十八项核心制度流程图
18项医疗核心制度
18 项医疗核心制度(1)首诊医师负责制度(2)三级医师查房制度(3)疑难病例讨论制度(4)会诊制度(5)急危重患者抢救制度(6)手术分级分类治理制度(7)术前讨论制度(8)死亡病例讨论制度(9)查对制度(10)病历书写与治理制度(11)值班与交接班制度(12)分级护理制度(13)新技术和新项目准入制度(14)危险值报告制度(15)抗菌药物分级治理制度(16)手术安全核查制度(17)临床用血审核制度(18)信息安全治理制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询咨询病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
5、首诊医师在处理患者，专门是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分预备，以提升查房质量。
1、三级医师查房规定（1）每周查房1-2 次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。
十八项核心制度03会诊制度附流程图2021版
会诊制度[附流程图]在医疗活动中，会诊是解决疑难病症诊断、治疗的一个重要手段，保障医疗安全的重要环节。
通过会诊能够集思广益，充分发挥技术民主，将较新的医疗诊疗技术应用于临床，及时对患者做出确切的诊断及制定有效的治疗方案，促进医疗质量的不断提高，提高医务人员的医疗技术水平。
会诊也是各科室之间或各医院之间协作的重要形式。
1.在患者诊疗过程中，以下情况应及时提出会诊，以保障医疗质量和医疗安全。
（1）住院患者住院时间超过7天，经科内三级医师查房后仍未能明确诊断或尚没有相对明确的提示诊断线索者。
（2）患者虽已确诊，但经治疗疗效不佳或在治疗上遇到困难者。
（3）患者住院期间出现其他专业的病情变化或伴发其他专业的疾病者。
（4）患者病情复杂，同时伴有多系统症状或多器官功能损害者。
（5）手术时出现需要其他专业的医师配合者。
（6）门诊或急诊就诊的患者因病情需要其他专业的医师协助诊疗者。
（7）患者或家属提出要求者。
（8）因其他特殊情况，患者所在科的科主任或医务科认为需会诊者。
2.各级医师应严格掌握各类会诊的指征，不应滥用会诊，以免影响其他正常的医疗工作。
会诊更不应流于形式。
3.会诊按照会诊的性质分为科间会诊、院内多学科会诊、院外会诊和外出会诊，各类会诊的组织必须严格按照相应的程序。
（1）科间会诊：是指邀请其他科室医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
①门诊会诊：由首诊医师提出，先写好门诊病历及初步诊断意见，然后直接在门诊病历上书写会诊申请，本科门诊主治以上医师审签，由患者持挂号单和门诊病历，直接前往被邀请科室会诊。
会诊医师将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名；属于被邀请科室疾病，由会诊医师处理，不属于被邀请科室患者可回转给邀请科室回再请其他有关科室会诊。
②急诊会诊：由首诊医师提出，在会诊申请单上注明“急”字，紧急情况下可电话邀请，被邀请人员应10分钟内到达申请科室进行会诊，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
十八项核心制度14危急值报告制度附流程图2021版
危急值报告制度[附流程图]1.危急值项目和范围各医技科室（检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等）应制定可能危及患者生命的危急值报告项目及范围，并定期调整。
确定危急值报告项目和范围时，应考虑不同专业科室对相关急危重症抢救的需求，须经临床评定认可，并在全院范围内公开。
2.危急值报告登记遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，减少信息传递环节，缩短信息传递时间，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
各检查、检验科室及临床科室均应建立《危急值报告登记本》，详细记录危急值处理过程和相关信息，包括不限于患者姓名、科室、住院号(或门诊号)、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等。
危急值采用电子报告方式时，须完整保留电子报告及接收确认记录，并规定“确认接收的时限”。
如临床实验室在规定时限内未收到“危急值接收确认信息”，须立即进行电话报告。
危急值电子报告“确认接受时限”应由临床组织评定，最长不宜超过30分钟。
3.外送的检验或检查项目危急值外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
4.“危急值”发现、确认、复检、报告（1）检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等工作人员应对检验检查结果进行认真核查，及时发现“危急值”。
（2）发现检验检查结果符合危急值报告范围时，检验检查人员应立即确认检查仪器、设备是否正常，检验检查过程是否符合操作规范，操作是否正确，质控是否在控；相关信息（包括患者姓名、科室、住院（门诊）号、诊断、标本、检测检查项目等）是否有误，仪器传输是否有误；检测的原始标本采集是否合格且储存条件、储存时间是否正确。
（3）在确认检验检查过程中各环节无异常，检测检查系统处于正常状态后，对检验标本若室内质控在控情况下，应对检验标本进行复检，必要时须重新采集标本。
(新)十八项核心制度ppt课件
• 一、首诊负责制度 • 二、三级查房制度 • 三、会诊制度 • 四、分级护理制度 • 五、值班和交接班制度 • 六、疑难病例讨论制度 • 七、急危重患者抢救制度 • 八、术前讨论制度 • 九、死亡病例讨论制度 • 十、查对制度 • 十一、手术安全核查制度 • 十二、手术分级管理制度 • 十三、新技术和新项目准入制度 • 十四、危急值报告制度 • 十五、病历管理制度 • 十六、抗菌药物分级管理制度 • 十七、临床用血审核制度 • 十八、信息安全管理制度等。
二、三级查房制度
三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能 体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重 患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行 必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊 疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效 果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述， 对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的 病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。
最新课件
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四、分级护理制度
（三）二级护理 1. 病情依据 （1） 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 （2） 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2. 护理要求 （1） 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、 呼吸、血压。 （2） 协助、督促、指导患者进行生活护理。
房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，
十八项核心制度10查对制度附流程图2021版
查对制度[附流程图]医务人员在医疗活动中，需通过严格执行查对制度，对患者的身份进行核实，保证所执行的诊疗活动准确无误。
门诊就诊和住院患者执行唯一标识依据（身份证号、医保卡号、新型农村合作医疗卡编号等）管理，以确认患者身份。
对昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法表明自己身份且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份并佩戴腕带，通过两种以上方式由双人进行查对确认。
医务人员每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
一、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5. 输血前在患者床旁由2名医护人员按照“三查八对”制度，准确核对受血者和血液信息。
医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。
二、手术室或介入导管室1.接患者时，要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位(左、右)标识等。
2.患者实施麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前，执行手术安全核查制度。
3.凡涉及体腔或深部组织的手术，器械护士与巡回护士要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4.手术取下的标本，应由手术医师与巡回护士核对后，填写病理单送检。
十八项医疗核心制度(2018版)
十八项医疗核心制度(2018版)十八项医疗核心制度(2018版)1. 门诊医疗制度1.1 门诊挂号规定1.2 门诊就诊流程1.3 门诊医保结算规定2. 住院医疗制度2.1 普通住院流程2.2 重症监护室(ICU)入住规定2.3 住院医保结算规定3. 药品管理制度3.1 药品采购规定3.2 药品出库及储存规定3.3 药品使用及处方规定4. 医疗设备管理制度4.1 医疗设备购置规定4.2 医疗设备使用及维护规定 4.3 医疗设备报废及更新规定5. 医疗质量管理制度5.1 医疗风险管理规定5.2 医疗事故报告与处理规定 5.3 医疗质量评估与监控规定6. 医患沟通制度6.1 医患沟通流程6.2 医患纠纷处理规定6.3 医患隐私保护规定7. 医学伦理与道德规范7.1 医疗行为规范7.2 患者知情同意规定7.3 医学研究伦理规定8. 护理质量管理制度8.1 护理岗位职责规定8.2 入院护理评估流程8.3 出院护理指导规定9. 医疗费用管理制度9.1 医疗费用收据规定9.2 报销费用明细规定9.3 医保外费用报销规定10. 医疗安全管理制度10.1 医疗安全教育规定10.2 医疗事故预防措施规定 10.3 医疗安全报告及处理规定11. 感染防控制度11.1 感染防控管理规定11.2 感染监测与报告规定11.3 感染防控培训规定12. 医学影像管理制度12.1 医学影像采集与存储规定 12.2 医学影像报告规范12.3 医学影像隐私保护规定13. 中医药服务管理制度13.1 中医诊疗规范13.2 中医药保健服务规定13.3 中医药文化传承规定14. 急诊医疗制度14.1 急诊流程与规范14.2 突发公共卫生事件应急措施规定 14.3 急诊医疗资源调配规定15. 互联网医疗服务管理制度15.1 互联网医疗服务资质管理规定 15.2 互联网医疗服务信息安全规定 15.3 互联网医疗服务争议处理规定16. 医疗信息化管理制度16.1 医疗信息系统规划与建设规范 16.2 医疗信息安全管理规定16.3 医疗信息共享与交换规定17. 学科带头人管理制度17.1 学科带头人评定与选拔规定17.2 学科带头人职责与义务规定17.3 学科带头人绩效考核规定18. 制度执行监督与评估18.1 制度执行考核规定18.2 制度执行监督与纠察规定 18.3 制度改进与优化规定附件：1. 门诊挂号流程图2. 住院流程图3. 药品管理流程图4. 医疗设备购置流程图5. 医疗质量评估指标表6. 医患沟通示范对话7. 护理质量评估指标表8. 医学影像管理流程图9. 中医药服务评估指标表10. 急诊医疗资源调配流程图11. 互联网医疗服务审批流程图12. 学科带头人考核评分表法律名词及注释：1. 门诊挂号规定：指医疗机构门诊部门对患者进行预约或现场挂号的具体规定。
十八项核心制度14危急值报告制度附流程图2021版
危急值报告制度[附流程图]1.危急值项目和范围各医技科室（检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等）应制定可能危及患者生命的危急值报告项目及范围，并定期调整。
确定危急值报告项目和范围时，应考虑不同专业科室对相关急危重症抢救的需求，须经临床评定认可，并在全院范围内公开。
2.危急值报告登记遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，减少信息传递环节，缩短信息传递时间，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
各检查、检验科室及临床科室均应建立《危急值报告登记本》，详细记录危急值处理过程和相关信息，包括不限于患者姓名、科室、住院号(或门诊号)、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等。
危急值采用电子报告方式时，须完整保留电子报告及接收确认记录，并规定“确认接收的时限”。
如临床实验室在规定时限内未收到“危急值接收确认信息”，须立即进行电话报告。
危急值电子报告“确认接受时限”应由临床组织评定，最长不宜超过30分钟。
3.外送的检验或检查项目危急值外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
4.“危急值”发现、确认、复检、报告（1）检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等工作人员应对检验检查结果进行认真核查，及时发现“危急值”。
（2）发现检验检查结果符合危急值报告范围时，检验检查人员应立即确认检查仪器、设备是否正常，检验检查过程是否符合操作规范，操作是否正确，质控是否在控；相关信息（包括患者姓名、科室、住院（门诊）号、诊断、标本、检测检查项目等）是否有误，仪器传输是否有误；检测的原始标本采集是否合格且储存条件、储存时间是否正确。
（3）在确认检验检查过程中各环节无异常，检测检查系统处于正常状态后，对检验标本若室内质控在控情况下，应对检验标本进行复检，必要时须重新采集标本。
十八项核心制度PPT课件
盈江县人民医院
杨卫华
2018年7月19日
十八项医疗核心制度
分级护理制度
病情依据： 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 3.各种严重外伤、大面积烧伤。
护理要求： 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3.根据医嘱，准确测量出入量。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、
十四、危急值报告制度
具体操作程序：
1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查 2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或 科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中 记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。 3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临 床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果 与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”， 并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录” 的原则。
一、首诊负责制度
首诊负责制度
首诊负责制度
二、三级医师查房制度
三级医师查房制度
三级医师查房制度
三级医师查房制度 1-2次/周
三级医师查房制度
3次/周
三级医师查房制度
2次/日