十八项核心制度分项解读样本

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医院十八项核心制度样本（2篇）

医院十八项核心制度样本十八项核心制度(1)首诊医师负责制度。

(2)三级医师查房制度。

(3)疑难病例讨论制度。

(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。

(6)手术分级分类管理制度。

(7)术前讨论制度。

(8)死亡病例讨论制度。

(9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。

(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。

(18)信息安全管理制度。

首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应____相关科室会诊或报告医院主管部门____会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有____相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为____决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。

危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定(1)每周查房____次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

(2)解决疑难病例，____新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度(2018版)十八项医疗核心制度(2018版)一、总则旨在明确医疗机构在医疗服务过程中应当遵守的核心制度，确保医疗质量和安全，保障患者权益，提高医疗服务水平。

二、医疗机构安全制度1. 医疗机构应建立健全医疗安全管理制度，包括事故报告制度、风险评估制度等。

三、医疗质量与效果评价制度1. 医疗机构应建立医疗质量与效果评价制度，确保医疗质量的监控与提升。

四、医疗服务流程规范制度1. 医院内部各个环节的医疗服务流程应按规定进行，确保医疗服务的连贯性和规范性。

五、医疗文书管理制度1. 医疗机构应建立医疗文书管理制度，确保医疗记录的真实、完整和规范。

六、医疗事故报告与处理制度1. 医疗事故发生后，医疗机构应及时进行报告，并依法进行处理和赔偿。

七、患者信息保护制度1. 医疗机构应建立患者信息保护制度，保护患者个人信息的安全和隐私。

八、安全用药制度1. 医疗机构应建立安全用药制度，确保药物的合理使用和患者用药安全。

九、医疗设备管理制度1. 医疗机构应建立医疗设备管理制度，包括设备的采购、维修与保养等。

十、感染控制制度1. 医疗机构应建立感染控制制度，确保医疗环境和手术操作的无菌与安全。

十一、信息化建设制度1. 医疗机构应推进信息化建设，提高医疗服务的效率和质量。

十二、医学伦理与职业行为规范制度1. 医疗机构应建立医学伦理与职业行为规范制度，明确医务人员的职业操守和行为规范。

十三、医疗费用管理制度1. 医疗机构应建立医疗费用管理制度，合理控制医疗费用的发生和使用。

十四、医患沟通与知情同意制度1. 医疗机构应建立良好的医患沟通机制，确保患者对医疗服务的知情同意。

十五、药品管理制度1. 医疗机构应建立药品管理制度，确保药品的质量和合理使用。

十六、医疗纠纷处理制度1. 医疗机构应建立医疗纠纷处理制度，妥善处理医疗纠纷，保护医患双方权益。

十七、医疗队伍管理制度1. 医疗机构应建立医疗队伍管理制度，确保医务人员的专业素质和服务能力。

医院十八项核心制度 (1)

医院十八项核心制度 (1)一、医院管理制度1. 医院管理委员会制度医院管理委员会是医院的最高决策机构，由医院法定代表人担任主任，其他成员由医院主要负责人、各科室主任、职能部门负责人、工会主席等组成。

医院管理委员会负责制定和执行医院的发展规划、年度工作计划、重大项目和事项的决策、监督和评估等。

2. 医院内部控制制度医院内部控制制度是指医院为了实现目标，防范和降低风险，提高效率和效果，遵守法律法规和规章制度，建立的一套规范的组织结构、职责分工、流程设计、信息沟通、监督检查等措施。

医院内部控制制度包括五个方面：控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督与评价。

3. 医院财务管理制度医院财务管理制度是指医院为了保证财务活动的合法性、合理性、安全性和有效性，按照国家有关法律法规和规章制度，建立的一套涵盖财务预算、核算、报告、审计、监督等各个环节的规范和程序。

医院财务管理制度应遵循公开透明、权责一致、预算约束、成本核算、绩效评价等原则。

4. 医院人力资源管理制度医院人力资源管理制度是指医院为了充分发挥人力资源的作用，提高员工的素质和能力，激发员工的积极性和创造性，建立的一套涵盖人力资源规划、招聘与配置、培训与开发、考核与激励、调配与流动等各个环节的规范和程序。

医院人力资源管理制度应遵循公平公正、尊重人才、激励机制、绩效导向等原则。

5. 医院信息化管理制度二、医疗服务管理制度6. 医疗服务质量管理制度医疗服务质量管理制度是指医院为了保证提供符合国家标准和患者期望的医疗服务，不断改进医疗服务过程和结果，建立的一套涵盖医疗服务质量标准、监测与评价、持续改进、质量责任等各个环节的规范和程序。

医院医疗服务质量管理制度应遵循以患者为中心、以证据为基础、以过程为核心、以结果为导向等原则。

7. 医疗服务安全管理制度医疗服务安全管理制度是指医院为了预防和减少医疗服务过程中可能发生的不良事件和医疗纠纷，保障患者和员工的人身和财产安全，建立的一套涵盖医疗安全风险识别与评估、预防与控制措施、不良事件报告与分析、改进与整改等各个环节的规范和程序。

十八项医疗核心制度详解ppt课件

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2.三级医师查房制度
●科室大查房队列示意图
右侧
左侧
床头
主查者
汇报者
高级
患
中级
高级
者
初级
高级
床尾
护理人员
12
3.疑难病例讨论制度
要点
●讨论对象—
疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例
●主持人—
科主任或主任医师（副主任医师）
●参加人员—
有关人员
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3.疑难病例讨论制度
要点
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4.会诊制度
●院外外出会诊制度
①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。
③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
●要求— 时限：24小时内资质：主治医师以上人员
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4.会诊制度
●全院会诊制度
●会诊对象—病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫
生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
●申请人及申请程序—
科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期
●要求—
● 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。 ●主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加。 ●记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

十八项核心制度解读PPT课件

三级医师查房制度
主治医师查房
频次——1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。
参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容——
1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。
2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。 8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。
要求——
时限：24小时内资质：主治医师以上人员
会诊制度
4
会诊对象——
全院会诊制度
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者
申请人及申请程序——
科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。
要求——
准备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参加。
17、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）
18、交完班还得写病历（病历书写与管理制度）
19、看看病历是否保存了,洗手下班回家补觉！（信息安全管理制度）
• 通过以上故事的18+1个小细节，你是否记住了“18项医疗质量管理核心制度”？ • 核心制度的具体内容是什么呢？
1.首诊医师负责制度

十八项核心制度分项解读

分项解读●每个项目中，抓住关键词●核心制度贯穿于医疗活动的始终●是维持正常医疗活动的轴心●违反核心制度，按照《奖惩条例》处罚18项医疗核心规章制度一、首诊负责制度1、首诊医生和首诊科室上级医生2、三次未明确诊断3、首诊科室组织会诊疑难讨论4、未明确收治科室首诊医师负责到底写好病历，紧急处置后会诊5、确系他科疾病不得私自涂改科别不得让患者退号重新挂号二、三级查房制度1、科主任、（副）主任医师：每周至少查房1次主治医师：每3天至少查房1次住院医师：每天至少查房2次2、入院查房：住院医师2小时内，一级查房主治医师48小时内，二级查房主任医师1周内，三级查房3、危重患者：主任医师病危通知当天起连续3天查房4、手术患者：主治或以上医师术后3天每天查房5、出院、转院前患者：一般患者，二级查房危重、疑难患者，三级查房6、留观患者：住院医师半小时内，一级查房主治医师24小时内，二级查房主任医师急，重危病人即刻看三、会诊制度院内会诊由住院总及以上资质的医生担任，院外会诊由主治及以上医生担任。

院内病房普通会诊：住院医师填写会诊邀请单-----经专业组主治或以上医师审核----发出被邀医师在24小时内会诊。

院内病房急会诊：发会诊单同时电话联系，被邀医师3分钟内回电----确认后10分钟内赶到。

院内急诊会诊：1、会诊要求采用电话通知。

不需要重新挂号；2、一般病情的急诊患者----家属陪送相关诊室；无家属或行动不便的患者--由工勤人员护送到诊室紧急危重病人--会诊被邀医师应在10分钟内到达；3、急会诊应由总住院医师及以上人员担任。

干部保健病人会诊：一般会诊由副主任及以上医师担任，急会诊由当班最高年资医师担任。

院外会诊：请外院医生会诊和本院医生外出会诊，必须通过医务科或医院总值班进行联系。

四、疑难、危重病例讨论制度1、患者入院1周以上，经三级查房仍诊断不明或者疗效较差的病例为疑难病例；患者来院时或住院治疗期间病情严重，危及生命者为危重病例。

医疗十八项核心制度解读ppt

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或者相关包装等物品保留备查。 6、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内
及时送检。
查对制度
(二)发药查对制度
1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核:对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断的相符性; 剂量、用法；剂型与给药途径;是否有重复给药现象;量否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
应负责对病员继续进行处理。首诊医师下班前应与接诊医师做好床头交班。
聚焦点
诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任
何理由推诿或拒绝。
查对制度
临床查对制度输血查对制度医技检查查对制度
手术查对制度发药查对制度供应室查对制度
查对制度
(一)临床查对制度
1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。 2、执行医嘱时应进行“三查十对”: 三查是:摆药时查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查; 十对是:对床号、姓名、性别、年龄、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 3、给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药时要注意有无变质、瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。 4、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 5、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶
门诊病历格式
（一）门诊病历首页[门诊手册封面]格式

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分项解读
●每个项目中, 抓住关键词
●核心制度贯穿于医疗活动的始终
●是维持正常医疗活动的轴心
●违反核心制度, 按照《奖惩条例》处罚
18项医疗核心规章制度
首诊负责制度重危病人抢救制度
分级护理制度危急值报告制度
三级查房制度手术与有创操作分级管理制度查对制度手术安全核查制度
病历质量管理制度临床用血审核制度
术前讨论制度抗菌药物分级管理制度
疑难、危重病例讨论制度会诊制度
死亡病例讨论制度新技术、新项目准入制度
值班、交接班制度信息安全管理制度
一、首诊负责制度
1、首诊医生和首诊科室上级医生
2、三次未明确诊断
3、首诊科室组织会诊疑难讨论
4、未明确收治科室首诊医师负责到底
写好病历, 紧急处理后会诊
5、确系她科疾病不得私自涂改科别
不得让患者退号重新挂号
二、三级查房制度
1、科主任、 ( 副) 主任医师: 每周至少查房1次
主治医师: 每3天至少查房1次
住院医师: 每天至少查房2次
2、入院查房: 住院医师2小时内, 一级查房
主治医师48小时内, 二级查房
主任医师1周内, 三级查房
3、危重患者: 主任医师病危通知当天起连续3天查房
4、手术患者: 主治或以上医师术后3天每天查房
5、出院、转院前患者: 一般患者, 二级查房
危重、疑难患者, 三级查房
6、留观患者: 住院医师半小时内, 一级查房
主治医师24小时内, 二级查房
主任医师急, 重危病人即刻看
三、会诊制度
院内会诊由住院总及以上资质的医生担任, 院外会诊由主治及以上医生担任。

院内病房普通会诊: 住院医师填写会诊邀请单-----经专业组主治或以上医师审核----发出被邀医师在24小时内会诊。

院内病房急会诊: 发会诊单同时电话联系, 被邀医师3分钟内回电----确认后10分钟内赶到。

院内急诊会诊:
1、会诊要求采用电话通知。

不需要重新挂号;
2、一般病情的急诊患者----家属陪送相关诊室; 无家属或行动不便的患者--由工勤人员护送到诊室紧急危重病人--会诊被邀医师应在10分钟内到达;
3、急会诊应由总住院医师及以上人员担任。

干部保健病人会诊: 一般会诊由副主任及以上医师担任, 急会诊由当班最高年资医师担任。

院外会诊: 请外院医生会诊和本院医生外出会诊, 必须经过医务科或医院总值班进行联系。

四、疑难、危重病例讨论制度
1、患者入院1周以上, 经三级查房仍诊断不明或者疗效较差的病例为疑难病例; 患者来院时或住院治疗期间病情严重, 危及生命者为危重病例。

2、疑难病例应在入院两周内进行讨论, 危重病例应在告病危后三日内进行讨论。

3、疑难病例主任查房意见需包括”两点”: 即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断或治疗中的意义; 明确诊断或治疗的途径、措施和方法。

4、危重病例讨论:
要反映当前主要矛盾、解决主要矛盾的途径、措施、方法。

五、手术与有创操作分级管理制度
1、根据风险性和难易程度不同, 手术与有创操作由易到难分为一到四级, 细分为a/b两等;
2、《科室手术与有创操作分级表》至少每2年更新一次;
3、各科室按照设置各级医师权限, 并进行动态管理, 同时报医务科审核;
4、医务科和各临床科室根据手术并发症发生率、非计划再次手术率术后平均住院日、医疗纠纷发生率等不良事件, 定期进行院科二级考核和动态管理。

5、对违反本制度擅自超权限手术或连续发生与手术有关的医疗纠纷事故, 经学术委员会讨论可下调个人手术权限, 直至暂停手术权限。

不同职称手术分级授权表格
六、术前讨论制度
1、所有二级以上择期手术, 都要有术前讨论。

2、涉及她科情况可邀请相关科室医师参与讨论。

3、术前讨论记录在病史中, 写明参加人员的姓名、职称、讨论日期、讨论内容、讨论结果、主持人小结意见、记录者签名。

4、急诊手术由当班医师负责讨论决定, 紧急手术可简化术前讨论程序, 二级手术应由主治或以上医师确定手术方案, 三、四级手术由副主任或以上医师确定手术方案。

七、新技术、新项目准入制度
新技术、新项目分为3类
第一类: 安全性、有效性确切, 由我院审批后能够开展的技术; 第二类: 安全性、有效性确切, 由涉及一定伦理问题或风险较高, 必须报市医学会科技评估部批准后才能开展的技术项目;
第三类: 安全性、有效性不确切、风险高, 涉及重大伦理问题, 或需要使用稀缺资源, 必须报卫计委审批后才能开展的医疗技术项目。

申请人填写《新技术、
医务科组织专家进行论证第三类
院伦理委员会学术委员会论证同意
卫
计委
第一类报分管院长同意第二类
市医学会科技评估部
实行。