循证医学复习资料..

循证医学(evidence based medicine)指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。

PICO模式在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。

P指特定的患病的人群 (population/participants); I指干预 (intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施 (comparator/control); O为结局 (outcome)。

每个临床问题均应由PICO四部分构成。

1. 证据系统即计算机决策支持系统（Computerized decision support system, CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。

2、Cochrane临床对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL)是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、会议论文集、MEDLINE和EMBASE 及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。

1.原始研究证据是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。

常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。

2.二次研究证据是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。

它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。

常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。

3.内部真实性是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。

能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。

4.外部真实性是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，能够推广应用到研究对象以外人群的研究结果，称之为具有外部真实性。

5.同行评审是指有同行评审的杂志上发表的文章均经过了严格的评审过程，尽可能筛除有严重缺陷的文章，提高了发表文章的质量。

一般来说，同行评审人员都不是编辑部成员，常常为某一领域和研究方法学上的专家。

同行评审的目的是为了筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。

1.P值是在由检验假设所规定的总体中作随机抽样获得等于及大于（或等于及小于）现有统计量的概率。

它是以统计量的抽样分布为理论依据，根据统计量与自由度的大小来确定的。

通过与检验水准α比较，可做出组间总体参数是否有差异的结论。

2.可信区间（confidence interval，CI）是按一定的概率（1-a）去估计总体参数所在的范围。

可信区间包括准确度和精度两种属性。

可信区间具有统计推断的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多的信息。

既可以用来判断参数差别有无统计学意义，同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。

但可信区间不能提供确切概率。

3.分类变量资料所谓分类变量（categorical variable），就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种属性分为2类或者多个类别。

4.数值变量资料所谓数值变量（numerical variable）就是临床研究中能被准确测量的各种指标，所测得数值是可以“度、量、衡”的，因此又称之为计量资料或连续性变量资料。

1. 系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，Meta-analysis），得出可靠的综合结论。

2．敏感性分析（sensitivity analysis）指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。

3．同质性检验（homogeneity test）指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。

如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。

确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度，如果可信区间差异太大、重叠程度小，则表示可能存在统计学异质性。

另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验显示P≤0.1，则表示有统计学异质性。

4. Meta-分析是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。

广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。

狭义上，Meta-分析则专指系统评价的定量分析。

1.循证医学实践的个体化原则临床循证医学实践是要应用证据来诊治自己的病人，这就要针对病人的个性特点，有的放矢，方可达到循证医学临床实践的目的，是执行理论联系实际的根本原则。

1.临床决策分析临床决策分析（clinical decision analysis, CDA）是采用定量分析的方法在充分评价不同方案的风险和利益之后，选取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大效益的一种思维方式，包括诊断决策、治疗(康复) 决策等。

2.标准博弈法（Standard Gamble）是测量效用值的经典方法, 已广泛用于不同领域的决策分析。

它基于效用理论的基本原理,即面对疾病被调查者有两种选择,一种是选择治疗,但治疗的结局有两种可能性:或是病人完全康复,再健康生存t 年(概率为p) ,或是当即死亡(概率为1 - p) ; 另一种选择是某种慢性疾病状态i ,生存x 年(x < t)后死亡。

通过对比提问法，来确定p 值。

3.时间权衡法（Time Trade-off)是直接对两种不同的状态作等量估计，让病人在“好的健康状态但活的时间短些”与“目前的疾病状态但活的时间长些”间作出选择，它的要点在于患者愿意出让多少时间的寿命以换取更好的健康状态。

1.病因模型病因也是一种因果关系。

用简洁的概念关系来表达病因因果关系的模型为病因模型。

对病因因果关系的不同理解或侧重，则有不同的病因模型。

2.流行病学三角（epidemiology triangle）该三角模型认为疾病的发生要有病因（病原体）、机体（或宿主）及环境三个要素。

疾病是否发生取决于这三要素协同作用的结果。

三者之间保持平衡状态，疾病就不会发生；如三者中的一个要素发生变化，失去平衡，则疾病就会发生。

3.轮状模型又称车轮模型（wheel model）此模型强调病因来自于宿主及环境两方面。

宿主处于环境包围之中，类似轮状。

环境包括生物的、理化的和社会的环境，宿主是遗传作用的内核。

各部分的大小是有伸缩性的，以不同种疾病而异。

若环境因素作用大，则外环可变大些。

若是遗传病，则表示遗传作用的核要变大些，环境“环”相应地缩小些。

4.病因网模型（web of causation）将多种病因按时间顺序连接起来，形成一个病因链；多个病因链交错连接起来形成网状，因此称病因网模型。

该模型可以提供完整的病因因果关系路径。

该模型的有点是表达具体、清晰、系统，能很好地阐述复杂的病因因果关系。

5.因果效应的强度（strength of association）即病因/危险因素致病因果效应的大小，常用一些量化指标反映其强度。

无论随机对照试验、队列研究或回顾性的病例对照研究，反映RCT及队列研究之因果效应的系相应对照各组的发病率及相对危险度（RR）、绝1.金标准（gold standard）：临床上对疾病诊断的依据是目前国际或国内公认的诊断标准，这个标准就称为金标准。

2.组合性诊断标准（constructing diagnostic criteria）：列出若干项体征和若干项检测试验，并且规定患者必须具有几项体征和几项试验阳性结果，才能够做出诊断。

例如风湿病、系统性红斑狼疮的诊断均是如此。

3.敏感度(sensitivity, SEN)：在金标准确定为"有病"的病例中，用诊断性试验检查为阳性病例（a）所占的比例。

4.特异度(specificity, SPE)：在金标准确定为"无病"的病例中，诊断性试验检查为阴性病例（d）所占的比。

5.准确度(accuracy, ACC)：真阳性和真阴性病例的总和，在全部被检病例数中所占的比例。

6.阳性预测值(positive predictive value, +PV)：诊断性试验检测为阳性的病例中，真阳性所占的比例。

7.诊断比值比（diagnostic odd ratio，DOR）：即四格表中a、b、c、d交叉乘积的比值，该指标较准确度更为可靠。

8.阳性似然比(positive likelihood ratio, + LR)：真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。

表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。

＋LR = SEN÷(1－SPE)9.ROC曲线(receiver operator characteristic curve)：又称受试者工作特征曲线，常用于正常值临界点的选择。

制图时以敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1－特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，将各点联成曲线，即可绘成ROC曲线。

1. 隐匿性随机分配（concealed randomization）指研究人员在采用随机化方法对研究对象进行分组的时候，对随机化方案的保密过程。

2. 单病例随机对照试验（an individual randomized trial, n-of-1 trail）指对单个患者进行随机对照试验，多用于有多种药物治疗患者时，从中筛选出有确切疗效的药物。

3. 意向性治疗分析（intention to treat analysis）即按最初随机分配入组的全部病例，无论其是否接受或未接受确切的治疗药物，都纳入进行最后分析。