肝脏的双重血供
门静脉高压症教案
1、门体分流术
非选择性门体分流术
选择性门体分流术
2、门体断流术
食道下端或胃底横断术
食道下端胃底切除术
贲门周围血管离断术
小 结
1、门静脉的解剖生理。
2、门静脉高压症的病因病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。
3、食管胃底曲张静脉破裂出血的处理原则，手术指征的确立。
4、分流或断流手术的选用。
1、建立有效的静脉通道，扩充血容量。
2、药物止血：垂体后叶素、生长抑素。
3、内镜治疗：经内镜硬化剂治疗、经内镜食管曲张静脉套扎术。
4、三腔管压迫止血，操作方法和注意事项。
5、经颈静脉肝内门体分流术，其运用指征和并发症。
手术治疗，急症手术治疗的指征
1、既往有大出血病史，或经治疗短时控制后反复出血者。
2、经内科48小时治疗，出血不止或短时控制后再出血者。
门静脉高压症的分型
肝前型
肝型
肝后型
门静脉高压症形成后发生的病理变化
脾肿大
交通支扩张
腹水
门静脉高压症的临床表现
脾肿大、脾功能亢进、呕血、黑便、腹水等，以及上消化道大出血。
相关辅助检查：血常规、肝功能及B超。
门静脉高压症的诊断
病史、临床表现及实验室检查、影像学检查等。
Child肝功能分级及其意义
食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗
2、熟悉门静脉高压症的病因、病理、临床表现和治疗原则。
3、了解门体断流术、门体分流术及经颈内静脉肝内门体静脉分流术的概况和选用。了解肝移植治疗门静脉高压症的手术指征。
教学重点及难点：
门静脉的解剖生理、门静脉高压症的病因病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和各种治疗
肝脏血管的解剖位置
一 ４４ ．
入 肝
２．肝 动脉 ：３０％ 起 源 可 变异 ，多起 源 于腹 腔 动 脉 ，偶 见 起 源 胃左 动 脉 和 肠 系膜 上 动 脉 ，或 起 源 于 ２ 条动 脉 并存 ，分 为 胃左 、脾 动脉 和 肝 总 动脉— — 肝 总 动 脉 分 为肝 固有 动 脉 （分 为肝 左 、 右 动脉 ） 和 胃十 二指肠动脉 ，属 于营养血 管 （供血 ２５％ ～３０％ ，供 氧 ４０％ ～６０％ ）：富含 氧 气和 营养物质 的动脉 血一
ｅｃｔａｌ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ ａｎｄ ｅｘｔｒａ．ｈｅｐａｔｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅ．
ｖｉｅｗ ａｎｄ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎａｌ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］． ＨＰＢ（Ｏｘｆｏｒｄ） ２０１６，１８（３）：２０９－２２０．
收 稿 日期 ：２０１８－０２．２７
· 信 息 窗 ·
肝 脏 血 管 的解 剖 位 置
董金玲 （首都 医科 大学附属北京佑安 医院 肝病 重症 医学科 ，北京 １０００６９）
肝脏 为双 重 血供 ，血 管走行 分 ２个 系统 ： １．ＧＬｉＳＳＯＮ 系统 ：肝 内胆 管 ，肝 门静 脉 ，肝 固有 动脉 ２．肝静 脉 系统 ：肝 右静 脉 ，肝 中静脉 ，肝 左 静脉 。 肝 脏 的 双 重 血 供 ： １．门静 脉 ：主要 由肠 系膜上静 脉 与脾 静脉 在 胰 头和 胰 体 交界 处 的后 方 汇 合 而成 ，属 于机 能血 管 （供 血 ７０％－７５％）提供 营养：收集消化道 的静脉血 （进食 的营养物质、酒精 、药物 、细茵、毒 素等 ）——
肝脏血液循环途径
肝脏的血液循环令狐采学肝脏的血液循环十分丰富，它是由门静脉和肝动脉双重供血：流入肝脏的血液1／4来自肝动脉，它主要供给肝脏所需的氧气，另外3／4来自门静脉(由胃、肠、脾、胰等脏器静脉汇集而成)，它把来自消化道的各种营养和有害物质输入肝脏，经肝脏加工处理后，进入全身循环。
门静脉反复分支，发出很多的微静脉，伸入肝小叶，血流汇入肝窦；肝动脉分支形成小叶间动脉，其血液也注入肝窦，所以，肝窦是由门静脉和肝动脉血汇合而成的。
肝窦毛细血管壁不完整，内皮细胞之间有较大间隙，故通透性较大，血浆中大分子物质如蛋白质等均可通过，这对肝细胞功能的发挥十分有利。
肝窦起自肝小叶的周边部，有门静脉和肝动脉的末梢分支流注其中，汇集到肝小叶的中心，返入中央静脉，最后汇合成肝静脉。
肝静脉为肝血流出口，肝血出肝后注入下腔静脉。
胆囊与胆汁人们常说肝胆相照,产不是仅指人与人之间的关系,这种说法主要还是来自肝与胆在人体中不可以分隔的关系,猪虽然只是一种低级动物,但肝胆之间的这种紧密关系是不可改变的.有些人有一种错觉，认为胆汁是由胆囊制造的，其实不然。
胆囊不过是储存胆汁的“仓库”，“制造商”是肝脏。
胆管系统是肝脏向十二指肠排泄胆汁及其他代谢产物的特殊管道结构系统，分为肝内胆管系统和肝外胆管系统两部分。
肝内胆管系统是起源于肝细胞的毛细胆管、至肝门出肝的左右肝胆管之间的胆管系统，由毛细胆管、细胆管、小叶间胆管和左右肝胆管组成。
肝外胆管是指左右肝胆管开口以下的肝外部分的胆管，包括肝总管、胆囊管、胆总管。
胆汁就是从毛细胆管、细胆管、小叶间胆管流向左右肝胆管，然后流入肝总管、胆总管，再排到十二指肠。
所以，正常情况下，粪便是黄色的。
肝脏发炎时，破坏了肝小叶正常结构，新生的肝细胞排列不整齐，阻塞小胆管，使胆红素不能通过正常渠道运行，而大量反流入血。
血液中增高的胆红素把眼巩膜和全身皮肤染成黄色，尿色深如浓茶，医学上称为“黄疸”。
胆囊位于肝脏下缘的胆囊隐窝内，呈梨形，可分为前端钝圆的胆囊底、中间的胆囊体和后端狭细的胆囊颈，胆囊颈以直角转向下延续为胆囊管。
肝脏灌注成像的原理与临床应用
脏灌注成像的原理与临床应用传统的CT和MR属于形态学研究的范畴，在临床上已经得到了广泛的应用。
但随着医学的进步和检查手段的提高，单纯形态学的信息已不能满足诊疗的需求，因此功能成像成为关注的热点。
在功能成像中，以研究组织器官血流动力学为目的的灌注成像是一枝绚丽的奇葩。
组织器官的生理性和病理性改变都与其血流变化密切相关，对血流变化进行研究有可能反映组织器官的病理过程。
目前可用于研究血流动力学的手段包括SPECT、PET、Doppler、Xe-CT、CT灌注成像、MR灌注成像。
SPECT、PET主要采用放射性示踪剂原理进行研究，其时间和空间分辨率较低；Doppler只能研究大的血管内的血流状态，对小血管及微循环无能为力；Xe-CT需要附加设备，操作复杂，增加病人的反应。
因此，这些均限制了上述检查手段的临床应用。
在这里，我只想结合我们的初步研究成果谈一谈肝脏CT灌注成像的原理与临床应用。
一. 灌注成像的概念与历史微循环的血流动力学状态称为灌注，反映灌注状态的成像称为灌注成像。
肝脏灌注是指肝动脉和门静脉经肝窦将其内的氧气和其它物质输送给肝组织并加以利用或转化的过程，一般将之等同于微循环血流过程。
最早研究灌注采用的是核医学的方法,由Peters于1987年提出。
他认为静脉团注示踪剂后，示踪剂自左心室射出，随血流到达所观察组织，其浓度不断升高，最终到达峰值。
在此过程中，器官血流量（OBF）与心输出量（CO）的关系可以用公式表示为：OBF/ CO=δk/δa×A/D×α，其中δk为器官时间—放射性曲线的最大斜率；δa为供血动脉时间—放射性曲线的峰值；A为时间—放射性曲线下的面积；D为注射的示踪剂量；α为cts/s与伯克勒尔射线的校正系数。
由于心输出量CO=D/A，所以代入上述公式即得OBF=δk/δa×α。
因此，根据器官和供血动脉的时间—放射性曲线就可以求出器官的血流量。
正是受到核医学研究灌注的启发，Miles于1991年率先尝试运用动态CT研究组织器官的灌注，并相继获得了脾、肾、肝等器官的灌注参数。
肝门阻断备物及注意事项
阻断带
肝门（易军常用）
控
制管（李涛常用）
使用时先用直角钳带黄丝 带穿过需阻断的静脉，然 后把丝带套进橡胶管内， 阻断时收紧黄丝带即可 （同体外）
严格控制阻断时间（半小时以内），巡回 护士及时提醒医生。
谢谢
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肝门阻断备物及注意事项
肝脏是人体最大的实质性器官，因其独特 的门静脉 肝动脉双重血供，血运及其丰富。 每分钟大约有1000ml血液通过。肝切除手 术难度大，术中和术后都会发生不同程度 的出血，出血量与术后并发症的发生率和 病死率呈正相关。因此控制和减少肝切除 术的术中出血尤其重要。
何为肝门阻断？
阻断时间
肝门阻断时间不可过长，一般不可超过30 分钟。每五分钟报告一次。如需间歇性阻 断，两次阻断时间间隔应大于五分钟
注意事项
根据阻断的静脉选取合适的阻断带，如腔 静脉较粗，宜选择较粗的阻断带。门静脉 较细，选择较细的。
肝门阻断时，因下腔静脉回流受阻，可短 时间造成血容量锐减。造成血压下降，故 阻断时器械护士应保持高度注意力，高效 率配合。应密切关注血压，随时做好加压 给血给药准备。
肝脏外科手术中的止血方法.
电凝止血的优点是操作简便省时，但电凝的 高温可达100 ℃以上，对周围组织也带来一 定损伤，所以使用时务必注意。同时单级电 凝有接地电极板置于患者体表，若安放不妥， 可以致皮肤灼伤。
多功能手术解剖器（PMOD）
PMOD是将高频电刀、吸引器和推剥器相 结合的多功能解剖器。用其推剥头刮扒组 织，刮碎并吸除组织碎屑，将器官内的管 道结构清楚地解剖出来，遇有出血可随时 电凝止血，术野清晰，使手术能快速进行。
手术方式
最早的全肝血流阻断方法由Heaney于1966年提出，当时的 做法是:顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上 下腔静脉来控制出入肝脏的血流。 目前临床上较常使用的是一种经过改进的全肝血流阻断法， 即肝血流隔离（hepatic vascular exclusion，HVE）。国内 黄洁夫等提出一种改进的肝脏原位低温灌注无血切肝术，其 冷灌注仅在健侧半肝的门静脉进行，简化了低温灌注方法。 HVE阻断次序为肝蒂-肝下下腔静脉-肝上下腔静脉，开放时 顺序相反。阻断后可引起肺动脉压下降25%，心脏指数下降 40%，收缩压增加80%，需注意的是阻断下腔静脉时应先结 扎右肾上腺静脉，否则断肝时可能会有来自该血管的出血。
3. Sakamoto等报道1例49岁男性患者切除18个平滑肌肉瘤转移 性肝脏肿瘤，采用间歇性Pringel手法，总的阻断时间达到 322 min，术后患者血清总胆红素水平在正常水平，没有 任何并发症等。 4. Elias等观察到的112例肝癌肝切除术患者中，有20例累积阻 断时间超过90 min（平均109 min），而每次持续阻断不 超过20 min，其中2例为中肝叶切除（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的 复杂手术，有2例的阻断时间超过140 min。20例肝切患者 术后30天内无死亡例数，手术后的肝功能改变亦未见显著 差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可用于肝实质不正常 （常常是曾经肝动脉栓塞化疗后）中肝切除有广泛的肝断 面者，以减少手术中失血量。
肝脏循环的名词解释
肝脏循环的名词解释肝脏循环，也称为门静脉循环，是人体循环系统中重要的一部分。
它指的是血液从肠道通过门静脉进入肝脏，经过肝脏代谢、吸收和排泄后，再通过肝静脉返回体循环。
肝脏是人体最大的内脏器官之一，位于腹腔的右上方。
它承担着多种重要的生理功能，包括代谢、解毒、合成蛋白质和胆汁、储存和释放营养物质等。
肝脏循环是保证这些功能正常运作的关键部分。
肝脏循环始于肠道向肝脏供血的门静脉。
门静脉是一条直径较大的血管，它收集来自肠道、脾脏和胃的富含营养物质的血液，将其输送至肝脏。
与其他组织器官不同，肝脏的血液供应除了通过肝动脉外，主要还依赖门静脉提供的血液。
当营养物质经过胃和小肠消化吸收后，它们通过门静脉进入肝脏。
在肝脏中，这些物质会经过一系列的代谢和转化过程，同时抑制或排泄一些有害物质。
肝脏的细胞——肝细胞，是肝脏中最主要的细胞类型，它们通过各种酶系统将营养物质分解、转化成能量或在需要时进行储存。
同时，肝细胞也会对一些有害物质进行解毒处理，以保护身体免受损害。
肝脏循环的另一个重要任务是合成和储存蛋白质、胆汁以及其他重要的营养物质。
肝脏中的肝细胞能够合成大量的胶原蛋白、血浆蛋白和其他重要的蛋白质。
它们还能产生胆汁，胆汁的主要成分之一是胆固醇，它有助于消化和吸收脂肪。
此外，肝脏还能储存一些营养物质，例如维生素A、维生素D、维生素B12和铁等。
这些储存功能使得肝脏能够向身体提供一种稳定的营养来源。
经过肝脏的代谢、合成和储存后，血液将通过肝静脉回到体循环。
肝静脉是肝脏中将处理完毕的血液回输到心脏的血管。
这些血液中几乎没有残留的营养物质或代谢产物，进一步证明了肝脏在新陈代谢过程中的重要作用。
总结起来，肝脏循环扮演着人体代谢系统中的重要角色。
它通过门静脉将含有营养物质的血液输送到肝脏，经过代谢、合成和储存等一系列生理功能，最后将处理完毕的血液通过肝静脉返回体循环。
这一循环过程保证了身体能够充分利用、储存和排泄来自食物的营养物质，并确保身体免受有害物质的侵害。
肝脏的双重血液供应
肝脏的双重血液供应肝脏有双重血液供应，这是与腹腔内其他器官不同的。
肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。
肝脏血液供应非常丰富,肝脏的血容量相当于人体总量的14%。
成人肝每分钟血流量有1500-2000ml。
肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。
入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血管供应。
出肝血管是肝静脉系。
肝动脉是肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将直接来自心脏的动脉血输入肝脏，主要供给氧气。
门静脉是肝的功能血管；肝血供的3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”。
肝血管受交感神经支配以调节血量。
门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成。
门静脉还与腔静脉间存在侧枝吻合，正常情况下，这些吻合枝是不开放的。
由于上述血管间的联系，当肝脏某些病理因素（如肝硬化）导致门静脉循环障碍时，血流受阻，可引起脾脏淤血肿大。
当侧枝循环开放，如致食管静脉淤血曲张，甚至破裂出血；如通过直肠静脉丛形成门静脉和下腔静脉吻合，可致此处静脉丛破裂导致便血；如通过脐周静脉丛形成门静脉和上、下腔静脉吻合，门静脉高压时，可出现脐周静脉怒张。
肝动脉是肝脏的营养血管，内含丰富的氧和营养物质，供给肝脏的物质代谢，其血流量约占肝全部血流量的20% ～30%，压力较门静脉高30～40倍。
门静脉是肝的机能血管，其血量占肝血供的70%～80%，压力较低，其血液富含来自消化道及胰腺的营养物质，当流经窦状隙时，即被肝细胞吸收，再经肝细胞加工，一部分排入血液供机体利用，其余暂时贮存在肝细胞内，以备需要时利用。
横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。
门静脉和肝动脉这两条血管均被包绕在结缔组织鞘内，经肝门(或称第一肝门)进入肝脏，以后就像树枝分叉样分布于腺泡内。
由肝腺泡边缘肝小静脉(即中央静脉)汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉，称第二肝门。
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肝脏的双重血供
肝脏有双重血液供应，这是与腹腔内其他器官不同的。
肝动脉是肝脏的营养血管，内含丰
富的氧和营养物质，供给肝脏的物质代谢，其血流量约占肝全部血流量的20%〜30%，压力较
门静脉高30〜40倍。
门静脉是肝的机能血管，其血量占肝血供的70%〜80%，压力较低，其
血液富含来自消化道及胰腺的营养物质，当流经窦状隙时，即被肝细胞吸收，再经肝细胞加工，一部分排入血液供机体利用，其余暂时贮存在肝细胞内，以备需要时利用。
这两条血管均被包绕在结缔组织鞘内，经肝门（或称第一肝门）进入肝脏，以后就像树枝分叉样分布于腺泡内。
由肝腺泡边缘肝小静脉（即中央静脉）汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉，称第二肝门。
肝的后面肝短静脉有至少3〜4条，多至7〜8条小静脉注入下腔静脉，称
第三肝门。