个大小相近似的瘤结节，单发者少见。病灶多呈圆形、椭圆形或不规则形，边界清楚，包膜完整，但不光整，内部回声为低回声或相对低回声，中心区内强回声，其周围有一层暗圈包绕，宽度常大于原发性肝癌超声图像中的“声晕”，典型者呈“靶征”或“牛眼征
转移性肝癌
所指为肝内多发低回声结节，呈“牛眼征”
淋巴瘤：肝内多发低回声团块
B细胞淋巴瘤：肝内多发低回声团块
何杰金氏病第四期：多发肿大淋巴结和肝内多个低回声病灶
（一）肝脏弥漫性病变
肝炎（病毒性、药物性、中毒性）、肝硬变、肝血吸虫病、肝内脂肪浸润、代谢性疾病（肝豆状核变性，糖原累积症）及某些遗传病和血液病等。
轮廓形态正常或略显肥厚，肝内回声普遍增强呈一片云雾状改变，肝内回声的增强，其深部则逐渐衰减，回声微弱而稀少.
脂肪肝病理表现：各种原因使肝脏代谢功能发生障碍，导致脂类物质的动态平衡失调，脂肪在肝细胞内存储，若其储存量超过肝脏重量的5 ％以上或在组织学上有50%以上肝细胞脂肪化时，称为脂肪肝。
思考题
门脉海绵样变性与门脉高压血液动力学有什么不同
患者刘某某，女，43岁，因当地医院为 “弥漫性肝内占位性病变”来301医院超声复查。患者辅助检查项目无特殊异常。临床PE（-）。
超声诊断描述（诊断日期：2005-11-29 10:36:09）肝脏形态大小形态正常，表面平滑，实质回声不均匀，见弥漫分布的点状及片状偏强回声区，该区域内血管走行正常，门脉及胆管不宽，肝内未见明确占位性病变。胆囊大小形态尚可，壁不厚，欠光滑，其上见多发偏强回声结节，无声影，不随体位改变而移动，最大者0.6cm。胰腺,脾脏，双肾大小、形态、结构未见异常。
节段性肝脂肪浸润/变性和局灶性肝残留征 /无脂肪变性引起肝回声不均匀
脂肪肝伴肝尾状叶局灶性肝残留征，酷似低回声团块
肝血吸虫病 1、少见 2、病理：成虫－－虫卵－－－－入肝－－－大量纤维组织增生血吸虫性肝硬化
3、“地图样变” 4、脾肿大
瘀血肝 1、心血管病史－－－右心衰 2、肝肿大 3、三支肝静脉扩张，一般＞1.0cm。 4、下腔静脉增粗 5、肝回声均匀
2.门脉性肝硬变肝脏失去正常形态，体积缩小、变薄，肝左右叶比例失常。肝表面高低不平，呈锯齿状。肝实质回声弥漫性增强，增粗,光点密集分布不均。门静脉主干增宽，而肝内门静脉变细而扭曲，脾脏增大、增厚，脐静脉的重新开放，自门静脉左支囊部通向腹壁。肝硬变失代偿期可显示腹水。
2
3
肝硬化
（三）肝良性实质性占位病变
肝良性实质性肿瘤或瘤样病变，最常见的是肝海绵状血管瘤，此外有肝细胞腺瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤、错构瘤、纤维瘤、肝结核、局灶性结节增生、肝内钙化灶，局限性脂肪堆积等。
3 肝血管瘤
① 肝实质内增强或减弱网状回声团块 ② 边界清楚 ③ 血流信号稀疏
肝血管瘤
肝血管瘤：肝内高回声团块，边界清
布加氏综合征
肝静脉入下腔静脉入口处狭窄、梗阻肝静脉红蓝双色血流
肝静脉回流受阻
肝静脉狭窄处花色血流完全闭塞无血流
肝淤血、肿大，脾大、腹水
基本病理形态为小叶间静脉扩张，肝窦充血、出血。血流不断从肝静脉和门静脉进入肝脏，而肝静脉血不能回流入右心房，引起门脉压力不断升高。肝静脉回流受阻情况下，血浆流入肝淋巴间隙，导致超负荷的肝淋巴液通过肝纤维束漏出进入腹腔，成为顽固性的难以消退的腹水。
肝脓肿
5.肝包虫囊肿 a、牧区生活史
b、肝肿大 C、单囊型，多囊型，母子型等
（
四）肝脏恶性实质性占位病变
肝脏恶性肿瘤中常见有：原发性肝癌，肝母细胞瘤，肝肉瘤继发性肝癌。
一、原发性肝癌
1、发病年龄：可在任何年龄 2、病史：肝炎、肝硬化史 3、临床表现：体积较小的无任何症状及体征，较大者会以肝区疼痛、上腹肿块等症状。 4、实验室检查：AFP增高，但仍约33%的小肝癌AFP不高。
1、弥漫型：弥漫性分布，门脉癌栓形成
2、块状型：5~10cm，常为巨块型
原发性肝癌
3、结节型：3~5cm
4、小癌型：＜3cm
1 2
原发性肝癌
1.原发性肝癌病灶，边界清，内可见多个结节样病灶，即“结中结”特征 2.肿块周边与正常肝脏组织之间有低回声晕
1
原发性肝癌
2
1.肝内见一巨块状实性占位，呈镶嵌征，边界清 2.彩色多普勒示肿块内见血流丰富
超声诊断结论：1、肝脏弥漫分布的点状及片状偏强回声区，考虑非均匀性脂肪肝脂肪侵润可能性大 2、胆囊壁多发息肉样病变
超声备注：建议超声引导下穿刺活检
病理结果：（低回声区）少许退变肝组织，细胞浊肿伴局部胆色素积聚，取材未见癌（高回声区），肝组织浊肿及脂肪变性，局部见小胆管。
4.脂肪肝肝脏略增大，
超声诊断结论= 1、肝右后叶实性占位性病变，符合HCC 2、肝硬化
诊断医师= 于晓玲 *****诊断报告信息****** 测值= 超声诊断描述= 超声造影检查：肝右叶肿块于动脉期明显增强，可见一滋养动脉由肿块左前方入瘤，门脉期呈等回声，延迟中期后回声逐渐缓慢降低，范围约6.8x7.8cm。超声诊断结论= 超声造影所见：肝右叶双期富血供肿块符合HCC 造影表现