肝脏富血供良性鉴别诊断
磁共振弥散成像对肝脏肿瘤的诊断价值
磁共振弥散成像对肝脏肿瘤的诊断价值目的探讨磁共振弥散成像（DWI）诊断肝脏肿瘤的诊断价值。
方法选取该院收治的65例肝脏肿瘤患者，均行弥散加权成像扫描，对其临床资料进行回顾性分析。
结果肝血管瘤和肝囊肿的ADC明显高于原发性肝癌和肝转移瘤，良性肿瘤的ADC值明显高于恶性肿瘤。
根据肝脏恶性肿瘤病灶的动脉期表现，可将其分为富血供病灶和乏血供病灶。
结论根据不同肝脏肿瘤磁共弥散成像ADC值的可以明确鉴别肝脏肿瘤病变的良恶性，同时可以根据动态增强扫描肝脏恶性肿瘤病灶的动脉期表现观察病灶的血供情况。
标签：磁共振；弥散成像；肝脏肿瘤磁共振弥散加权成像可以无创性地检查活体组织的功能状态，观察组织水分子的微观扩散状态，提供组织的结构信息[1]。
其是利用活体组织中水分子的弥散运动特性进行成像，其图像的信号强度可以随着组织的病理变化而发生改变。
近年来临床逐渐开始将DWI技术用于检查腹部实质性脏器情况[2]。
为研究DWI 诊断肝脏肿瘤的诊断和鉴别价值，选取该院2010年1月—2013年2月期间收治的65例常见肝脏肿瘤患者，均行弥散加权成像扫描，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料取该院收治的65例常见肝脏肿瘤患者，其中41例经手术或者穿刺病理证实确诊，24例经CT、MRI动态增强扫描以及DSA 等影像学检查确诊。
其中男46例，女19例，年龄36～78岁，平均年龄（59.8±2.7）岁，其中23例原发性肝癌，21例肝血管瘤，15例肝转移瘤，6例肝囊肿，其中原发性肝癌和肝转移瘤为恶性肿瘤，肝血管瘤和肝囊肿为良性肿瘤。
1.2 检查方法MR检查使用GE公司生产的Intera 1.5T超导型磁共振扫描仪以及体部表面相控阵线圈，首先进行常规磁共振全肝扫描，扫描序列包括T1WI以及T2WI等，扫描层厚均为5 mm.对于发现肝内有占位病灶的患者进行弥散加权成像扫描，采用单次激发平面回波成像序列，TR=3 600 ms，TE随b值调整，层厚5～6 mm，FOV：380 mm×400 mm，矩阵256×256，选择3个扩散敏感度b值，分别为50 s/mm～、100 s/mm～以及500 s/mm～，吸气后屏气进行扫描，可一次性获得多层图像。
肝脏腺瘤的影像学表现-修改后
平扫见中心钙化
肝腺瘤CT平扫密度 可呈不均匀改变
病灶内脂肪成分显示多发低密度
低密度病灶内见高密度出血灶
临床表现
肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿 块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休
病理及发病机制
发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口 服避孕药及合成的类固醇密度或等密度肿块，大部分边界清，无分叶 ，（小腺瘤80%）密度均匀，边缘光滑；出血、囊变、钙 化、脂肪变在大腺瘤内常见。合并近期或陈旧出血含铁血 黄素沉积为不规则高密度较有特征性；内含脂肪或肿瘤坏 死也可为低密度区。5%的病人可显示粗点钙化。
肝脏富血供与乏血供病变
动脉期，富血供的肿瘤经肝动脉增强，而正常肝实质 因对比剂还没有进入门静脉系统不出现强化。富血供 肿瘤，表现为在一个相对低密度肝脏中出现高密度病 灶。但是当周围肝实质在门静脉期开始强化时，富血
肝细胞腺瘤（HA）
（liver cell adenoma）
肝腺瘤又名肝细胞腺瘤，少见的肝脏良性肿瘤。 肝细胞腺瘤发现时一般较大，常为单个，典型腺瘤有
纤维板层HCC：所有病灶不均匀强化，腹腔淋巴结大 (65%)、血管及胆管侵犯等。
鉴别诊断
纤维板样HCC： 边界清楚的高密度灶,中心低 密度瘢痕，灶内见星芒状钙 化；心膈旁见肿大淋巴结。
肾癌肝转移
肝腺瘤MRI表现
T1WI呈略低或等信号；T2WI呈等信号或略高信 号。病灶内可有脂肪、出血和钙化而导致信号
肝细胞腺瘤（HA）的影像学 表现
1.5T磁共振DWI序列扫描鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤的临床效果分析
1.5T磁共振DWI序列扫描鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤的临床效果分析【摘要】1.5T磁共振DWI序列扫描在鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤中具有重要的临床价值。
本文结合技术原理和病例分析方法，详细阐述了良恶性肝脏肿瘤的影像学表现及1.5T磁共振DWI序列扫描的应用。
通过临床效果分析，发现该技术在良恶性肝脏肿瘤鉴别诊断中具有高度准确性和敏感性。
结论部分总结了1.5T磁共振DWI序列扫描对良恶性肝脏肿瘤的诊断价值，并提出了进一步研究和临床应用的展望和建议。
通过本研究，可以为临床医生提供更准确和及时的诊断信息，从而提高肝脏肿瘤患者的治疗效果和生存率。
【关键词】1.5T磁共振DWI序列扫描、肝脏肿瘤、良恶性肿瘤鉴别诊断、临床效果分析、影像学表现、技术原理、病例分析方法、价值、展望和建议。
1. 引言1.1 背景介绍肝脏肿瘤是常见的消化系统肿瘤之一，根据肿瘤的恶性程度不同，治疗方案也有所区别。
在临床实践中，准确地鉴别良恶性肝脏肿瘤是十分关键的，而影像学检查在此过程中扮演着重要的作用。
1.5T磁共振DWI序列扫描是一种高分辨率的影像学技术，通过对水分子的扩散运动进行定性和定量分析，对肝脏肿瘤的诊断具有重要的临床应用意义。
随着医疗技术的不断进步和影像学设备的不断更新，1.5T磁共振DWI序列扫描技术在肝脏肿瘤的鉴别诊断中展现出了广阔的前景。
本研究旨在探讨1.5T磁共振DWI序列扫描在良恶性肝脏肿瘤鉴别诊断中的临床效果，并对其应用进行深入分析，为临床医生提供更准确的诊断依据，为患者提供更及时有效的治疗方案。
通过本研究，希望能够为肝脏肿瘤的诊断和治疗提供新的思路和方法，提高患者的生存率和生活质量。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨1.5T磁共振DWI序列扫描在鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤中的临床效果，并评估其价值和应用前景。
通过系统的病例分析和临床经验总结，为临床医生提供更准确、快速和非创伤性的辅助诊断方法，提高对肝脏肿瘤的早期筛查和诊断准确性。
肝脏肿瘤的影像学检查和特征
环影（假包膜） 肝脏病变中出现环影的有腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺 癌，肝癌最常见。环影在动脉期，甚至门静脉期都不 强化，表现为低密度，因为纤维组织强化很慢。环影 通常是在延迟期表现为相对高密度而易于观察。
肝癌包膜在平扫和动脉期显示为低密度
在下列情况下使用动脉期成像： 起因不明的肝脏肿瘤的特征。 对高甲胎蛋白患者的肝癌检测。 对肝硬化患者的肝癌筛选。 检测富血管肿瘤患者的肝转移。
二.肝肿瘤的特征
从实用角度出发，探讨一个肝脏局灶性病变的CT特征 从实用角度出发，探讨一个肝脏局灶性病变的CT特征 首先从检测它的密度开始。如果病变接近水的密度，均 匀、具有清晰的边缘，并且没有强化，这是一个囊肿。 如果病灶强化，下一步判定病灶是否是血管瘤，这是最 常见的肝脏肿瘤。强化表现为边缘和结节状增强，各期 强化密度与血池相同。 如果既不是囊肿也不是血管瘤，就需要对病变进一步研 究。根据增强的不同表现，将肿瘤分为富血供和少血供 两类。通常增强方式和病理特性相关，如脂肪、出血、 钙化、囊变以及纤维成分等成分，并与临床病史相结合 进行鉴别诊断（图）。
富血管病变 动脉期增强病变大多数是良性病变，包括像FNH 动脉期增强病变大多数是良性病变，包括像FNH 和腺瘤的原发性肝肿瘤，以及快速充满对比剂的 小血管瘤。这些良性肿瘤需要与常见的富血供恶 性肝肿瘤鉴别，包括原发性肝癌以及像黑色素瘤、 肾细胞癌、乳腺癌、肉瘤和神经内分泌肿瘤（胰 岛细胞瘤，类癌，嗜铬细胞瘤）等富血供转移瘤。
门脉晚期检测恶性转移低密度肿块。注意 肿块边缘一些增强。
平衡期 平衡期时对比剂从肝脏退出，肝脏密度开始降低。 该期开始于注射造影剂后3 该期开始于注射造影剂后3-4分钟，扫描最佳时 间在在注射造影剂后10分钟。此期的价值在于发 间在在注射造影剂后10分钟。此期的价值在于发 现如肝癌对比剂快速退出的低密度以及如在血湖 中仍存有造影剂的肝血管瘤，或者强化的环状纤 维组织（肝癌）或疤痕组织（FNH，胆管癌）。 维组织（肝癌）或疤痕组织（FNH，胆管癌）。
肝脏富血供病变的诊断及鉴别诊断(最后定稿)
起源于中胚层者又分为间质性错构瘤（以间 质性组织的增生为主体）和血管性错构瘤 （以血管和纤维组织的增生为主体）。
肿瘤常发生于肝包膜下，多为单发，偶为多 发性。肿瘤质地坚硬似橡皮，表面凹凸不平 呈结节状，切面呈棕灰色。显微镜下可见大 量结缔组织呈中心性星状排列，肝细胞排列 不规则，不形成肝小叶，胆管上皮及血管多 数已纤维化。肿瘤与正常肝细胞间的界线较 清楚，一般无真正的包膜，但可形成假膜。 肿瘤内多有囊肿存在。
肿瘤多位于肝脏的周边区域，肝脏包膜无膨 隆。CT平扫为低密度影，病灶中心更低密度， 约20％病灶可有钙化，增强后动脉期主要表 现为周边强化为主，延迟后肿瘤实质内造影 剂进入，而中央低密度区无强化。
平扫
动脉期
门脉期
上皮样血管内皮瘤
平扫 门脉期
动脉期 延时期
肝脏上皮样血管内皮瘤
EHE与肝母细胞瘤的鉴别
巨块型：癌组织向周围呈浸润性生长，与周围组织分界不清， 不规则，形成巨大肿块。其内常有坏死，周围可有小子结节。 常形成门脉内肿瘤栓塞。
弥漫型：肿瘤呈5~10mm直径大小之无数散在性小癌结节，不 相互融合，分布于全肝，结节大小比较一致。常于门脉、肝静 脉内形成瘤栓。
与影像诊断有关的病理组织学特征：
5.胆管癌（末梢型）
胆管癌以50岁以上男性多见，可分为肝内型（即肝内 胆管细胞癌）和肝外型（包括肝门部胆管癌及肝外远 侧段胆管癌）。 肝内胆管细胞癌富于纤维间质。根据 其发生部位又可分为末梢型胆管细胞癌及肝门部胆管 细胞癌。
末梢型胆管细胞癌大体病理与腺癌形态大致相同， 与腺癌之肝转移癌很类似，不易鉴别。肿瘤边缘部存 活癌细胞多而稍隆起，与肝组织之界线呈波状。肿瘤 中心富于纤维组织而坚硬。
FNH的影像诊断及鉴别诊断医学知识讲解讲义
FNH
平扫
动脉期
门脉期
延迟3min
延迟5min
延迟10min
延迟12min
肝实质期
FNH
平扫
动脉期
门脉期
延迟3min
延迟6min
延迟15min
肝实质期
FHCC
平扫
门脉期
动脉期 肝实质期
THAT’S ALL THANKS
FHCC - 动脉期病灶明显均匀或不均匀强化， 门静脉期及延 迟期造影剂廓清呈低信号（快进快出） - 肝细胞特异期由于大多数HCC 不能选择性地摄取吸 收Gd-EOB-DTPA，病灶呈明显低信号，中央瘢痕持 续低信号
FNH
平扫
动脉期
门脉期
延迟3min
延迟5min
延迟8min
延迟10min
肝实质期
MRI > CT > 超声
典型FNH的CT表现
平扫呈等密度或轻微低密度 动脉期除瘢痕组织外，肿块的实质部分均匀强化
病灶边界清楚，但不锐利（略显毛糙）且有分叶 门静脉期和平衡期，肿块常与周围肝组织呈等密度
（或轻微略低/轻微略高密度） 50-60%显示中央瘢痕，瘢痕组织在平扫时密度低于
实性部分，动脉期常无明显强化，门静脉期或平衡期 延时强化
毛细血管扩张型 在病灶中心有多发扩张的血窦腔，类似海绵状 血管瘤，病灶中心的供血动脉多而细
分型（临床亚型）
孤立性FNH，常为实质型 多发性FNH综合症，是指FNH至少2病灶，
同时合并有下列病变中的至少一项 - 肝脏海绵状血管瘤 - 动脉结构缺损 - 中枢神经系统血管畸形 - 脑膜瘤或星形细胞瘤 多发性FNH综合症的FNH可以是实质型或 毛细血管扩张型，也可同一病例有两种类 型的病灶
肝脏少见富血供肿瘤及肿瘤样病变的诊断思路
4. DWI: 扩散受限
反映细胞的密度，恶性肿块常为高信号
良性病变常为等或略低信号， 注意有例外及ADC值可重复性差
FNH
炎性假瘤
HCC
DWI
FNH
DWI
20min
20min
5. 有无包膜？
假包膜：肝实质受压，反应性纤维组织增生
➢ 肝细胞癌最常见，占80%，仅平衡期显示包膜
FNH：不典型征象
缺乏中央瘢痕，出现假包膜 合并出血、坏死及含脂质----与肝腺瘤难以鉴别 动脉期轻度强化，静脉期和延迟期渐进性持续性强化 肝细胞特异性对比剂（莫迪司或普美显）检查
➢ 22y/F ➢ CT考虑肝腺瘤
可能；缺乏中 央瘢痕 ➢ 分析：强化明 显（190HU）， 无包膜，供血 动脉和引流静 脉） ➢ MRI必要 ➢ 结果：FNH
肝脏少见富血供良性肿瘤及肿瘤样病 变的诊断和鉴别诊断
Zzzzzd
肝脏少见富血供占位病变诊断思路
1. 多血供？富/乏血供？--动脉期净强化CT值超过肝 实质，即可认为富血供
① 富血供： ✓ HCC: 肝癌：富血供多，快进快出; 可快进慢出或
乏血供 ✓ FNH+腺瘤: 多为快进但不出 ✓ 血管瘤、AML、少数转移瘤
③ 不典型HCA：肿瘤无基因突变或炎细胞浸润 ④ 异型细胞型： β - 连环蛋白突变型， ( beta-
➢ 脂肪组织：AML、脂肪瘤、畸胎瘤 ✓ 脂肪组织的CT值 - 40— -120HU ✓ 脂肪变性的CT值 - 30— -25HU 技术：同反相位和化学位移成像
3. 是否有中央瘢痕
有中央瘢痕：
① FNH：但50%无瘢痕 ✓ 纤维板层HCC：T2WI低信号；瘢痕较大；延迟强化出现
肝脏富血供肿瘤的影像诊断
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV
①肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项检查中有一项显 示上述肝癌典型特征，即可诊断HCC； ②肝脏占位直径为1-2cm，需CT和MRI两项检查均显示
上述肝癌典型特征，可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μ g/L持续1个月或≥200μ g/L持续
男，46岁, 高热3天，伴尿频、尿痛，伴高血压、糖尿病史
IN-PHASE
OUT-PHASE
T2WI
T2WI-SPIR
DWI
普美显三期增强
延迟40min
FLC AFP 141IU/ml
女性，37岁, 乙肝病史，右腰部涨疼1个月
T2WI
DWI
IN-PHASE
OUT-PHASE
平扫及普美显三期增强
男，46岁，查体发现肝脏占位性病变，乙肝肝硬化
2017.04.18 IN/OUT PHASE
普美显平扫及三期增强
普美显平扫及三期增强
普美显延迟20min 50min
高分化肝细胞癌
普美显三期增强及延迟30min
女性，56岁，查体发现肝占位1年
Dixon
高分化肝细胞癌
普美显三期增强及延迟20min
FLC AFP 23978IU/ml
延迟30-45min肝细胞期
FLC
A 15-year-old female. Heterogeneous hypervascularity during the arterial phase (a) and a central scar with calcifications. FLC remains heterogeneous on the portal venous phase, with attenuation similar to liver parenchyma (b). In the chest, mediastinal and lung metastases are evident (c). (d–f) Axial MR demonstrate a right hepatic FLC with heterogeneous signal predominantly similar to liver parenchyma on T1uences. The central scar is heterogeneously hypointense on T1 and T2 weighted 10 images, with lack of enhancement on contrast-enhanced images (f).
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Mn-DPDP
Mn-DPDP
Gd-BOPTA：双功能造影剂 显示血供=Gd-DTPA 肝细胞特异期=Mn-DPDP
延迟 60分
RESOVIST
before
after
腺
瘤
少见的良性肿瘤 起源于肝细胞 有完整的包膜 和服避孕药有关
CT表现
动脉期强化，均匀或不均匀
门脉期为等高密度或略低密度
延迟期为略低密度或等密度
各期可显示包膜
出血、囊变多见
MR表现
T1WI：低信号或略高信号
含有脂肪或伴有出血为高信号
坏死和钙化为低信号
包膜显示
T2WI：为略高或等信号，出血后呈低信号
所有序列上和正常肝实质信号一致
动态增强
动脉期：强化多不均匀
肝脏富血供良性占位 的诊断与鉴别诊断
复旦大学附属中山医院 放射科 上海市影像医学研究所 严福华
局灶性结节增生（FNH) 腺瘤 血管平滑肌脂肪瘤（AML) 血管瘤 鉴别要点
局灶性结节增生（FNH）
肝组织异常增生，肝小叶的排列紊乱
含肝细胞、枯佛氏细胞、胆管、血管
中心瘢痕
CT表现
MR表现
SE序列
T1WI：低信号，边界清楚 T2WI：高信号，“亮灯征”（？） 出血或血栓－高信号 纤维疤痕－低信号
囊变－信号比瘤体更高
增强表现：同CT
未显示中心瘢痕：16-40% 假包膜样强化： 病灶生长缓慢 中心瘢痕无强化：胶原性的，缺乏血管
MR表现
Mattison的标准： T1WI、T2WI肿瘤呈等信号 除中心疤痕外，肿瘤信号均匀 中心疤痕在T2WI上为高信号
符合率〈50%
MR表现和场强强度、序列和扫描参数有关系
门脉期：等信号或略高信号 延迟期：等信号或略低信号 MR特异性对比剂
Mn-DPDP
血管平滑肌脂肪瘤
厚壁血管、平滑肌细胞和成熟的脂肪细胞 组成，各种成分比例各不相同 好发于肝右叶，单发 女性多见 一般无包膜
CT表现
脂肪密度
强化特征
动脉期：实质部分不均匀强化
显示病灶中心血管影
不典型表现
Mortelé 报道：
年龄：80%-95%的FNH发生于30-40岁的妇女 儿童期（0-16岁）仅占肝脏肿瘤的2% 肿瘤大小：85%的FNH直径<5 cm ，12%在5-10 cm 之间，而3%的FNH病灶的直径>10 cm
病灶多发：
病灶内出血、坏死和脂肪堆积：极为少见
不典型表现
增强表现：同CT
MR显示脂肪成分和血管比CT敏感
严福华。肝脏血管平滑肌脂肪瘤的CT及MR征象分析。中华放射学 杂志,2001,35:821-824
平扫 SET1WI
平扫 SET2WI
平扫 SET2WI
Mn SE T1W
Gd 动脉期
Mn
Gd 门脉期
Mn SPGR T1W
Gd 门脉期
RESOVIST
平扫：低密度或等密度，瘢痕区呈更低密度
增强： 动脉期： *显著强化
除瘢痕以外强化均匀一致
瘢痕区早期无强化或轻度强化
显示血管（瘢痕内或周边）
显示病灶的范围和边界
门脉期：表现多样－－－高、等或略低密度
边界不清
瘢痕区延迟强化
严福华。肝脏局灶性结节增生（FNH）：螺旋CT多期扫描中 的表现。临床放射学杂志，1999；18：468
Yan Fuhua. Role and pitfalls of hepatic helical multi-phase CT scanning in differential diagnosis of SHHE and SHCC 。World Journal of Gastroenterology, 1998; 4: 343-347
门脉期：延迟强化，边界不清
Yan Fuhua.Hepatic Angiomyolipoma: Variable appearances on Two-phase contrast Scanning of Spiral CT。EJR, 2002, 41: 12-18
MRI表现
SE序列：
T1WI－－低、高或混杂信号 T2WI－－不同程度的高信号 脂肪（T1WI、T2WI高信号，抑脂后信号下降） 血管（流空信号，高信号）
血管瘤CT表现
典型表现 早期边缘强化，逐渐向中心扩展 早期中心强化，逐渐向周围扩展 延迟期基本充填，中心低密度无充填 充填时间不少于3分钟
不典型表现
早期均匀强化，但持续时间长
早期无强化，晚期周边强化，5-10’充填
▲早期均匀强化，门脉期和延迟期为等密度 ▲病灶始终无强化（纤维性血管瘤）